參考答案：竇房結(jié)至房室交界區(qū)內(nèi)游走節(jié)律點(diǎn)
圖1（點(diǎn)擊放大）
參考診斷：竇房結(jié)內(nèi)游走性心律。
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引自《黃宛臨床心電圖學(xué)第6版》
--- 竇房結(jié)游走心律 ---
張伊璧
內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院心電圖室
竇房結(jié)游走心律(SWP)是心電學(xué)上的特有診斷, 心電專業(yè)書刊中多在竇律不齊中討論[ 1～ 2] 。有關(guān) SWP 的專題報(bào)告不多, 診斷中可商榷之處頗多, 綜述如下。SWP 常見(jiàn)的為竇房結(jié)內(nèi) WP、竇房結(jié)-交接區(qū)WP 2 種, 對(duì)此重點(diǎn)討論。
1 定義
SWP是指竇房結(jié)或 和交接區(qū)自律性正?；蚧菊r(shí), 起搏點(diǎn)輪流發(fā)出激動(dòng)控制一系列的(3 次以上)心電活動(dòng)[ 3] 。指控制心臟活動(dòng)的起搏點(diǎn)位置,每搏有進(jìn)行性改變[ 4], 缺乏固定的起搏位置, 并在不同起搏點(diǎn)之間反復(fù)移位輪流發(fā)出激動(dòng)[ 5], SWP 的本質(zhì)是顯著竇律不齊的變異, 心率通常<100 次 min[ 6] 。
1.1 強(qiáng)調(diào)自律性正常和基本正常
這有別于心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩心律失常時(shí)出現(xiàn)的繼發(fā)性節(jié)律點(diǎn)轉(zhuǎn)移。不然, 不少心律失常都可以認(rèn)為是 WP 了。眾所周知, 心律失常時(shí)各起搏點(diǎn)之間互相影響、互為因果, 如早搏后長(zhǎng)代償間期會(huì)出現(xiàn)逸搏、逸搏后適時(shí)而至的室上激動(dòng)可出現(xiàn)奪獲……等等。初學(xué)者很容易認(rèn)為這也是 WP, 這是概念上未正確把握“ 自律性正?；蚧菊！?這一內(nèi)涵要件帶來(lái)的誤解。
1.2 SWP 中的竇房結(jié)內(nèi)游走是同類性WP, 竇房結(jié)-交接區(qū)游走是多類性 WP,各具特征[ 7] 。
2 SWP 特征
從以上定義可延伸出以下幾點(diǎn)。
2.1 反復(fù)轉(zhuǎn)移、輪流發(fā)放激動(dòng)
僅有節(jié)律點(diǎn)轉(zhuǎn)移的 1 次周期, 不足以證明 WP的必然性和可重復(fù)性;至少應(yīng)該有 2 個(gè)周期以上的復(fù)現(xiàn)。若描記過(guò)短, 往往無(wú)法顯示這一特征, WP 的可信度則差。有文獻(xiàn)只注意到“ 轉(zhuǎn)移” 而忽視 其“ 反復(fù)性” , 誤將只出現(xiàn) 1 次的交接性心搏就判為WP[ 8 、9] 似有不妥。竇房結(jié)固然可以直接向交接區(qū)轉(zhuǎn)移, 但 WP 之交接區(qū)心搏應(yīng)在自律性基本正常狀態(tài)下出現(xiàn), 不應(yīng)有自律性增強(qiáng)。否則不易和交接性早搏區(qū)分。只出現(xiàn) 1 或 2 次, 構(gòu)不成“ 心律” , 何況又出現(xiàn)于 Ⅲ導(dǎo), 實(shí)難排除呼吸使 P 電軸變化投影于“ 正側(cè)” 、“ 負(fù)側(cè)” 所致(如 P 電軸在+30°時(shí))。
