肺癌是全球范圍內(nèi)男性發(fā)病率和死亡率最高的癌癥，分別位居女性發(fā)病率和死亡率的第三位和第二位。在美國，肺癌是男性和女性患者癌癥死亡的首要原因。肺癌分為小細胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)和非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)，近80％的患者為NSCLC患者。約15~20％的NSCLC病例可手術(shù)切除，約75％的患者在確診時已為局部晚期或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。對于局部晚期和部分不能耐受手術(shù)的早期肺癌患者，目前的標準治療方案是放療+/-化療。其他胸部腫瘤患者，如胸腺瘤和間皮瘤也會常規(guī)接受放療。 胸部放療的主要挑戰(zhàn)是毒性反應(yīng)。為避免引起治療相關(guān)的高發(fā)病率和死亡率，胸部放療需要限制對心臟、肺、食管、脊髓等正常結(jié)構(gòu)的照射劑量，以免影響患者的總生存率和生活質(zhì)量。近期光子放療技術(shù)的進步可以將消融劑量(ablative dose)輸送至體積較小的周圍型肺癌，I期NSCLC患者的生存率與手術(shù)切除相當(dāng)。但由于正常組織照射劑量的限制，對于體積較大的中央型肺癌以及局部晚期肺癌患者，很難開展劑量遞增治療。 質(zhì)子治療不同于光子放療，具有獨特的物理特性，質(zhì)子束的最大劑量聚集在布拉格峰，并能夠定位在腫瘤靶區(qū)。質(zhì)子治療可以顯著降低對危及器官(organs at risk, OAR)和健康組織的照射劑量，潛在減少放療誘導(dǎo)的毒性反應(yīng)，對肺功能差、患有心血管疾病、需要再程放療的復(fù)發(fā)性肺癌患者以及其他易發(fā)生嚴重毒性反應(yīng)的高危人群尤其有益。對于局部晚期肺癌患者，質(zhì)子治療可在較少分割次數(shù)內(nèi)輸送更高生物學(xué)效應(yīng)的劑量，提高局部控制率，縮短治療時間，獲得更高的成本效益。質(zhì)子治療應(yīng)用于肺癌治療已有數(shù)十年，大量證據(jù)證實了質(zhì)子治療在肺癌放療中的療效。利用筆形束掃描(pencil beam scanning, PBS)并配備運動管理和計劃優(yōu)化等最新輸送技術(shù)，質(zhì)子調(diào)強治療(intensity modulated proton therapy, IMPT)具有比光子放療更優(yōu)的適形性并可更好地保護正常組織。
日前，IBA發(fā)布了題為《胸部腫瘤的質(zhì)子治療：當(dāng)前的臨床實踐、機遇與挑戰(zhàn)》的胸部腫瘤質(zhì)子治療白皮書，總結(jié)了質(zhì)子治療胸部腫瘤的患者選擇標準、臨床獲益、劑量學(xué)優(yōu)勢與臨床應(yīng)用，分析了目前正在開展的胸部腫瘤質(zhì)子治療臨床試驗，并分享了西雅圖質(zhì)子治療中心的專家觀點。本期將帶來質(zhì)子治療胸部腫瘤的患者選擇標準與臨床獲益。點擊“閱讀原文”或聯(lián)系質(zhì)子中國小編(微信號：ProtonCN)獲取全文。
質(zhì)子治療的物理和生物學(xué)特性決定了其劑量分布優(yōu)勢，并可優(yōu)化治療效果。臨床的研究熱點在于比較質(zhì)子治療與光子放療等其他放療方式的生存率、疾病進展、安全性、健康相關(guān)生活質(zhì)量等指標，無論是作為根治性治療，或是腫瘤和非腫瘤疾病的挽救性治療方案。基于循證醫(yī)學(xué)的臨床實踐日益得到重視，因此評估質(zhì)子治療優(yōu)于其他治療方式的數(shù)據(jù)非常具有價值，可協(xié)助醫(yī)生和患者選擇最佳的治療方式。
