萬(wàn)古霉素是微生物發(fā)酵產(chǎn)生的天然抗生素，是第一個(gè)臨床應(yīng)用的糖肽類抗生素, 也是糖肽類抗生素的代表藥物。廣泛應(yīng)用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和其他革蘭陽(yáng)性菌感染。
臨床上應(yīng)用藥物時(shí)都可參考藥品說(shuō)明書確定劑量，但是我們面對(duì)的是不同的患者，尤其是對(duì)于老人、兒童、重癥患者等特殊人群，不能照搬說(shuō)明書上的用藥劑量。那么，該如何根據(jù)患者情況調(diào)整萬(wàn)古霉素的劑量呢？
要掌握萬(wàn)古霉素劑量調(diào)整的訣竅，先簡(jiǎn)單復(fù)習(xí)一下它的藥代動(dòng)力學(xué)?！付∠銏@臨床用藥」去年曾推送過(guò)一篇文章——《抗生素應(yīng)用：分清時(shí)間依賴還是濃度依賴》，感興趣的朋友可以點(diǎn)擊文章末尾閱讀原文查看，里面提到萬(wàn)古霉素是時(shí)間依賴性抗生素，發(fā)揮藥效的關(guān)鍵是延長(zhǎng)和維持藥物的有效血藥濃度的時(shí)間，T>MIC值％時(shí)間段，是衡量時(shí)間依賴性抗生素殺菌活性的主要藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)，也是最好的療效預(yù)測(cè)參數(shù)。
一般情況下，對(duì)于腎功能正常患者，萬(wàn)古霉素常規(guī)推薦劑量是2g/天，每12h 1g。美國(guó)感染病協(xié)會(huì)MRSA指南推薦的給藥劑量為每次15-20 mg／kg(依據(jù)實(shí)際體質(zhì)量計(jì)算)，每8-12 h給藥1次，單次劑量不超過(guò)2g，日劑量一般不超過(guò)4g。
對(duì)于重癥感染患者，首劑負(fù)荷劑量有助于迅速達(dá)到理想的血藥谷濃度，并有效治療疾病，推薦負(fù)荷劑量為25-30 mg／kg(依據(jù)實(shí)際體質(zhì)量計(jì)算)。
萬(wàn)古霉素輸注過(guò)快可發(fā)生紅人綜合征、低血壓等不良反應(yīng)，因此輸注速率應(yīng)維持在10-15 mg／min(1000 mg輸注時(shí)間應(yīng)>1 h)。如因輸注過(guò)快或劑量過(guò)大出現(xiàn)紅人綜合征，或發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)較高，可延長(zhǎng)輸注時(shí)間至2 h，或采用負(fù)荷劑量前給予抗組胺藥。
一、負(fù)荷劑量
萬(wàn)古霉素的不良反應(yīng)主要為腎毒性和耳毒性，且體內(nèi)基本不代謝，給藥劑量的90％以原形經(jīng)腎臟清除。因此調(diào)整劑量時(shí)主要考慮老人、兒童、接受血液透析等腎功能減退的患者。對(duì)于此類特殊人群，通常推薦負(fù)荷劑量為20-25mg/kg（依據(jù)實(shí)際體質(zhì)量計(jì)算），并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。
二、維持劑量
1. 腎功能減退患者
英國(guó)抗微生物化療學(xué)會(huì)(BSAC)進(jìn)行了一項(xiàng)劑量調(diào)整研究，并推薦按照表1調(diào)整萬(wàn)古霉素劑量。
表1 腎功能減退時(shí)建議的萬(wàn)古霉素劑量及給藥間隔時(shí)間
腎功能應(yīng)用以下公式進(jìn)行評(píng)估，即計(jì)算肌酐清除率(Ccr)的Cockcroft—Gault公式：
Ccr(mL／min)=(140一年齡)×體質(zhì)量(kg)／(血肌酐值×K)。
當(dāng)血清肌酐(Scr)單位為mmol／L時(shí)，K=0.8l；當(dāng)Scr單位為mg／dL時(shí)，K=72。女性患者上述計(jì)算結(jié)果再乘以0．85；肥胖患者需要把體質(zhì)量換算為理想體質(zhì)量進(jìn)行計(jì)算。
