萬古霉素作為首個糖肽類抗菌藥物，是具有三重殺菌機制的殺菌劑，通過抑制細菌細胞壁的合成、改變細菌細胞膜的通透性以及阻止細菌胞漿內(nèi)RNA 的合成而殺滅細菌，是治療MRSA感染的首選藥物之一。
《萬古霉素個體化給藥臨床藥師指引》基于國內(nèi)外指南、專家共識以及臨床研究證據(jù)，制定出萬古霉素的血藥濃度監(jiān)測以及劑量調(diào)整方案，為萬古霉素的個體化給藥提供參考意見。
萬古霉素的給藥劑量
1
口服給藥途徑
成人: 推薦劑量為每天0.5～2 g，分3～4 次服用。常規(guī)推薦125 mg /次，每日4 次，療程為7～10 d，若為重癥患者或伴腸梗阻時，則建議使用較高的劑量。
兒童: 每天40 mg /kg，分3～4 次服用，療程為7～ 10 d，每天最大劑量不超過2 g。
2
靜脈給藥途徑
成人: 500 mg q6 h 或者1 g q12 h( 正常腎功能) ，腎功能受損患者則根據(jù)其腎功能進行劑量調(diào)整。
兒童: 常規(guī)給藥劑量為10 mg /kg q6 h。輕中度感染: 40 mg·kg-1·d-1，分3～4 次給藥。嚴(yán)重感染: 40～60 mg·kg-1·d-1，分4 次給藥。腦膜炎: 60mg·kg-1·d-1，每6 h 給藥1 次，最大劑量為2 g。
新生兒:
患兒年齡小于1 周，首劑15 mg /kg，15mg /kg q24 h (＜1.2 kg) ; 10～15 mg /kg q12～18h(1. 2～2kg) ; 10～15 mg /kg q8～12 h (＞2kg) 。
患兒年齡1 周～ 1 月，首劑15 mg /kg，15 mg /kg q24 h(＜1.2 kg) ; 10～15 mg /kg q8～12 h (1.2～2 kg) ;10～15 mg /kg q6～8 h (＞2 kg) 。
萬古霉素血藥濃度監(jiān)測原則
1
成人患者
成人患者應(yīng)用萬古霉素治療時，建議起始劑量為15 mg·kg-1 ·次-1，谷濃度常規(guī)推薦10～15 μg /mL，若患者為重癥感染等，可將谷濃度適當(dāng)提升至15～20 μg /mL。當(dāng)谷濃度大于20 μg /mL 時，患者容易發(fā)生不良反應(yīng)。如果患者應(yīng)用更高的起始劑量，則需要反復(fù)多次測定谷濃度，以確保達穩(wěn)態(tài)所需要的合適劑量，成人患者萬古霉素推薦給藥間隔詳見表5。
2
間歇血透的患者
萬古霉素在低通量血液透析中基本不被清除，而應(yīng)用高通量血液透析，萬古霉素會被顯著清除。萬古霉素間歇血透患者起始給藥劑量推薦為20 mg /kg( 最大劑量為2.5 g) ，應(yīng)用高通量血液透析后應(yīng)予以劑量補充，具體如下:
＜75 kg，透析后予以500 mg 補充。
≥75 kg，透析后予以750 mg 補充。
萬古霉素間歇血透患者，其萬古霉素濃度需要在血透后進行檢測，以確定有多少萬古霉素被血透清除。當(dāng)每次透析后萬古霉素的補充劑量為一恒定值時，谷濃度只需要1周測1次。
3
連續(xù)腎臟替代療法患者
萬古霉素能夠被連續(xù)腎臟替代療法(CRRT) 顯著清除，CRRT 患者應(yīng)用萬古霉素，起始劑量推薦20 mg /kg，CRRT 患者應(yīng)用萬古霉素的劑量的大小根據(jù)患者的殘存腎功能、透析液的速度，透析的頻率等。具體調(diào)整原則詳見圖1。
圖1 CRRT 患者萬古霉素應(yīng)用指引
4
腹膜透析患者
萬古霉素經(jīng)腹膜透析的清除率的大小主要依據(jù): 患者殘余腎功能，腹膜的滲透率以及透析時間。對于腹膜透析，含有抗菌藥物的透析液至少需要維持6 h 方能保證徹底吸收，腹膜透析患者萬古霉素應(yīng)用指引見表6。
