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2023 KDIGO指南重磅更新！SGLT2i成為CKD患者一線(xiàn)用藥

2023.08.05 浙江

*僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士閱讀參考

2023 KDIGO指南發(fā)布，SGLT2i的強(qiáng)勢(shì)登場(chǎng)正引起專(zhuān)家學(xué)者們的關(guān)注！

慢性腎臟?。–KD）正為全球衛(wèi)生領(lǐng)域帶來(lái)愈加沉重的負(fù)擔(dān)，我國(guó)CKD患者人數(shù)已超1.3億，高居全球首位。臨床CKD常伴發(fā)糖尿?。―M）、心血管疾?。–VD）等疾病，其中CVD占CKD3-5期患者死亡原因首位，提示心血管危險(xiǎn)因素可能在CKD管理中占據(jù)重要地位。CKD的治療及管理正持續(xù)引起國(guó)際關(guān)注。

時(shí)隔11年，KDIGO公布了最新的《KDIGO 2023臨床實(shí)踐指南：CKD的評(píng)估與管理》征求意見(jiàn)稿（以下簡(jiǎn)稱(chēng)2023版指南），與2012年版本相比，專(zhuān)家學(xué)者們對(duì)疾病的理解深入、管理理念的更新以及新型藥物的推出共同促進(jìn)了2023版指南的發(fā)布。

最新CKD治療管理理念，SGLT2i適用人群進(jìn)一步擴(kuò)大

本次指南基于《KDIGO 2021臨床實(shí)踐指南：CKD血壓管理》^[1]和《KDIGO 2022臨床實(shí)踐指南：慢性腎臟病患者的糖尿病管理》^[2]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)2022版指南）進(jìn)行更新，同意了既往版本指南中對(duì)于鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）在2型糖尿?。═2DM）相關(guān)CKD患者中的使用推薦，并進(jìn)一步擴(kuò)大了藥物適用人群：

推薦3.6.1：推薦使用SGLT2i治療T2DM、CKD和腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）≥20ml/min/1.73m²的患者(1A)。
推薦3.6.2：推薦使用SGLT2i治療CKD合并心衰或eGFR≥20ml/min/1.73m²且尿白蛋白肌酐比（UACR）≥200mg/g的成人(1A)。
推薦3.6.3：推薦使用SGLT2i治療eGFR≥20-45ml/min/1.73m²且UACR<200mg/g的成人(2B)。
實(shí)踐要點(diǎn)3.6.1：一旦開(kāi)始使用SGLT2i，即使eGFR低于20ml/min/1.73m²，也應(yīng)繼續(xù)使用SGLT2i，除非不能耐受或開(kāi)始腎臟替代治療。
實(shí)踐要點(diǎn)3.6.2：在長(zhǎng)時(shí)間禁食、手術(shù)或嚴(yán)重疾病期間（患者可能有更大酮癥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)），保留SGLT2i是合理的。
實(shí)踐要點(diǎn)3.6.3：SGLT2i的開(kāi)始或使用并不需要改變CKD監(jiān)測(cè)頻率，開(kāi)始時(shí)eGFR的可逆性下降通常不是停止治療指狀。

SGLT2i已在多項(xiàng)研究中表現(xiàn)出優(yōu)秀的心腎雙重獲益，對(duì)于SGLT2i治療CKD患者帶來(lái)的絕對(duì)獲益，指南給出了高價(jià)值評(píng)定；對(duì)于其降低急性腎損傷（AKI）、心血管風(fēng)險(xiǎn)的效果也給出了中等價(jià)值評(píng)定；同時(shí)，SGLT2i也表現(xiàn)出降低血壓、尿酸、體液超載、嚴(yán)重高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，并且其使用不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

自《KDIGO 2020臨床實(shí)踐指南：慢性腎臟病患者的糖尿病管理》初次將SGLT2i納入T2DM相關(guān)CKD治療用藥起，KDIGO對(duì)于SGLT2i的推薦始終維持在最高推薦強(qiáng)度和最高證據(jù)等級(jí)（1A），即分別為I級(jí)推薦水平和A級(jí)高質(zhì)量證據(jù)。而隨著近年來(lái)研究深入，越來(lái)越多的實(shí)驗(yàn)證實(shí)SGLT2i具有腎心雙重獲益，不單純限制于糖尿病腎病患者的治療。本次指南便明確指出SGLT2i完全適用于CKD患者，且人群應(yīng)包括T2DM、CVD患者，SGLT2i正經(jīng)歷第二次“升職”。

而隨著近年來(lái)對(duì)UACR指標(biāo)的重視，越來(lái)越多專(zhuān)家指出早期臨床UACR的監(jiān)測(cè)能夠幫助CKD患者早期篩查，2023版指南使用UACR替代白蛋白排泄率（AER）作為蛋白尿初檢的首選指標(biāo)。同時(shí)指出，相較AER，UACR對(duì)腎小球改變更具特異性和敏感性，能夠更敏感地檢測(cè)腎小球病理與其他一些全身性疾病。此外，尿白蛋白數(shù)量與腎臟和CVD風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)相關(guān)，即使低劑量白蛋白尿也會(huì)出現(xiàn)CVD，所以早期白蛋白尿監(jiān)測(cè)和改善至關(guān)重要。SGLT2i的使用能夠顯著增加UACR緩解率，降低UACR進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，早期使用控制患者蛋白尿，延緩腎臟損傷進(jìn)展。

