前言
作為一名在心電圖專業(yè)工作二十年的我，退休后成為360doc個(gè)人圖書館的一員。360doc圖書館就像一知識(shí)海洋，每天吸引眾多的館友游覽、分享。網(wǎng)上和書館內(nèi)已有不少不錯(cuò)的心電圖文章供大家學(xué)習(xí)分享，但大多數(shù)這類文章，專業(yè)性很強(qiáng)，非專業(yè)人員人員不容易看懂。目前，心電圖檢查在各醫(yī)院已經(jīng)普及，是健康體檢、心臟及相關(guān)疾病檢查提供了診斷依據(jù)。今年，是心電圖應(yīng)用臨床110周年，我編寫了這篇面向大眾的心電圖科普文章，目的是讓更多的人了解心電圖及一些與心電圖相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。文章難免有不當(dāng)之處，望館友和同行朋友諒解，敬請?zhí)岢鰧氋F意見。
（牛景美）
【一】心臟基礎(chǔ)知識(shí)
一、心臟基本結(jié)構(gòu) 心臟有上下左右四個(gè)腔隙（見圖Ⅰ—1），位于上方的稱為左心房、右心房。位于下方的稱為左心室、右心室。從心臟向外射血的血管是動(dòng)脈，也稱出心血管。血液回流到心臟的血管是靜脈，也稱回心血管。
圖Ⅰ—1 心臟切面解剖圖
二、心臟循環(huán)（圖Ⅰ—2）
1、體循環(huán) 又稱大循環(huán)，是血液從心臟的左心室，經(jīng)主動(dòng)脈瓣射入主動(dòng)脈，輸送到身體的各部位組織，供給組織細(xì)胞氧和營養(yǎng)物質(zhì)，經(jīng)毛細(xì)血管網(wǎng)，回收二氧化碳和代謝產(chǎn)物入各分支靜脈，匯集到上、下腔靜脈回到右心房，這就是體循環(huán)。
2、肺循環(huán) 又稱小循環(huán)， 經(jīng)上、下腔靜脈回到右心房的血液，經(jīng)三尖瓣排入右心室。肺循環(huán)是將右心室的血液經(jīng)肺動(dòng)脈瓣射入肺動(dòng)脈，在肺臟進(jìn)行氣體交換，排除二氧化碳，吸進(jìn)新鮮氧氣，其后將含氧量高的新鮮血液經(jīng)肺靜脈運(yùn)回到左心房，這就是肺循環(huán)。再其后，左心房血液經(jīng)二尖瓣到左心室，從左心室經(jīng)主動(dòng)脈瓣向外射血既是又開始了下一次的體循環(huán)。上面說過，出心血管叫動(dòng)脈，回心血管叫靜脈，肺循環(huán)不同于體循環(huán)的是：肺動(dòng)脈中經(jīng)過的是還未經(jīng)過氣體交換的靜脈血，而肺靜脈卻是剛剛經(jīng)過氣體交換含氧高的動(dòng)脈血。
圖Ⅰ—2 上方是肺循環(huán) 下方是體循環(huán) 橙色表示動(dòng)脈 藍(lán)色表示靜脈
3、心臟傳導(dǎo) 心臟有節(jié)律的跳動(dòng)是由于心臟能有節(jié)律的收縮和舒張，通過收縮和舒張，將心房血液排入心室，心室的血液排入相應(yīng)的動(dòng)脈。而有節(jié)律的收縮、舒張是由心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)控制著。 正常的心臟傳導(dǎo)是從稱為竇房結(jié)的地方首先發(fā)出的（圖Ⅰ—3），也稱為心臟的一級起搏點(diǎn)，它位于右心房上腔靜脈入口處。竇房結(jié)內(nèi)含有自律性起搏細(xì)胞，能有規(guī)律的發(fā)出傳導(dǎo)激動(dòng)。竇房結(jié)的激動(dòng)經(jīng)前、中、后結(jié)間束（位于右房內(nèi)）到達(dá)房室結(jié)（房室交接區(qū)），其中前結(jié)間束的一分支到達(dá)左心房的傳導(dǎo)束。激動(dòng)在房室結(jié)再經(jīng)希氏束向下分出左、右束支，遠(yuǎn)端稱為浦肯野氏纖維網(wǎng)。（圖Ⅰ—3）
圖Ⅰ—3 心臟傳導(dǎo)示意圖（箭頭所指代表傳導(dǎo)方向）
【二】心電圖基本知識(shí)
一、心電圖概念
心臟在機(jī)械性收縮之前，心肌細(xì)胞首先產(chǎn)生電激動(dòng)，經(jīng)過組織傳至體表，使不同的身體部位產(chǎn)生不同的電位變化，這些電位變化用心電圖機(jī)記錄下來，就是心電圖。
二、心臟起搏點(diǎn)