美國放射腫瘤學(xué)協(xié)會(American Society for Radiation Oncology, ASTRO)制定的模型政策建議根據(jù)質(zhì)子治療的額外臨床獲益選擇患者。在需要保護周圍正常組織但光子放療無法充分實現(xiàn)時，應(yīng)考慮應(yīng)用質(zhì)子治療。政策舉例如下：
國際離子治療聯(lián)合會(PTCOG)胸部腫瘤委員會發(fā)表的NSCLC質(zhì)子治療共識（詳細內(nèi)容見質(zhì)子中國往期報道《<PTCOG胸部腫瘤筆形束掃描質(zhì)子治療共識指南>在紅皮雜志上正式發(fā)布》、《【PTCOG 2017】胸部惡性腫瘤筆形束掃描質(zhì)子治療共識全球正式發(fā)布》）表示，可獲益于質(zhì)子治療的NSCLC患者包括：
鑒于質(zhì)子的物理學(xué)特性，質(zhì)子治療相較于光子放療具有截然不同的體內(nèi)劑量分布。質(zhì)子束的最大能量可沉積于腫瘤內(nèi)，因此當(dāng)質(zhì)子停止運動時，遠端組織不會受到束流的照射，這使得質(zhì)子治療可保護胸腔中的組織結(jié)構(gòu)，包括心臟、食管、脊髓、肺和臂叢神經(jīng)。因此，質(zhì)子治療可以減少放療相關(guān)的毒性反應(yīng)，例如食管炎、肺炎和心肺功能損害。除了降低毒性反應(yīng)外，質(zhì)子治療還可通過提高靶區(qū)照射劑量改善局部控制率和患者生存率。
在早期NSCLC中，質(zhì)子治療具有更優(yōu)的劑量學(xué)參數(shù)，并且在治療較大腫瘤和多發(fā)腫瘤時相較于光子SBRT (立體定向放療)更有優(yōu)勢。質(zhì)子治療能夠在大分割方案中有效輸送較高的劑量，在不增加毒性反應(yīng)的同時達到理想的腫瘤控制率和生存率；相比于光子SBRT可導(dǎo)致大量嚴重的毒性反應(yīng)，這是重要的技術(shù)進步。
對于局部晚期NSCLC，RTOG0617研究顯示，光子放療在劑量遞增或加速照射方面的應(yīng)用受到了限制，心臟照射劑量增加使得高劑量組患者的生存率較低。應(yīng)用RTOG0617研究的劑量和放化療方案顯示，質(zhì)子治療具有較高的患者生存率并且可將毒性反應(yīng)降至最低。接受質(zhì)子治療的患者更有可能在不中斷治療的情況下完成化療和放療。質(zhì)子治療可用于劑量遞增治療，在提高局部控制率和總生存率的同時避免引起治療相關(guān)的死亡。一項質(zhì)子劑量遞增(74 Gy RBE)同步化療的長期研究(中位隨訪時間79.6個月)提示，與光子放療相比，質(zhì)子治療在患者生存率和毒性反應(yīng)方面均具有優(yōu)勢，尤其是毒性反應(yīng)發(fā)生率更低。
質(zhì)子治療還可用于再程放療的復(fù)發(fā)患者的治療中。這類患者由于發(fā)病率和死亡率較高，通常無法接受光子再程放療。質(zhì)子治療可以保護既往接受照射的組織，輸送精確的劑量以提高疾病控制率和患者生存率。
在術(shù)后放療(post-operative radiotherapy, PORT)方面，質(zhì)子治療在劑量學(xué)研究和臨床療效中均顯示了價值。質(zhì)子治療N2和/或陽性切緣縱隔腫瘤的最新研究顯示，與光子調(diào)強治療(IMRT)相比，質(zhì)子治療具有相似的患者生存率并且毒性反應(yīng)更少。
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