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中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）近日新鮮出爐，該指南納入了近兩年國(guó)內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，重點(diǎn)對(duì)糖尿病腎臟病（DKD）的早期篩查、診斷、預(yù)后評(píng)估和治療進(jìn)行介紹。

本文對(duì)指南進(jìn)行了簡(jiǎn)單梳理，方便臨床醫(yī)生及時(shí)把握最新指南咨詢，并重點(diǎn)對(duì)治療DKD過(guò)程中的藥物治療內(nèi)容多方面進(jìn)行了總結(jié)，對(duì)此感興趣的讀者一起來(lái)學(xué)習(xí)吧。

• 流行病學(xué)：目前尚缺乏我國(guó)糖尿病（DM）人群終末期腎病（ESRD）患病率及發(fā)病率的流行病學(xué)調(diào)查資料。國(guó)外報(bào)道有20%-40% 的DM 患者合并DKD。

• 定義：DKD是指由DM所致的慢性腎臟病，主要包括尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g和（或）估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）<60 ml·min?1·（1.73m2）?1，且持續(xù)超過(guò)3 個(gè)月。

• 篩查的人群與時(shí)機(jī)：推薦病程5年以上的1型糖尿病（T1DM）患者及2型糖尿病（T2DM） 患者在確診時(shí)就應(yīng)進(jìn)行UACR 檢測(cè)和eGFR評(píng)估以早期發(fā)現(xiàn)DKD，以后每年應(yīng)至少篩查1次。

• 篩查指標(biāo)

• 尿白蛋白：推薦采用隨機(jī)尿測(cè)定UACR反映尿白蛋白排泄情況。隨機(jī)尿UACR<30 mg/g為正常（A1 期）；≥30 mg/g 為尿白蛋白排泄增加，通常將30~299 mg/g稱為微量白蛋白尿（A2期），≥300 mg/g為大量白蛋白尿（A3 期）。

• eGFR：推薦≥18歲成人采用酶法檢測(cè)血肌酐的CKD 流行病學(xué)合作研究（CKD ? EPI）公式計(jì)算eGFR。使用該公式計(jì)算的eGFR<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1時(shí)，可稱為eGFR下降。

• 腎小管損害標(biāo)志物：結(jié)合實(shí)際條件，可測(cè)定腎小管損害標(biāo)志物，如胱抑素C、β2微球蛋白、ɑ1?微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白、腎損傷分子等。

• DKD典型的腎小球病理改變包括腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增寬及腎小球硬化。足細(xì)胞功能異常及凋亡在白蛋白尿的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用。
  

• 糖尿病腎小管功能和結(jié)構(gòu)的一系列改變包括管球反饋及轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制異常、小管上皮細(xì)胞肥大、基底膜增厚、刷狀緣減少、上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化及萎縮等。

• 腎間質(zhì)及血管病理改變包括腎間質(zhì)纖維化、炎癥、小動(dòng)脈玻璃樣變性及動(dòng)脈硬化病變，上述改變與DKD腎臟功能惡化的關(guān)系密切。

• DKD通常是根據(jù)UACR升高和（或）eGFR下降、同時(shí)排除其他原因引起的CKD而做出的臨床診斷。

• 確診DKD后應(yīng)立即進(jìn)行eGFR分期及尿白蛋白分級(jí)。

• 確診DKD后應(yīng)進(jìn)行心血管病、ESRD和死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

• DM合并腎損害的病因難以鑒別時(shí)，可行腎穿刺病理檢查。

1、一般治療：對(duì)于未進(jìn)行透析治療的DKD患者，推薦的蛋白質(zhì)攝入量為0.8 g·kg?1·d?1；透析患者常存在營(yíng)養(yǎng)不良，可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量至1.0-1.2 g·kg?1·d?1。每日的鈉攝入量應(yīng)低于2.3 g（約相當(dāng)于6g氯化鈉的鈉含量）。戒煙、運(yùn)動(dòng)（每周至少150 min）、減重。