圖 CKD的治療和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整

圖 CKD治療和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整整體方法

此外，CKD、CVD及其他CKD并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素高度相關(guān)，所以其治療管理也應(yīng)綜合進(jìn)行。2023版指南以生活方式改變作為CKD治療管理的起始點(diǎn)，鼓勵(lì)CKD患者健康飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙、管理體重，全面、綜合地改變生活方式。即使在進(jìn)行藥物治療，也建議應(yīng)綜合考慮患者血壓控制、血糖管理、心臟保護(hù)、腎臟保護(hù)。尤其是CKD患者CVD患病風(fēng)險(xiǎn)大大增加，且多數(shù)CKD患者的CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)終末期腎?。‥SRD）進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，CKD患者治療中的腎心共護(hù)值得重視，指南也同樣強(qiáng)調(diào)用藥時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮使用具有腎心雙重獲益的藥物。

關(guān)注心腎結(jié)局：SGLT2i臨床研究

▌DAPA-CKD

DAPA-CKD研究^[3]是一項(xiàng)Ⅲ期、國(guó)際多中心研究，納入伴/不伴T(mén)2DM的CKD、eGFR25-75ml/min/1.73m²、尿蛋白肌酐比（UACR）200-5000mg/g的患者4304例，中位隨訪2.4年。在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用達(dá)格列凈10mg/d以評(píng)估其對(duì)心腎終點(diǎn)事件的影響。

結(jié)果顯示，無(wú)論是否伴隨T2DM，達(dá)格列凈顯著降低CKD患者復(fù)合終點(diǎn)（估計(jì)eGFR持續(xù)降低≥50%、ESRD或者腎臟或心血管原因死亡）39%、顯著降低腎臟特異性復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)44%、降低心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)29%、降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)31%。長(zhǎng)期治療可降低患者UACR約30%，延緩患者eGFR下降。同時(shí)延緩患者進(jìn)入終末期腎病時(shí)間近7年。

▌META分析

一項(xiàng)META分析^[4]納入了四項(xiàng)心衰試驗(yàn)（n=15648）、四項(xiàng)針對(duì)高ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的T2DM試驗(yàn)（n=42568）和三項(xiàng)CKD試驗(yàn)（n=19289），在這三組患者以及糖尿病患者或非糖尿病患者之間，所有心血管、腎臟和安全性結(jié)局的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)大致相似。總體而言，與安慰劑相比，SGLT2i組可將心衰或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低23%，心血管死亡降低14%，主要心血管不良事件降低11%，腎臟疾病進(jìn)展36%，急性腎損傷降低30%。

▌真實(shí)世界研究

近期一項(xiàng)真實(shí)世界研究提示SGLT2i能夠顯著降低中、晚期CKD進(jìn)展^[5]。該研究納入了新加坡4446名T2DM伴/不伴CKD、年齡≥21歲、非ESRD患者，所有患者接受常規(guī)降糖、保腎治療，其中1598名患者接受SGLT2i治療，中位隨訪達(dá)1.4年。研究結(jié)果顯示，SGLT2i組不同eGFR基線(xiàn)患者CKD進(jìn)展均降低，尤其對(duì)于晚期CKD患者（eGFR15-44ml/min/1.73m²），CKD進(jìn)展及ESRD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均顯著降低，eGFR下降速度減緩。

小結(jié)

越來(lái)越多的研究證據(jù)表明SGLT2i擁有腎心雙重獲益，從早期的糖尿病用藥到如今最新指南指出的CKD、CVD適應(yīng)癥，SGLT2i正憑借其優(yōu)秀的心腎保護(hù)能力躋身CKD一線(xiàn)用藥。相信隨著指南的更新發(fā)布，未來(lái)臨床將有更多的患者從中受益！

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第1題答案：ABC

第2題答案：B

參考文獻(xiàn)：

[1]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021;99(3S):S1-S87.

[2]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022;102(5S):S1-S127.

[3]Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group; SGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists' Consortium. Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials. Lancet. 2022;400(10365):1788-1801.

[4]Staplin N, Roddick AJ, Emberson J, et al. Net effects of sodium-glucose co-transporter-2 inhibition in different patient groups: a meta-analysis of large placebo-controlled randomized trials. EClinicalMedicine. 2021;41:101163. Published 2021 Oct 26.

[5]Liu AYL, Low S, Yeoh E, et al. A real-world study on SGLT2 inhibitors and diabetic kidney disease progression. Clin Kidney J. 2022;15(7):1403-1414. Published 2022 Feb 16

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