第二十期
房顫--我國患者超千萬 防控刻不容緩
本期嘉賓：田穎
首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院房顫中心副主任
訪談實錄房顫是老年性疾病 心電圖能確診
我國是房顫第一患病大國，什么是房顫，是不是心慌就是房顫？
房顫全稱叫做心房顫動。也就是我們的心臟它的心房和心室，兩房兩室。心房出現(xiàn)問題了，不規(guī)則的收縮了，在顫動叫做心房顫動，我國人口基數(shù)大，人口老齡化嚴重，因此房顫的發(fā)生率也高，所以我國是房顫的第一大國。據(jù)統(tǒng)計，我國現(xiàn)在有超過一千萬以上的房顫病人。房顫病人病因，最主要的是老齡化。這是一個老年性的疾病，人老了，心房有退解性的病變，叫做心房纖維化，那么在老年人中容易發(fā)生。年輕人也有，比如患有：甲亢、高血壓、糖尿病、冠心病等很多原因都會引起房顫。
我們怎么界定它是房顫？
房顫它不是按次數(shù)來決定的。心電圖中F波是心房顫動的波。心臟多少下是心室跳多少下，房顫的心跳可以從60到100，甚至200次都有可能，是不以心跳次數(shù)來決定的。通常房顫的病人心跳是特別亂，通過一份心電圖是可以看出的。
臨床表現(xiàn)有哪些？
有些人一點都沒有癥狀，我們叫做無癥狀房顫。但是有些人只要房顫，就心慌、胸悶、氣短。不能睡覺也不能走路，憋氣、乏力特別嚴重，癥狀差別非常大。
房顫的確診非常簡單，只要一份簡單的心電圖就能做到，房顫有非常典型的表現(xiàn)，有的又特別復雜。通常醫(yī)生還會讓病人做一些相關檢查，主要是看房顫的程度，心臟大小，有無其他的疾病，這樣對房顫的治療是有幫助的。
通常有一些手機軟件，或者最簡單脈搏測量，脈搏如果是很快了，摸的應該是亂跳，跳跳停停，只要摸到心臟跳動，它不是整齊一跳一跳的，就出現(xiàn)了問題的。無論是房顫還是其他的問題都需要到醫(yī)院來治療。
房顫和冠心病的區(qū)別、預防？
我們?nèi)说男呐K如同一個房子一樣，那么房子的大小就是這個心臟的大小，心臟超聲能看出心臟大了還是小了，這個房間有多大。冠心病就相當于房間里的水路，它的水管如果堵了，那就是冠心病了，那房顫是房間里的電路，電路是看不見摸不到的。那電路出現(xiàn)變化的話，會產(chǎn)生心電圖的變化和心臟節(jié)律的變化，表示電路壞了。所以冠心病病人，它可能兩個病同時存在，房顫的冠心病，但并不是說房顫的冠心病這是不對的。
冠心病的治療主要是像我們有個病人說放支架的或者其他的。這個時候是要給把水路通開，那么電路的話，是看不見摸不著的，就需要醫(yī)生用藥物治療，藥物無效的話就需要做一些設備手術(shù)，把亂動的病臟給消融掉。
預防房顫并不容易
對于房顫的預防，針對性的吃藥或者做什么對于預防房顫不太容易。因為它不是一個單病的病。只有假裝性功能抗基因引起的房顫，可能甲亢治好了，房顫就好了。其他的，老年人要把血壓控制好、血糖控制好，避免情緒激動、戒煙，包括一些年輕人他經(jīng)常喝酒，這種就比較有影響的，熬夜、精神緊張，都是一種誘因。而真正的用一種方法預防房顫的發(fā)生還不是特別容易。
房顫病人究竟該吃藥還是手術(shù)？
房顫治療其實是非常復雜的。房顫最怕的是，它會產(chǎn)生一些腦拴塞，很多病人它不是在心內(nèi)科就診方向，它在神經(jīng)科。房顫治療就這么多，要么就是他，有的癥狀重了心跳快了，可以控制心率，來進行減慢。還有抗凝治療，預防栓塞。全程貫穿在房顫的治療過程中。有的病人我們叫做振發(fā)現(xiàn)房顫，他可能一年一次、兩次或三次。病人吃一年的藥，預防這幾次有點得不償失。還有些人，他每年都吃藥了，吃了四五年，發(fā)現(xiàn)房顫依舊還在犯，也許犯得少了，但會發(fā)現(xiàn)其他的問題，比如說目前來講，最有效的藥叫做胺碘酮，里面含有碘，有些人吃著這幾年之后，會出現(xiàn)甲狀腺問題。