1、何為竇性心律? 正常心臟起搏點(diǎn)在竇房結(jié)，也稱一級起搏點(diǎn)。由竇房結(jié)發(fā)出激動(dòng)產(chǎn)生心房的除極P波就稱為竇性心律。正常竇性心律，P波下傳心室產(chǎn)生除極QRS波，同時(shí)伴隨出現(xiàn)的P-R間期，之后有ST段、T波是心室復(fù)極波，最后有一低振幅U波。見圖Ⅱ-1（橫向1小格1毫米代表時(shí)間0.04s, 縱向1小格1毫米代表電壓0.1mV，各波段標(biāo)記如下圖）。
圖Ⅱ-1正常心電圖各波段 （秒用“s”代表）
2、正常心電圖應(yīng)具備以下特點(diǎn)
①正常竇性P波，即左右心房除極時(shí)間，不大于0.11s。
② 正常P—R間期，是心房到心室激動(dòng)傳導(dǎo)的時(shí)間，0.12～0.20s。
③正常心室除極波或激動(dòng)波，即QRS波的時(shí)間、振幅、形態(tài)。
④正常ST段，心室復(fù)極的ST段時(shí)間和有無異常偏移。
⑤正常T波，T波振幅、形態(tài)是否正常，有無低平、倒置等。
⑥心電軸有無異常偏移，可以通過QRS波形態(tài)判斷。
⑦QT間期在正常范圍。
⑧正常U波，T波之后還有一低振幅波，正常情況下U波不能大于1/2的T波。
⑨心律規(guī)整，每分鐘心率60～100次。
【附心率簡單估計(jì)方法：心電圖上有小格和大格，橫向代表時(shí)間，1小格=0.04秒，1大格=5小格。P波或QRS波平均間隔3個(gè)大格，每分鐘心率=100次，平均間隔5個(gè)大格，心率=60次/分】
三、何為心臟的二級起搏點(diǎn) 介于心房和心室之間的房室結(jié)，就是心臟的二級起搏點(diǎn)(圖Ⅰ—3)
正常情況下它屬于被動(dòng)起搏點(diǎn)。連接房室結(jié)的上部稱房結(jié)區(qū)，下部稱結(jié)希區(qū)，統(tǒng)稱為房室交接區(qū)或房室交界區(qū)。 正常竇性心律情況下，房室結(jié)不發(fā)出激動(dòng)，當(dāng)竇性頻率很慢、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯等情況，房室結(jié)或房室交接區(qū)即可發(fā)揮二級起搏點(diǎn)的功能。異常情況下常以較快的頻率發(fā)出激動(dòng)，出現(xiàn)加速的交接區(qū)逸搏心律。
1、異位心搏或異位心律 除竇房結(jié)之外發(fā)出的心搏都屬于異位搏動(dòng)，心房、心室、房室交接區(qū)發(fā)出激動(dòng)都屬于異位搏動(dòng)。異位心搏連續(xù)3次及3次以上稱為：根據(jù)頻率快、慢分別稱為心動(dòng)過速、逸搏心律。以心室逸搏頻率最慢。
2、確定交接區(qū)（交接性、交界性）心律根據(jù)：
①Q(mào)RS波形態(tài)與竇性基本相同。
②QRS波前后無相關(guān)P波，若有P波,PR間期<正常，在QRS波后面是倒置的，稱為逆行P波。
③房室交接區(qū)頻率一般45～55次/分，是它的固有頻率，過快稱為加速的交界性逸搏心律，反之為過緩。
3、交接性早搏（交接性期前收縮） 單次提前出現(xiàn)交接性搏動(dòng)。（符合2中①②）
4、交接性心動(dòng)過速 提前連續(xù)3次及以上的交接性搏動(dòng)，稱為交接性心動(dòng)過速。
四、異位房性心律
1、房性心律 即是從心房發(fā)出的心臟激動(dòng)，特點(diǎn)是：
①房性心律的P波形態(tài)與竇房結(jié)發(fā)出的P波形態(tài)不同（用 P＇表示）。
②下傳心室的P′—R間期也常與竇性不同。
③但是當(dāng)心房起搏點(diǎn)位置靠近竇房結(jié)部位的其P波形態(tài)多數(shù)與竇性相似，有時(shí)不比較就不易分辨。 ④房性心律的頻率在50～60次/分，連續(xù)3次以上出現(xiàn)，稱為房性逸搏心律。過快稱加速的房性逸搏心律，反之稱過緩的房性逸搏心律。但是當(dāng)>100次/分就是房性心動(dòng)過速了。
2、房性早搏（房性期前收縮） ①單次較竇性頻率提前出現(xiàn)的的房性P′ 波，就稱為房性早搏，多有正常下傳QRS波。②P′后QRS波群可正常也可能因出現(xiàn)過早而畸形。如有畸形QRS波則稱為房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。③如P′波后無QRS波，稱為房性早搏未下傳。④在同一導(dǎo)聯(lián)上，如果P′的形態(tài)及配對間期不同，稱為多源性房性早搏。
