來源：重癥醫(yī)學(xué)
特殊人群的推薦劑量
（一）負(fù)荷劑量
對于接受高通量血液透析的感染患者、兒科重癥感染患者心一等特殊人群，推薦負(fù)荷劑量為20～25 mg／kg（依據(jù)實(shí)際體質(zhì)量計(jì)算），并應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況作相應(yīng)調(diào)整。
（二）維持劑量
1. 腎功能減退患者：萬古霉素體內(nèi)基本不代謝，給藥劑量的90％以原形經(jīng)腎臟清除？腎功能正常時(shí)萬古霉素t1／2β為4～6 h；兒童萬古霉素t1／2β為5～11 h，早產(chǎn)兒為4。3～21。6 h；腎功能減退者，萬古霉素t1／2β延長，無尿患者萬古霉素平均t1／2β為7。5 d，但有個(gè)別報(bào)道長達(dá)17。8～19。8 d？因此，腎功能減退患者在使用萬古霉素前需評估腎功能，并根據(jù)腎功能調(diào)整給藥劑量，見表1
在新生兒、兒童ICU患者、肥胖者、重癥患者等人群中的研究均證實(shí)，對于部分患者（34％～78％）而言，沿用的萬古霉素劑量無法使其達(dá)到指南推薦的理想血藥谷濃度（10～20 mg／L），提示在這些人群中，需要調(diào)整劑量。英國抗微生物化療學(xué)會(huì)（BSAC）進(jìn)行了一項(xiàng)劑量調(diào)整研究，并證實(shí)按照表1所推薦的萬古霉素劑量，可有71％的患者萬古霉素血藥濃度維持在10～20 mg／L之間，而沿用的萬古霉素劑量僅22％達(dá)到該濃度，曲線下面積（AUC）／MIC比值≥400的患者比例也顯著升至87％。腎功能應(yīng)用以下公式進(jìn)行評估，即計(jì)算肌酐清除率（Ccr）的Cockcroft－Gault公式：Ccr（mL／min）＝（140－年齡）×體質(zhì)量（kg）／（血肌酐值×K）。當(dāng)血清肌酐（Scr）單位為mmol／L時(shí)，K＝0.81；當(dāng)Scr單位為mg／dL時(shí)，K＝72。女性患者上述計(jì)算結(jié)果再乘以0.85；肥胖患者需要把體質(zhì)量換算為理想體質(zhì)量進(jìn)行計(jì)算。
這個(gè)公式并不適用于高齡（80～90歲）、低齡、過胖、過瘦及截癱的患者、老年患者應(yīng)計(jì)算24 h腎小球?yàn)V過率（GFR）；兒童患者則應(yīng)用Shwartz公式評估腎功能。
透析患者的萬古霉素使用劑量應(yīng)征求腎內(nèi)科和（或）感染?？漆t(yī)師的會(huì)診意見進(jìn)行調(diào)整。
低通量血液透析對萬古霉素清除很少，給藥劑量為15～20 mg／kg，每周1次；但高通量血液透析能清除約30％的萬古霉素，給藥劑量為負(fù)荷劑量15～20mg／kg，每次透析結(jié)束后給予500 mg維持劑量？連續(xù)性腎臟替代治療（如持續(xù)靜脈－靜脈血液透析／持續(xù)靜脈－靜脈血液透析濾過／持續(xù)緩慢低效血液透析）對萬古霉素的清除要遠(yuǎn)高于普通透析，如連續(xù)12 h持續(xù)靜崩卜靜脈血液透析可以清除55％，給藥劑量為15～20mg／kg，每24 h追加500 mg或每48 h追加1500 mg維持。由于血液透析方式、透析時(shí)間、透析劑量、透析器膜的特性存在差異，藥物濃度監(jiān)測是指導(dǎo)萬古霉素給藥方案及調(diào)整劑量的主要方法，盡量使血藥谷濃度維持在15 mg／L以上。
腹膜透析患者因全身感染需靜脈應(yīng)用萬古霉素治療時(shí)，給藥劑量為每天500 mg？應(yīng)用萬古霉素治療由革蘭陽性球菌導(dǎo)致的腹膜相關(guān)性感染時(shí)，腹腔給藥劑量一般為15～30 mg／kg（間斷給藥方式）；負(fù)荷劑量1000 mg／L，維持劑量25 mg／L（持續(xù)給藥方式）。用藥頻率均為每5～7 d 1次。具體劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)萬古霉素血藥谷濃度和殘腎功能決定。