2、血糖控制目標(biāo)：以HbA1c 7.0%作為基礎(chǔ)值，根據(jù)年齡、糖尿病病程、并發(fā)癥、低血糖風(fēng)險(xiǎn)等，制定個(gè)體化控制目標(biāo)。

3、降糖藥物選擇

• 一般原則：優(yōu)先考慮具有腎臟獲益證據(jù)，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2i）、胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP?1RA），盡量避免使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物。推薦二甲雙胍作為T(mén)2DM合并DKD［eGFR≥45 ml·min?1·（1.73 m2）?1］患者的一線降糖藥物。T2DM合并DKD的患者只要沒(méi)有禁忌證均應(yīng)給予SGLT2i；若存在禁忌證推薦GLP?1RA。對(duì)于T1DM及T2DM合并CKD G4-5期患者宜采用胰島素治療，CKD G4-5期患者也可使用不經(jīng)腎臟排泄的口服降糖藥物。

表1 根據(jù)eGFR分期的降糖藥物劑量調(diào)整一覽表

• DKD患者降糖流程：

4、血壓控制也是重點(diǎn)

• 控制目標(biāo)：DKD（特別是伴有白蛋白尿）患者<130/80 mmHg。

• 藥物選擇：首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物（減少心血管事件，延緩腎病進(jìn)展及ESRD發(fā)生）；不伴有高血壓的DM患者，但不推薦作為DKD的一級(jí)預(yù)防（目前沒(méi)有證據(jù)顯示ACEI或ARB可預(yù)防DKD，且可能增加心血管風(fēng)險(xiǎn)）。

ACEI或ARB類藥物可安全用于血清肌酐≤265μmol/L的患者，用藥兩個(gè)月內(nèi)血清肌酐升高幅度>30%應(yīng)停用。上述治療血壓仍未達(dá)標(biāo)者可加用鈣通道阻滯劑（CCB）或利尿劑。在難治性高血壓患者中可使用α受體阻滯劑，需警惕體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)。選擇性β1受體阻滯劑可能掩蓋低血糖癥狀，不作為一線降壓藥物。

• DKD患者降壓流程：

5、調(diào)脂治療如何進(jìn)行藥物選擇？

• 控制目標(biāo)：推薦低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）作為DKD患者血脂控制主要目標(biāo)，LDL?C <2.6mmol/L，其中動(dòng)脈硬化性心血管疾病（ASCVD）極高危患者LDL?C<1.8mmol/L。

• 藥物選擇：首選他汀類藥物治療。他汀類藥物一般無(wú)腎臟損傷作用，起始治療選用中等強(qiáng)度的他汀，根據(jù)患者療效及耐受情況進(jìn)行劑量調(diào)整。CKD G1-2期患者無(wú)需調(diào)整劑量；CKD G3期患者普伐他汀應(yīng)減量；CKD G4-5期患者辛伐他汀須減量，氟伐他汀、瑞舒伐他汀禁用，阿托伐他汀無(wú)需調(diào)整劑量。

若DKD患者甘油三酯>5.6 mmol/L，首選貝特類藥物降低甘油三酯水平，以減少急性胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。其中非諾貝特在輕中度腎功能不全時(shí)減量使用，嚴(yán)重腎功能不全時(shí)禁用。使用他汀類藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)可減量并聯(lián)用依折麥布，但不推薦單獨(dú)使用依折麥布。腎功能不全者依折麥布不需調(diào)整劑量。

6、避免腎損傷的藥物

常見(jiàn)的腎毒性藥物包括某些抗生素（氨基糖苷類、青霉素類、頭孢菌素類、兩性霉素B、抗結(jié)核類、磺胺類藥物等）、非甾體抗炎藥、抗腫瘤藥物、對(duì)比劑等。對(duì)于DKD患者，應(yīng)盡量避免使用此類藥物。