即使合并CKD，二甲雙胍仍應(yīng)作為T2DM治療一線首選！
慢性腎功能不全（CKD）是2型糖尿?。═2DM）患者常見的微血管并發(fā)癥，那么對(duì)于合并CKD的T2DM患者，二甲雙胍是否應(yīng)該作為一線首選？答案是肯定的，2019版ADA指南明確指出，T2DM無論是否合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）、穩(wěn)定性心力衰竭（HF）、CKD（eGFR＞45ml/min/1.73m2），二甲雙胍都應(yīng)作為一線首選。
為什么對(duì)于伴CKD的T2DM患者，要猶豫是否仍應(yīng)首先用上二甲雙胍？主要是之前大家對(duì)二甲雙胍在CKD患者使用中存在兩個(gè)誤區(qū)。
這是經(jīng)常讓人（尤其是患者）誤解的，其實(shí)藥物經(jīng)腎臟排泄并不等同于腎毒性，也不意味著腎損傷。藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示，二甲雙胍主要從小腸被吸收，按照常用臨床劑量和給藥方案口服本品，可在24-48小時(shí)內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血漿濃度，幾乎不與血漿蛋白結(jié)合。二甲雙胍經(jīng)吸收、分布、代謝后，主要以原形由腎臟從尿中排泄，清除迅速，12-24小時(shí)大約可清除90%。盡管二甲雙胍主要通過腎臟排泄，但這并不代表二甲雙胍對(duì)腎臟有損傷。
糖尿病腎病患者早期會(huì)出現(xiàn)蛋白尿，后期開始出現(xiàn)肌酐升高，那么一旦出現(xiàn)了蛋白尿就不能用二甲雙胍了嗎？答案顯示是否定的，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組2019年發(fā)布的《中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》[1]明確指出，蛋白尿并非使用二甲雙胍的禁忌，臨床上需根據(jù)患者eGFR水平?jīng)Q定二甲雙胍是否可以使用以及用藥劑量。
既然二甲雙胍用于T2DM合并CKD（eGFR＞45ml/min/1.73m2）患者是安全的，那么它有沒有降糖以外的腎臟保護(hù)作用呢？
一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[2]，旨在探討二甲雙胍對(duì)2型糖尿病患者血壓、腎血流動(dòng)力學(xué)和微量白蛋白尿的影響。入選了51名新發(fā)腎病的2型糖尿病患者（<65歲），血壓正常、無惡性疾病，無肝臟或心血管疾病，隨機(jī)分配接受格列本脲或二甲雙胍治療，二甲雙胍日平均劑量為2550mg，格列本脲日平均劑量為20mg。在基線及治療12周后測(cè)量體重指數(shù)（BMI）、血清胰島素、血糖、血脂、糖化血紅蛋白、血壓、腎小球?yàn)V過率、腎血漿流量和尿白蛋白水平。研究結(jié)果顯示，相比于格列本脲治療組，二甲雙胍治療組患者的微量白蛋白顯著降低，且不影響腎血流量及腎小球?yàn)V過率。
美國(guó)一項(xiàng)大規(guī)模、回顧性隊(duì)列研究[3]，使用電子健康記錄，調(diào)查口服降糖藥對(duì)慢性腎臟病結(jié)局的影響。納入了977例eGFR＞60ml/min/1.73m2的、新診斷的T2DM患者，且已接受二甲雙胍、磺脲類及噻唑烷二酮類口服降糖藥治療90天（或以上）。分析患者發(fā)生eGFR<60ml/min/1.73m2的風(fēng)險(xiǎn)比。研究結(jié)果顯示，二甲雙胍相比于磺脲類更有利于延緩CKD進(jìn)展（HR=1.27；95%CI=0.93-1.74）。
對(duì)于T2DM伴CKD的患者，應(yīng)該如何調(diào)整二甲雙胍劑量呢？
2018年ADA指南[4]對(duì)二甲雙胍在腎功能不全患者的使用推薦則較為激進(jìn)，認(rèn)為二甲雙胍用于eGFR>45mL/(min·1.73m2)的患者無需調(diào)整劑量， 患者eGFR在30～45mL/(min·1.73m2)之間時(shí)需評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)與收益，禁用于eGFR<30mL/(min·1.73m2) 的患者。
二甲雙胍中文版說明書指出，在沒有其他可能增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)的情況時(shí)，二甲雙胍可用于中度腎功能不全的患者3a級(jí)[CrCl為45～ 59mL/min或eGFR為45～59mL/(min·1.73m2)]，并需要調(diào)整劑量：通常起始劑量為 500mg 或 850mg， 每日一次；最大劑量為每日1000mg，分兩次服用(Ⅴ級(jí))[5]。
新近的一項(xiàng)研究顯示[6]，每日1500mg二甲雙胍對(duì)CKD3a期是安全的，每日1000mg二甲雙胍對(duì)CKD3b期是安全的，每日500mg二甲雙胍對(duì)CKD4 期是安全的。
參考文獻(xiàn)：
[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組.中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南[J].中華糖尿病雜志,2019,11(1):15-28. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2019.01.004.
[2]Amador-Licona N, Guizar-Mendoza J, Vargas E, Sanchez-Camargo G, Zamora-Mata L. The short-term effect of a switch from glibenclamide to metformin on blood pressure and microalbuminuria in patients with type 2 diabetes mellitus. Archives of medical research. 2000;31(6):571-575.
[3]Masica AL, Ewen E, Daoud YA, et al. Comparative effectiveness research using electronic health records: impacts of oral antidiabetic drugs on the development of chronic kidney disease. Pharmacoepidemiology and drug safety. 2013;22(4):413-422.
[4]Lalau JD, Kajbaf F, Bennis Y, Hurtel-Lemaire AS, Belpaire F, De Broe ME. Metformin Treatment in Patients With Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease Stages 3A, 3B, or 4. Diabetes care. 2018;41(3):547-553.
[5]母義明,紀(jì)立農(nóng),寧光, 等.二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2018年版)[J].藥品評(píng)價(jià),2019,16(5):3-15.
[6]Lalau JD，Kajbaf F，Bennis Y，et al. Metformin treatment in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease stages 3A， 3B，or 4. Diabetes Care，2018，41：547‐553.
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