5
兒童患者
兒童應(yīng)用萬古霉素治療時，常規(guī)推薦起始劑量為40 mg·kg-1·d-1，常規(guī)推薦峰濃度為25～40 μg /mL，谷濃度為10～15 μg /mL;若患者為重癥感染等，可應(yīng)用較高的起始劑量: 60mg·kg-1·d-1，目標(biāo)峰濃度推薦為35～40 μg /mL，目標(biāo)谷濃度推薦為10 ～15 μg /mL; 當(dāng)峰濃度大于80 μg /mL 或谷濃度大于20 μg /mL 時，患兒更容易發(fā)生不良反應(yīng)。谷濃度在15～20 μg /mL 可用于嚴(yán)重感染的兒童患者，但需要避免與其它有腎毒性的藥物聯(lián)用以及需要密切監(jiān)測患兒的腎功能; 谷濃度≥15μg /mL 發(fā)生腎損害是谷濃度＜15 μg /mL 的3 倍，并且ICU 停留時間、速尿的聯(lián)用等均增加腎損害的發(fā)生機率。兒童患者萬古霉素推薦給藥間隔見表7。
6
新生兒患者
新生兒患兒應(yīng)用萬古霉素治療時，常規(guī)推薦起始劑量為10 mg·kg-1·次-1，常規(guī)推薦峰濃度為25～40 μg /mL，谷濃度為5～10 μg /mL;若患者為重癥感染等，可應(yīng)用較高的起始劑量: 15 mg·kg-1·d-1，目標(biāo)峰濃度推薦為30～40 μg /mL，目標(biāo)谷濃度推薦為5～10 μg /mL; 當(dāng)峰濃度大于80 μg /mL 或谷濃度大于10 μg /mL 時，患兒更容易發(fā)生不良反應(yīng)?？筛鶕?jù)患者的臨床狀態(tài)與培養(yǎng)結(jié)果，使用較高的谷濃度( 10～15 μg /mL) 。新生兒萬古霉素給藥間隔見表8。
7
鞘內(nèi)注射患者
患者若為腦室炎/腦膜炎，可予以鞘內(nèi)注射萬古霉素，其初始推薦劑量如下，新生兒: 5 mg /d; 兒童: 5～10 mg /d; 成人: 20 mg /d。鞘內(nèi)注射萬古霉素，需在第1 劑后的24 h 后測定初始腦脊液(CSF) 濃度，然后每24 h 監(jiān)測CSF 濃度，劑量調(diào)整需根據(jù)CSF 萬古霉素濃度進行調(diào)整， 24hCSF 谷濃度( 10～20 μg /mL)可作為參考值，但針對具體的病種，臨床可根據(jù)治療的應(yīng)答情況以及相關(guān)經(jīng)驗進行目標(biāo)谷濃度的調(diào)整。
萬古霉素劑量調(diào)整原則
標(biāo)準(zhǔn)給藥間隔為: q8 h、q12 h、q24 h、q36 h、q48 h。
例如: 患者的給藥頻次為q12 h，增加1 個給藥間隔則變?yōu)閝24 h，反之，減少1 個給藥間隔則為q8 h。
谷濃度設(shè)定在10～15 μg /mL 劑量調(diào)整原則，詳見表9。
谷濃度設(shè)定在15～20 μg /mL 劑量調(diào)整原則，詳見表10。
血透患者
血透患者常規(guī)無須進行濃度監(jiān)測，除非應(yīng)用常規(guī)劑量后臨床癥狀無明顯改善，其劑量調(diào)整原則詳見表11。
膜腹透析患者
持續(xù)非臥床性腹膜透析(CAPD) 與持續(xù)循環(huán)式腹膜透析(CCPD) 患者應(yīng)在腹透第5 天時進行濃度監(jiān)測，其劑量調(diào)整原則見表12。
以上內(nèi)容來源：《萬古霉素個體化給藥臨床藥師指引》起草專家組.萬古霉素個體化給藥臨床藥師指引.今日藥學(xué).2015,25(2):78-82.
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