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1.抗心肌缺血治療 

基本藥物治療：抗血小板、抗凝治療和抗心肌缺血治療

再灌注治療：溶栓、介入治療或手術(shù)治療

2.血鉀—低鉀危害大，視情況補(bǔ)鉀 

①有學(xué)者認(rèn)為血鉀低于4.0mmol/L時(shí)，室性心律失常的發(fā)生率隨血鉀降低而增高。相關(guān)指南建議將血鉀維持在4.0～5.0mmol/L。

②還有研究顯示心梗后血鉀在3.5mmol/L~4.5mmol/L之間時(shí)死亡率較低。

③缺血心肌常伴有細(xì)胞內(nèi)缺鉀缺鎂，特別是出現(xiàn)頻發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速或室顫時(shí)，即使患者血液中血鉀血鎂水平無明顯降低，亦應(yīng)注意鉀、鎂的補(bǔ)充。

④當(dāng)血鉀水平低于3.5mmol/L時(shí)應(yīng)迅速糾正低鉀。

3.血鎂—補(bǔ)鎂不常規(guī)用，特殊情況輔助治療 

①一方面：鎂離子具有保護(hù)心肌、擴(kuò)張冠脈、抗血小板、抗心律失常、抗再灌注損傷的作用，并在實(shí)驗(yàn)室中得到證實(shí)。較早的LIMIT-2試驗(yàn)顯示靜脈注射鎂劑能夠降低急性心肌梗死短期及長(zhǎng)期病死率。

②另一方面： ISIS-4及MAGIC研究則顯示靜脈注射鎂劑與安慰劑相比無優(yōu)越性。De Oliveira GS Jr等人的meta分析也顯示冠脈旁路移植術(shù)后常規(guī)補(bǔ)鎂并不能減少心律失常發(fā)生。

③因此，對(duì)于高齡、合并心力衰竭或不適合行再灌注治療的高?；颊?，補(bǔ)鎂可以作為急性心肌梗死的輔助治療。

④不主張常規(guī)靜脈補(bǔ)鎂。

⑤對(duì)于急性心梗合并低鎂血癥的患者，將鎂離子維持在1.0mmol/L左右的濃度無疑是有益的。

1.室性期前收縮 

冠心病最常見的心律失常。除非出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，否則不給予β受體阻滯劑以外的抗心律失常藥物。

2.加速性室性自主心律、非持續(xù)性室速 

這兩種心律失常通常無需處理。

3.持續(xù)性室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng) 

常用藥物包括：

①β受體阻滯劑

適應(yīng)癥：目前指南推薦，無論心律失常是否存在，只要臨床上無禁忌證（支氣管哮喘、心源性休克、高度及三度房室傳導(dǎo)阻滯、一度方式傳導(dǎo)阻滯PR間期＞0.24秒等）均應(yīng)盡早并長(zhǎng)期使用。

②胺碘酮：

適應(yīng)癥：適用于心肌梗死后反復(fù)發(fā)作持續(xù)性室速/室顫的患者。

用法用量：靜脈使用第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)劑量一般為1200mg，最高不超過2000 mg。

注意事項(xiàng)：使用期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝功能和QTc，當(dāng)QTc超過500ms時(shí)應(yīng)減量或停用，以免誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速。

③利多卡因

優(yōu)點(diǎn)：有效迅速、效果可靠。

用法用量：靜脈注射，每次50-100mg，5min后無效可重復(fù)給予，靜脈注射累積量不超過300mg，有效后可以1-4mg/min靜脈滴注維持24-72h。

適用癥：利多卡因可降低心梗后發(fā)生室速/室顫患者的早期死亡率，而對(duì)30天死亡率無影響，可以考慮用于反復(fù)發(fā)作惡性心律失常的患者。

4.尖端扭轉(zhuǎn)性室速 

發(fā)作特點(diǎn)：多形性室速的主波方向圍繞等電位線不斷扭轉(zhuǎn)，發(fā)作間期伴有QTc延長(zhǎng)。

處理：其處置具有特殊性。

①電復(fù)律或自行終止后首選靜脈硫酸鎂，常用25%硫酸鎂10ml稀釋后靜脈慢推，然后2.5-4g入500ml液點(diǎn)滴。

②根據(jù)情況可繼續(xù)口服門冬氨酸鉀鎂片數(shù)日。

③如果患者基礎(chǔ)心率偏慢可考慮臨時(shí)起搏以抑制室性早搏。

④禁用胺碘酮等可引起QTc延長(zhǎng)的藥物。

1. ICD植入的Ⅰ類適應(yīng)征 

①LVEF<35%、且心肌梗死40天以上、nyha>

②心肌梗死所致LVEF<30%、且心肌梗死40天以上、nyha i="">

③心肌梗死所致非持續(xù)室速、LVEF<>

2.射頻消融 

目前射頻消融已經(jīng)成為減少ICD放電的有效方法，尤其對(duì)起源于浦肯野纖維的室早進(jìn)行消融已經(jīng)展現(xiàn)出較好的前景。鑒于患者病情以及心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，該技術(shù)僅建議在經(jīng)驗(yàn)豐富的電生理中心開展。

3.外科手術(shù) 

心肌梗死后室壁瘤的形成與心功能惡化、室性心律失常、附壁血栓及猝死有關(guān)，外科切除室壁瘤除能改善心功能外，尚可減少由室壁瘤引起的快速室性心律失常的發(fā)生。

關(guān)于急性心肌梗死發(fā)生室性心律失常，心肌缺血是冠心病心律失常的根本原因，如能解決心肌缺血，則可減少或防止心律失常的發(fā)生。類型包括室性期前收縮、室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)。治療包括一般性治療、抗心律失常藥物治療、介入和手術(shù)治療。

本文編譯自：汪芳,種甲. 急性心肌梗死合并室性心律失常的治療.綜述.