如果病人房顫發(fā)作多，或者陣發(fā)變成持續(xù)性發(fā)，建議手術(shù)治療。近十幾年房顫有射頻消融，還有冷凍消融和一些外科的雜交手術(shù)。目前臨床上應用最多的是射頻消融，外科的微創(chuàng)（它屬于無創(chuàng)）是介入的。
房顫手術(shù)治療：射頻消融和冷凍消融
射頻消融手術(shù)能治好大多數(shù)房顫
射頻消融實際上對醫(yī)生來講是比較復雜的過程，國內(nèi)可能做射頻消融的醫(yī)生不超過500位，真正熟練的大夫不超過200位。對于病人來講，躺在床上，不是特別的痛苦，只要躺兩三個小時，醫(yī)生會把一根圓珠筆芯粗細的導管通過腿，送到從右心房到左心房，然后一點一點的消融，就可以把病灶消滅。有的是逐點消滅，有的是給它圈里面，像監(jiān)獄一樣，劃地為牢，給它圈出來。這樣讓病人實現(xiàn)電學的穩(wěn)定，就是由顫忽然變的不顫，不顫的時候，病人血栓就會少得多。這種手術(shù)目前沒有達到百分之百的成功。持續(xù)房顫，我們覺得百分之六十到七十成功率就算比較高，正常房顫百分之七八十，有100個人里面，有七八十個人一次就沒有了。
實際上像我們中心做的最大一個病人93歲，也做的射頻治療，直到現(xiàn)在一年多了，也沒有復發(fā)。房顫治好了，病人的生活質(zhì)量提高了，對他冠心病和其他病的治療也是有好處的。
但是房顫還是有復發(fā)的可能性，那就需要做第二次、甚至做第三次，包括在國外，他們有的人做的次數(shù)更多，因為涉及到，病人不涉及到治療費用的問題，還會做好多次，像我們病人有的還會覺得貴，北京醫(yī)保70%的報銷，那么病人還都能接受得了。
冷凍消融是房顫治療的又一選擇
冷凍消融，如果像陣發(fā)房顫，它的多半的病灶我們叫做肺靜脈的結(jié)構(gòu)，肺靜脈和心房相連，那么冷凍導管就球囊，把肺靜脈口堵上，球囊吃到的地方，就能放出非常低溫度的液氮，能達到零下負的四五十度，就和射頻消融效果是一樣的，把肺靜脈給它圈上了?，F(xiàn)在還有很多，有的是從雙側(cè)各打兩個三到五公分小口，先清凈下，拿消融鉗子直接就把（病灶消融肺定曼）就給它敲掉了。有的雜交手術(shù)病人有非常嚴重的房顫，由導管從心內(nèi)膜來治療，或者單獨從心外膜來做，它都很難治愈。但如果用一個雜交導管室又有內(nèi)科用的CB又有外科用的無菌的條件。那么這時候內(nèi)外科大夫同時來做，就把里外的病臟都消融掉了，對持續(xù)3到5年甚至7年的房顫有比較好的效果。
手術(shù)相對風險都是很小的，相對都是安全的。
房顫引起的中風及治療辦法
為什么房顫會引起中風？
給大家舉個例子，一個這個房間里也好或者一個河道里水在流動的它也不容易沉積下來。這樣黃河水即便那么渾濁它在走它也不容易預計。那我們心臟里這個房顫的時候，它的心臟就不是一跳一跳的在收縮，心房在這樣抖動，抖動的時候我們叫流水不腐（護舒不度），它這里面本來流速就有慢，血液（驗）制度，它一抖動不收縮血就出不來了。那么它就一直在心臟里有一個特殊的結(jié)構(gòu)叫做左心眼，那在左心眼這個死腔，它只進不出，你像有的地方你從這進從那后邊就出去了，它是個死腔，這樣進入之后它不能再那出來。在收縮的時候，它能把血擠出來，在房顫的時候它就不收縮了，擠不出來，90%的血栓都在這個心眼里面，拉長的血栓。他這個血栓它不是安靜的在這里的，有的時候就會掉下來。那么會隨著血流流到腦子里、流到身上，就會產(chǎn)生各種衰塞性的并發(fā)癥了。所以現(xiàn)在目前我剛才也說，我們治療房顫自始至終唯一的一個全程貫穿的就是這個抗凝治療.