2.2 應(yīng)有一系列(3 次以上)的兩種不同起搏點(diǎn)心搏的互相轉(zhuǎn)移, 僅有 1 ～ 2 次心搏不足為憑。同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)各不同起搏點(diǎn)具有各自的固有頻率 , 且兩者比較接近(但又不是完全相等)。兩個(gè)起搏點(diǎn)頻率完全相同的情況在 WP 中不敢說(shuō)絕無(wú)可能, 但其出現(xiàn)概率是十分之低。忽視這一特征, 也是不少圖例偏誤的原因。
2.3 漸變而非突變[ 10] Marriott 在第 6版《實(shí)用心電圖學(xué)》中也指出, WP 不能使用于起搏點(diǎn)的突然改變。不然就難以和早搏、逸搏相區(qū)分。這也是兩種起搏點(diǎn)的固有頻率 比較接近(但不是 絕對(duì)相同), 互相始可漸漸逐次轉(zhuǎn)移[ 10] 所決定的。
3 心電圖表現(xiàn)[ 2]
有文獻(xiàn)提出, 在同一導(dǎo)聯(lián)中, 心率、P波形態(tài)及 P-R 間期三者間存在內(nèi)在關(guān)連的同步變化, 是該心律失常的基本特征[ 2] 。這是十分有見(jiàn)地的概括性論述 。需要強(qiáng)調(diào)指出的是:如應(yīng)用單導(dǎo)記錄儀得到的改變, 應(yīng)充分排除由呼吸引起的這種變化, 始可診斷 WP。在僅有單導(dǎo)記錄儀的時(shí)代, 有它時(shí)代局限性造成的不足;在多導(dǎo)記錄儀已被應(yīng)用的今天, 單憑一個(gè)導(dǎo)聯(lián)改變作診斷 , 是不能完全令人信服的, 特別是在 Ⅲ導(dǎo)、aVL 導(dǎo)所獲得的改變。
3.1 P 波外形
P 波是體表心電圖用以定位的重要依據(jù), 但判定其是否來(lái)自竇房結(jié)或交接區(qū), 是推理性的判斷。在論證其起源(即定位)時(shí), 不能只注意其形態(tài)(極性), 而應(yīng)充分考慮其出現(xiàn)的前提和 P 的序列。P 在某一導(dǎo)聯(lián)上的外形 ,取決于 P 電軸的投影。通常竇律的 P 電軸在+15 ～ +75°, 呼吸及心跳帶來(lái)的心臟位移, 均可改變其投影結(jié)果。當(dāng) P 電軸和Ⅲ導(dǎo)垂直(+30°)或和 aVL 垂直(+60°)時(shí), 即可由于呼吸(或心臟搏動(dòng))使 P投影在Ⅲ 導(dǎo)(或 aVL 導(dǎo))的“ 正側(cè)” 或“ 負(fù)側(cè)” , 其變動(dòng)遂出現(xiàn)“ 直立-雙向 -倒置”的 P 形態(tài)變化, 酷似“ 竇房結(jié)-交接區(qū)”WP 。當(dāng)單導(dǎo)儀錄到Ⅲ 導(dǎo)(或 aVL 導(dǎo))有上述 P 外形變動(dòng)時(shí), 宜立即改描 aVR 導(dǎo)(或Ⅱ?qū)?, 務(wù)使兩個(gè)互相垂直的導(dǎo)聯(lián)(Ⅲ和 aVR導(dǎo)、aVL 和Ⅱ 導(dǎo)、Ⅰ 和 aVF 導(dǎo))上 ,都顯示相同的 P 變化, 即可排除呼吸所致。特別是在 aVR 導(dǎo)上如出現(xiàn)直立 P 外形(同時(shí)伴有 P- -R<0.11s ), 對(duì)判定逆 P 具有令人信服之依據(jù), 必要時(shí)可多次反復(fù)描記。