3、房性心動(dòng)過速 P′ 波連續(xù)3次或3次以上，稱為房性心動(dòng)過速。 如果P′ 波的形態(tài)及配對間期(P′ 與其前竇性P波的間期)不同，稱為多源性房性心動(dòng)過速。
五、異位室性心律
1、室性心律是從心室中發(fā)出的異常搏動(dòng)， 特點(diǎn)是表現(xiàn)心室激動(dòng)的QRS波明顯寬大畸形，連續(xù)3次及3次以上，頻率通常每分鐘30～40次。室性心律多出現(xiàn)在比較嚴(yán)重心臟病情況下。
2、室性早搏（室性期前收縮） 單次提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，之前無相關(guān)的P波，之后多有略長代償間歇稱為室性早搏。正常情況可以出現(xiàn)少量室性早搏，24小時(shí)<100次。
3、室性心動(dòng)過速 提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波連續(xù)3次或以上即為室速。
【三】 心電圖與臨床
1、正常心電圖可以排除心臟疾病嗎？
記錄在心電圖紙上的表現(xiàn)為正常的心電圖，絕大部分是正常的。但有人平時(shí)有心前區(qū)不適感覺，而記錄的心電圖雖然正常，但不能排除心臟方面毛病?？梢酝ㄟ^心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心向量圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟超聲等進(jìn)一步檢查明確診斷。
2 、沒有正常心電圖結(jié)論心電圖算異常嗎？
個(gè)體差異、遺傳因素、生活條件、精神因素等等不同，心電圖表現(xiàn)情況亦不同，也要分別對待。
(1)如活動(dòng)后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速休息后恢復(fù)正常，即可為正常；
(2)精神緊張等出現(xiàn)竇性心律不齊屬于正常，顯著的竇性心律不齊可做屏氣試驗(yàn)排除竇房阻滯可能；
(3)竇性心動(dòng)過緩不低于50次/分，且無癥狀。不低于50次/分的要進(jìn)一步檢查。
(4)體型肥胖的、有吸煙嗜好的心電圖可能有單純QRS低電壓；如果新近出現(xiàn)的QRS低電壓要進(jìn)一步檢查。
(5)正常范圍內(nèi)的單純心電軸左偏、心電軸右偏；
(6)左心室高電壓出現(xiàn)在青少年是正?，F(xiàn)象，而出現(xiàn)在有高血壓的中老年，就是左心室肥大的重要表現(xiàn)；
(7)部分非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；
(8)非特異性ST-T改變，如早期復(fù)極綜合征；
(9)部分非特異性的可疑Q波，當(dāng)發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖表現(xiàn)：在不應(yīng)出現(xiàn)異常Q波的導(dǎo)聯(lián)上而出現(xiàn)Q波，作為診斷心肌梗死的重要依據(jù)，故稱為壞死Q波。而當(dāng)發(fā)現(xiàn)有可疑這種異常Q波時(shí)，心電圖往往下可疑Q波的診斷。這其中有的可以歸為正常范圍，有的需要復(fù)查或?qū)φ找酝碾妶D對比，更重要的是結(jié)合臨床表現(xiàn)和病史資料等，當(dāng)然還靠心電圖和臨床大夫的診斷水平。
(10)SⅠSⅡS Ⅲ綜合征，在青少年單純Ⅰ～Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深S，除外右心室肥大可屬于正常變異。肺心病右心室肥大也會(huì)出現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合臨床予以鑒別。
(11)部分非特異性T波改變，可以做心得安試驗(yàn)排除異常。
(12)碎裂QRS波，有的心電圖在部分導(dǎo)聯(lián)QRS呈連續(xù)的挫折波，有的不屬于異常，有的則有可疑小灶性心肌梗死可能，特別是新近出現(xiàn)的QRS起始q波，需要結(jié)合臨床觀察、復(fù)查心電圖進(jìn)行判斷。