由房顫引起的中風治療辦法
不是所有的中風病人都有房顫的，房顫的病人的中風的發(fā)生率是5到7倍。治療相對困難，因為自然的這種小的栓子通常會小一些，那么房顫它叫雙塞，它是掉下來，脫落下來走到哪堵到哪。可能產(chǎn)生的惡果會更加嚴重。
在治療方面，抗凝有幾種方法，一個是病人吃藥，叫做華法令，以前老百姓叫做耗子藥，最開始的時候是用來毒老鼠的，老鼠吃了就死了，因為吃多了就出血了。后來發(fā)現(xiàn)這種藥物能預防血栓，就是有點麻煩，它受藥物、食物很多的影響，每個人個體差異也不同，經(jīng)常要病人來查血，一般三、五天、七天查一次，如果穩(wěn)定了就一個月來查一次，那么這樣就能降低70%血栓的發(fā)生。
目前還出現(xiàn)了一些新型的口服康寧藥，這些藥物在國外已經(jīng)研制的很好了，國內(nèi)也在生產(chǎn)。但目前醫(yī)保還沒有覆蓋，都是自費的。相對來說貴一些。可它效果跟華法令差不多甚至好一些，但是也很穩(wěn)定不用驗血，唯一的就是藥會相對貴一些。
那么還有其他的方法，因為90%的血栓都在左心眼里邊，所以就把左心眼用相應的塞子把它塞上，里面即便長血栓了也出不來，這樣會有將近10%的著重發(fā)生率，也不用長期吃抗炎藥，很多病人也很愿意。
還有其他的方法，比如外科微創(chuàng)手術(shù)，在做房顫手術(shù)，做消融的時候，同時把左心眼切除掉，因為在持續(xù)房顫病人的心眼的功能已經(jīng)很小了，沒有各種收縮能力了。切掉的話又避免了中風的發(fā)生這也是一種方法。
陣發(fā)性房顫早治療 與持續(xù)性房顫有區(qū)別
陣發(fā)性房顫嚴重再治療是一個誤區(qū)
陣發(fā)性房顫還是越早越好，如果是年輕人，相對來說成功率可能會稍微高一些。房顫發(fā)作超過40小時就容易產(chǎn)生中風，所以嚴重程度如果一旦你從陣發(fā)房顫轉(zhuǎn)為持續(xù)房顫，那就已經(jīng)有些晚了，持續(xù)房顫再治療的效果就略差一些。就像一個腫瘤從良性腫瘤突然惡化癌癥了，變成惡性腫瘤了，效果就差了。政府老百姓可能經(jīng)常會想我不行了再治療，這是一個誤解、誤區(qū)。
陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫以及它們在治療方面的區(qū)別？
房顫不分早中晚，陣發(fā)房顫，陣發(fā)20年、30年都是一樣的。有可能一年一次，后來一年兩次，有的人也有可能一天就幾次了。持續(xù)性房顫，就經(jīng)常會持續(xù)時間已經(jīng)很長，有的人持續(xù)半天、持續(xù)一天。持續(xù)小于7天都叫陣發(fā)性房顫。如果轉(zhuǎn)成持續(xù)房顫也就分好與不好了。如果剛剛持續(xù)覺得還是比較清晰的，治療效果也好，持續(xù)一年也還可以接受，能夠持續(xù)五年的這種房顫它的心房我們叫做基址，也就是說這種維持房顫的這種土壤已經(jīng)很不好了，再想把房顫治好的意義就不大了。所以還是要趁早治療。
早期治療，持續(xù)房顫藥物治療幾乎沒有效了，抗凝治療一直要做，如果做手術(shù)的話，做射頻消融手術(shù)，持續(xù)房顫對于醫(yī)生來講會復雜的多，這里面消融的時間會長一些，對病人來講手術(shù)措施沒有什么太大的變化。
哈特瑞姆：發(fā)揮集團力量 多學科協(xié)作攻克房顫
房顫能夠內(nèi)科治療還能夠外科治療，還有封堵、藥物很多學科在一起，那就不是一個單學科力量做不到的。有一種手術(shù)叫做雜交手術(shù)，一個病人同時做內(nèi)科治療、外科也給他開刀做胸腔鏡，這時候就需要心內(nèi)科、心外科，超聲科、還需要各種影像科在一起，麻醉師等，這不是單獨能做的，這就體現(xiàn)了一個集團的力量，多學科協(xié)作的一個作用。
哈特瑞姆集團最開始的首批創(chuàng)始人是有7個大夫、6家房顫中心，近期還會再加盟兩個大腕。目前，集團進展良好，比如，房顫雜交手術(shù)做了四臺，這種單側(cè)胸腔鏡開刀的，在國際上也很少見，單側(cè)胸腔鏡加內(nèi)科雜交。全國只有廣州、上海和阜外醫(yī)院各做了一臺，并且是請人做的雙側(cè)胸腔鏡雜交。在國內(nèi)總數(shù)還是個位數(shù)，而哈特瑞姆的四臺已經(jīng)超過國內(nèi)胸腔鏡總數(shù)。這個手術(shù)是非常復雜，但并不是高難度到不能做。在國內(nèi)的這種體系下可能有的時候這種內(nèi)外科聯(lián)合多學科協(xié)作的不太容易實現(xiàn)，那么在醫(yī)生集團內(nèi)就很容易實現(xiàn)了，所以才能做的很順利。