在特殊情況下, P 外形(極性)和已判為竇 P 者完全相反, 也并非一定是交接區(qū)逆?zhèn)魉纬伞８]性 P 波的形成, 系竇性激動(dòng)沿 3 條結(jié)間束協(xié)同下傳, 并使心房肌應(yīng)激所致。當(dāng)異位激動(dòng)[ 最常見(jiàn)的是房性早搏(PAS)] 使 3 條結(jié)間束的協(xié)同性遭到破壞, 使 PAS 后的竇性沖動(dòng)經(jīng)歷與正常結(jié)間束不同的速度(或徑路)下傳, 呈現(xiàn)竇 P 的畸變, 此即房?jī)?nèi)差傳。有時(shí)伴有房?jī)?nèi)差傳的竇 P 外形, 可和基本竇性 P 的極性截然相反。這種由早搏誘發(fā)的所謂“ 竇房結(jié)-交接性”WP 極有可能是種假象。如能注意到畸變 P 仍位于竇性序列位置, 其P-R間期和基本竇性者相同(≥0.12s ), 且位于早搏后出現(xiàn)(此時(shí)已有長(zhǎng) R-R 的補(bǔ)償間期, 和 WP之“漸變” 特征有悖), 鑒別是不難的。
3.2 P -R 間期
SWP 中應(yīng)分析 P-R間期, 不少書刊認(rèn)為竇房結(jié)內(nèi)游走時(shí), 除P 波外形隨竇率的快慢而變化外, 尚有 P-R 變動(dòng)(但均≥0.12s )。竇房結(jié)的大小為 1.5 ×0.5 ×0.2cm3, 在此局限的小范圍內(nèi)的頭部至尾部 WP, 何以可引發(fā) P-R 間期的變化, 變動(dòng)范圍應(yīng)是多少?未見(jiàn)界定。竇房結(jié)至交接區(qū)的 WP, 當(dāng)屬大跨度的轉(zhuǎn)移, 有P-R變動(dòng)是在情理之中, 如無(wú) P -R 變化則不符合此種 WP。有文獻(xiàn)[11] 報(bào)告逆 P -R 時(shí)間反較竇性 P-R 為長(zhǎng), 交接性頻率也較竇性者為快,且后面伴有長(zhǎng) R-R, 令人對(duì)診斷“ 竇房結(jié)—交接性”WP 的不解。
3.3 頻率變化
WP 時(shí)隨節(jié)律點(diǎn)的逐漸移動(dòng), 應(yīng)伴有相對(duì)應(yīng)的頻率和 P -R 變化, 這是診斷中不可缺少的 。但有的報(bào)告[9] 中除無(wú) P-R 變化外, 也無(wú)頻率相對(duì)應(yīng)的改變, 很可能和呼吸有關(guān)(僅見(jiàn)于 Ⅲ導(dǎo))。
4 臨床意義
多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為 SWP 是竇律不齊的變異, 常見(jiàn)于健康青少年、運(yùn)動(dòng)員及老年患者, 多和迷走神經(jīng)張力有關(guān)、或應(yīng)用各種迷走神經(jīng)藥物時(shí), 似無(wú)特殊價(jià)值, 有作者提到[12], 在心肌炎早期可以見(jiàn)到 WP,提示竇房結(jié)興奮性降低使起搏點(diǎn)在竇房結(jié)、心房、交接區(qū)游走, 值得關(guān)注。
最后應(yīng)該提出, 早在 1975 年 Surwicz認(rèn)為“ 游走起搏點(diǎn)” 是 1 個(gè)模棱兩可的術(shù)語(yǔ), 提示由于心房?jī)?nèi)起搏點(diǎn)部位的自發(fā)性轉(zhuǎn)移, 造成 P 波形態(tài)及極性的改變。這種假設(shè)性游移和 P 波形態(tài)改變的伴隨關(guān)系并 未在 電生 理實(shí) 驗(yàn)室 中得 到證實(shí)[ 13] 。
參考文獻(xiàn) 略
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