3、為什么要把心電圖作為常規(guī)檢查？
（1）心電圖是診斷疾病和治療疾病的需要。 大概在二十世紀(jì)七、八十年代之前，醫(yī)療條件有限。醫(yī)院檢查的三大常規(guī)，僅是指臨床檢驗(yàn)的血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。之后隨著改革開放，生活水平、醫(yī)療水平提高，醫(yī)院檢查的三大常規(guī)逐步升級為檢驗(yàn)、放射、心電圖為基本的常規(guī)檢查項(xiàng)目。也并不是所有疾病一律做這些檢查，至少臨床大夫根據(jù)病情選擇應(yīng)該做哪項(xiàng)檢查，以了解病情程度或排除某些疾病，為及時(shí)有效的治療提供依據(jù)。
（2)心電圖是發(fā)現(xiàn)診斷心臟疾病最基本的檢查。不僅有典型心臟癥狀的需要做心電圖檢查，某些心臟病早期無典型心臟癥狀。
①高血壓心臟病、冠心病，如肺源性心臟病常常被肺部癥狀掩蓋。
②病毒性心肌炎往往從感冒發(fā)燒后引起，根據(jù)病情及時(shí)檢查心電圖，可免除隱患。
③人體高空墜落、摔傷也有可能直接或間接的出現(xiàn)心肌挫傷，心電圖可有缺血性ST-T改變。
（3）心電圖可以發(fā)現(xiàn)其他臟器疾病對心臟的直接、間接影響。
①各種原因造成的水電解質(zhì)紊亂，如感染中毒、胃腸道疾病，腎病、尿毒癥等可出現(xiàn)心電圖ST-T及U波異常和心律失常發(fā)生。
②左側(cè)氣胸、胸腔積液等心電圖也會(huì)出現(xiàn)間接異常改變，進(jìn)而通過X光明確診斷。
③突發(fā)的腦血管疾病常常出現(xiàn)心電圖缺血性T波或腦型T波改變。
4、何為放射性疼痛 心絞痛可以發(fā)生典型胸部心前區(qū)劇痛、悶痛、燒灼感，使人自然想到自己是不是心臟出了毛病。也有不少患者突然感覺左肩部疼痛、后背疼痛、胃口疼痛或燒心，還有突然出現(xiàn)牙痛、嗓子不適作為心絞痛或心肌梗死早期癥狀的，這就是心臟的放射性疼痛，這種情況最好去正規(guī)醫(yī)院檢查診斷。
我見過一位年僅40歲的男性病人，因胃口不舒服2天，到某單位門診部看病，在那里還給他做了心電圖（符合典型的急性廣泛前壁心肌梗死），可能是不會(huì)看，卻告訴他沒有事，是胃病，就給他輸了2瓶液。下午輸液完畢，他感覺癥狀加重，由家屬陪同到我所在醫(yī)院看病。檢查心電圖與他帶去的心電圖心肌梗死圖形基本一樣，稍休息再復(fù)查心電圖又出現(xiàn)心律失常，住院當(dāng)晚，未能挽回他寶貴的生命。
心電圖檢查做圖容易，診斷就不那么簡單了。
5、心電圖與心向量圖的關(guān)系 心臟是立體的，心臟除極、復(fù)極的心電活動(dòng)在空間形成立體的心電向量環(huán)，投影在三個(gè)不同的平面：額面、側(cè)面、橫面，既是心向量圖。其中額面和橫面向量環(huán)第2次投影在心電圖的導(dǎo)聯(lián)軸上，就形成常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。心電圖和心向量圖各有其優(yōu)越性，心電圖檢查簡便易行，是基本檢查，在心律失常檢查診斷中是無法替代的。心向量圖較心電圖優(yōu)越的方面是：心臟肥大、傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、心肌梗死方面優(yōu)越，特別是急性右室梗死、后壁心肌梗死，心電圖需要加做導(dǎo)聯(lián)才能診斷，若經(jīng)驗(yàn)不足可能遺漏。而心向量圖是將QRS、ST、T向量環(huán)三個(gè)面均展示在面前，只有會(huì)看心肌梗死改變一目了然。還有，心向量圖是顯示各個(gè)瞬間及全部的心電活動(dòng)，可以將心電圖偽正常T波與正常T波鑒別開。 但是，由于心向量圖檢查比心電圖略有麻煩，收費(fèi)不高。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，各醫(yī)院都有更先進(jìn)的有創(chuàng)或無創(chuàng)的心臟檢查項(xiàng)目，在一些醫(yī)院心向量圖檢查逐漸被淘汰了…… 但是心向量圖在某些方面有其獨(dú)特的檢查、診斷意義，懂得了心向量圖就能更清楚的了解心電圖波形成及變化的緣由，這是任何檢查不能替代的。