2. 兒童：推薦萬古霉素的治療劑量是15 mg／kg，每6 h 1次，靜脈滴注。腎功能正常患兒萬古霉素每日劑量必須分次使用，最佳藥代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測參數(shù)是其谷濃度，在分次用藥至第4次給藥前測定萬古霉素血藥谷濃度，最佳值應(yīng)達(dá)到15～20 mg／L，此時(shí)AUC／MIC?？蛇_(dá)到400，藥物組織穿透力和臨床預(yù)后均可能明顯改善？
3. 老年患者：65歲以上患者，在萬古霉素用藥前應(yīng)評估腎功能，并根據(jù)腎功能結(jié)果給予合適劑量。有條件者應(yīng)在用藥期間對患者進(jìn)行血藥濃度及腎功能監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑量。
維持劑量的調(diào)整
?。ㄒ唬┗谘幑葷舛鹊恼{(diào)整
萬古霉素血藥谷濃度是指導(dǎo)劑量調(diào)整最關(guān)鍵和最實(shí)用的方法，應(yīng)在第5次給藥前，測定萬古霉素血藥濃度？既往推薦的萬古霉素維持治療血藥谷濃度在5～10 mg／L，但近年來國際上所有的指南和共識(shí)均建議萬古霉素血藥谷濃度應(yīng)保持在10 mg／L以上；對于MRSA引起的復(fù)雜及重癥感染（如血流感染、腦膜炎、重癥肺炎及感染性心內(nèi)膜炎等），建議將萬古霉素血藥谷濃度維持在15～20 mg／L，因劑量不足易導(dǎo)致侵襲性MRSA感染，如血流感染或重癥肺炎治療失敗率升高，而更高的萬古霉素血藥谷濃度可顯著改善預(yù)后；另外，萬古霉素血藥谷濃度過低（＜10 mg／L）易誘導(dǎo)耐藥。
美國感染病協(xié)會(huì)和美國醫(yī)院藥師學(xué)會(huì)僅對以下人群推薦進(jìn)行血藥谷濃度監(jiān)測：①應(yīng)用大劑量萬古霉素來維持其血藥谷濃度在15～20 mg／L，并且推薦療程較長的患者；②腎功能減退、老年患者、新生兒等特殊群體；③聯(lián)合使用其他耳、腎不良反應(yīng)藥物的患者。
（二）基于萬古霉素MIC的治療指導(dǎo)
美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)公布的萬古霉素藥物敏感試驗(yàn)敏感折點(diǎn)為MIC≤2 mg／L。對于大部分腎功能正?；颊叨?，當(dāng)MIC≤1 mg／L時(shí)，給予萬古霉素15～20 mg／kg每8～12 h 1次，可達(dá)到理想的血藥谷濃度并獲得較好治療效果；1 mg／L＜M1C≤2 mg／L，根據(jù)患者臨床治療反應(yīng)決定是否繼續(xù)使用；若MIC＞2 mg／L且臨床治療反應(yīng)不佳，則采用替代治療。
結(jié)語
本共識(shí)以國際多項(xiàng)萬古霉素指南和使用劑量的研究證據(jù)為基礎(chǔ)，以完善我國不同人群的萬古霉素給藥劑量為目的，經(jīng)由各領(lǐng)域的專家多次會(huì)議討論，幾易其稿而成？共識(shí)通過匯集國內(nèi)外最新研究成果與出席專家的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，從以下幾個(gè)方面對萬古霉素臨床給藥劑量進(jìn)行了總結(jié)及推薦：明確萬古霉素的臨床用藥原則、規(guī)范和優(yōu)化萬古霉素在不同人群中的標(biāo)準(zhǔn)給藥劑量、強(qiáng)調(diào)萬古霉素用藥過程中的監(jiān)測及劑量調(diào)整，并指導(dǎo)特殊人群的萬古霉素個(gè)體化治療。
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