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該方法適用于開胸手術(shù)及微創(chuàng)胸外科手術(shù)，其效果不亞于傳統(tǒng)的硬膜外阻滯。而相比硬膜外鎮(zhèn)痛，該技術(shù)允許使用適量的麻醉劑，但可縮短手術(shù)時間，減少住院天數(shù)。然而，該方法的實(shí)施需要胸外科醫(yī)生、麻醉師、內(nèi)科醫(yī)生及病房護(hù)士等在手術(shù)前和術(shù)后的共同協(xié)作。 

在術(shù)前訪視患者時，給予他們對手術(shù)和圍手術(shù)期的護(hù)理期望及詳細(xì)的書面信息；告知患者在線觀看術(shù)后康復(fù)的指導(dǎo)教學(xué)視頻等。安排醫(yī)生專門的時間，討論圍手術(shù)期間疼痛管理的策略，耐心解答患者的疑問。此外，提前告知患者如果術(shù)后持續(xù)漏氣超過 2 天，他們有可能帶胸管出院等。 

我們告知患者術(shù)前 2 小時可以喝水，通過術(shù)前給患者口服加巴噴丁 300 mg 和曲馬多緩釋片 300 mg，來獲得 45 min 的誘導(dǎo)麻醉。 

1. 開胸手術(shù)

在開胸前，用 266 mg 脂質(zhì)體布比卡因（LipoB）進(jìn)行多層后肋間神經(jīng)阻滯。通常用注射用生理鹽水（總體積 40 mL）進(jìn)行 1:1 稀釋；總體積的一半被注射到所做切口的上 1~2 個肋間及下 1~3 個肋間。 

使用帶有 22 號針頭的 10 ml 注射器，在后正中線旁開 5~7 cm，以一定角度向上移動并且推進(jìn)約 2 mm 進(jìn)入肋間。經(jīng)回抽、確認(rèn)無血液后，將 3 至 5 mL 的 LipoB 溶液緩慢注射到每個肋間隙中，操作時應(yīng)避免將藥物注射到硬膜外間隙（圖 1）。 

剩余的 LipoB 注射液，在關(guān)胸前或關(guān)胸后注射，或者沿著切口直接注入到皮下，或者在切口以上或以下的肋骨橫突關(guān)節(jié)水平或兩者上注射。

其效果是麻醉僵硬的關(guān)節(jié)及肋間神經(jīng)背側(cè)支，并且沿后肋方向在關(guān)節(jié)的水平給藥（圖 1）。LipoB 注射液一般注射到胸管位置。但如果發(fā)生骨折，LipoB 也可注射到骨折部位周圍。 

2. 微創(chuàng)手術(shù)

在電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）或機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)（RATS）手術(shù)過程中，首先進(jìn)行阻滯的是觀察孔切口。接著在胸腔鏡引導(dǎo)下，注射 LipoB 溶液（40 ml）行肋間阻滯，涵蓋至少 5 個肋間。這種技術(shù)可精確地進(jìn)行肋間阻滯，而不會有刺穿胸壁的危險(xiǎn)。 

3. 全麻策略

氣管內(nèi)全麻，重點(diǎn)是靜脈（IV）麻醉，而不是吸入麻醉。在全身麻醉完成之前，靜脈給予對乙酰氨基酚 1000 mg，地塞米松 4 mg 和酮咯酸 30 mg。如果患者合并腎損傷，則減少或不用酮咯酸；在手術(shù)室中，給患者拔管。 

該研究者醫(yī)學(xué)中心執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后醫(yī)囑如下：

1. 加巴噴丁 300 mg，口服，每日 3 次，30 天。對于老年或那些曾有頭暈病史患者，劑量減少到兒科劑量（100 mg，每日三次）。

2. 對乙酰氨基酚 1000 mg，靜注，術(shù)后 48 小時內(nèi)每 6 小時一次，后每 6 小時口服 1000 mg。

3. 酮咯酸 15 mg ，靜注，術(shù)后 48 小時內(nèi)每 6 小時一次（有禁忌癥除外），然后口服塞來昔布 200 mg，每天兩次。

4. 使用酮咯酸或西樂葆的患者，加用法莫替丁 40 mg 口服，每天兩次。

5. 訴疼痛的患者評分大于 4 分（10 分制），首選曲馬多 50 mg，口服，根據(jù)需要每 6 小時一次。

6. 曲馬多無法控制的疼痛，改用氫嗎啡酮 0.5 mg，靜脈注射，每 15 分鐘一次，最多 15 min 兩次。如果疼痛仍持續(xù)，予以患者自行控制的氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛泵。

7. 有無惡心癥狀予以昂丹司瓊 4 mg IV 每 6 小時  

出院帶藥與否，取決于患者住院期間需要鎮(zhèn)痛藥的類型和劑量。如果用塞來昔布，對乙酰氨基酚和加巴噴丁控制效果良好，出院時則以上藥物繼續(xù)。如有爆發(fā)性疼痛使用曲馬多 50 mg 口服，每天 4 次；住院期間需要?dú)鋯岱韧?zhèn)痛的患者，根據(jù)需要每 4 小時口服上述藥物和氫嗎啡酮 2 mg。此外，隨訪護(hù)士會在 72 小時內(nèi)電話處理與疼痛和傷口護(hù)理相關(guān)問題。 

該研究者的目標(biāo)是平衡疼痛管理，安全有效地排凈胸腔內(nèi)空氣和胸液。由于胸管可加重胸痛及術(shù)后疼痛，臨床上應(yīng)盡可能快地移除胸管。我們更多使用單胸管，遵循「無空氣，血液或乳糜」（「無 A，B 或 C」）原則，拔除胸管。

如果 2 天后胸管仍有氣體引出，但患者其他情況良好，則囑患者通過連接到便攜式水封瓶出院。胸管拔除的隨訪評價在 1 周內(nèi)進(jìn)行。 

需值得注意的是，使用 LipoB 鎮(zhèn)痛起效的時間至少為 45 分鐘，這使得 LipoB 對于短時間手術(shù)或在此期間蘇醒的患者應(yīng)用較少。然而，LipoB 與游離布比卡因混合后可降低麻醉作用的潛伏期，但其毒性需要嚴(yán)密監(jiān)測。 

此外，盡管 LipoB 在手術(shù)部位的麻醉作用經(jīng)美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)，但肝衰竭或 18 歲以下的患者，不推薦使用 LipoB 溶液麻醉。在外科手術(shù)控制的鎮(zhèn)痛與肋間神經(jīng)阻滯應(yīng)用下，可以節(jié)省大量的硬膜外插管時間。

而加巴噴丁和曲馬多的使用，不影響麻醉逆轉(zhuǎn)過程和喚醒的時間。這種疼痛控制方案可減少對硬膜外鎮(zhèn)痛和麻醉劑的依賴，從而最小化它的副作用等。 

總之，從上述實(shí)踐過程的應(yīng)用和該研究中心的經(jīng)驗(yàn)及觀察表明，該方案為接受微創(chuàng)或開放手術(shù)的患者提供有效的圍手術(shù)期疼痛控制，可減輕切口尺寸對患者恢復(fù)的影響。