兒童患者則應(yīng)用Shwartz公式評(píng)估腎功能：
GFR(mL·min-1·1.73 m-2)=0．55×L／Scr[L為身高cm，Scr為血清肌酐(mg／dL)]。
對(duì)于透析患者按以下情況調(diào)整：
低通量血液透析對(duì)萬(wàn)古霉素清除很少，給藥劑量為15-20 mg／kg，每周1次；
高通量血液透析能清除約30％的萬(wàn)古霉素，給藥劑量為負(fù)荷劑量15-20mg／kg，每次透析結(jié)束后給予500mg維持劑量；
連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)萬(wàn)古霉素的清除遠(yuǎn)高于普通透析，如連續(xù)12h持續(xù)靜脈-靜脈血液透析可以清除55％，給藥劑量為15-20 mg／kg，每24 h追加500mg或每48h追加1500mg維持。
藥物濃度監(jiān)測(cè)是指導(dǎo)萬(wàn)古霉素給藥方案及調(diào)整劑量的主要方法，盡量使血藥谷濃度維持在15 mg／L以上。
2. 兒童
推薦萬(wàn)古霉素的治療劑量是15mg／kg，每6h 1次，靜脈滴注。
腎功能正?；純喝f(wàn)古霉素每日劑量必須分次使用，最佳藥代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)是其谷濃度，在分次用藥至第4次給藥前測(cè)定萬(wàn)古霉素血藥谷濃度，最佳值應(yīng)達(dá)到15-20 mg／L，此時(shí)AUC／MIC?？蛇_(dá)到400，藥物組織穿透力和臨床預(yù)后均可能明顯改善。
3. 老年患者
65歲以上患者，在萬(wàn)古霉素用藥前應(yīng)評(píng)估腎功能，并根據(jù)腎功能結(jié)果給予合適劑量。有條件者應(yīng)在用藥期間對(duì)患者進(jìn)行血藥濃度及腎功能監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整劑量。
需要注意的是，對(duì)于高齡患者（80-90歲），并不適用于上述提及的Cockcroft—Gault公式評(píng)估腎功能，應(yīng)計(jì)算24 h腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)。
三、維持劑量調(diào)整
1. 基于血藥谷濃度的調(diào)整
萬(wàn)古霉素血藥谷濃度是指導(dǎo)劑量調(diào)整最關(guān)鍵和最實(shí)用的方法，應(yīng)在第5次給藥前，測(cè)定萬(wàn)古霉素血藥濃度。
近年來(lái)國(guó)際上所有的指南和共識(shí)均建議萬(wàn)古霉素血藥谷濃度應(yīng)保持在10 mg／L以上；對(duì)于MRSA引起的復(fù)雜及重癥感染(如血流感染、腦膜炎、重癥肺炎及感染性心內(nèi)膜炎等)，建議將萬(wàn)古霉素血藥谷濃度維持在15-20 mg／L，因劑量不足易導(dǎo)致侵襲性MRSA感染，如血流感染或重癥肺炎治療失敗率升高。另外，萬(wàn)古霉素血藥谷濃度過(guò)低(<10 mg/L)易誘導(dǎo)耐藥。
美國(guó)感染病協(xié)會(huì)和美國(guó)醫(yī)院藥師學(xué)會(huì)僅對(duì)以下人群推薦進(jìn)行血藥谷濃度監(jiān)測(cè)：
①應(yīng)用大劑量萬(wàn)古霉素來(lái)維持其血藥谷濃度在15-20 mg／L，并且推薦療程較長(zhǎng)的患者；
②腎功能減退、老年患者、新生兒等特殊群體；
③聯(lián)合使用其他耳、腎不良反應(yīng)藥物的患者。
2. 基于萬(wàn)古霉素MIC的治療指導(dǎo)
美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)公布的萬(wàn)古霉素藥物敏感試驗(yàn)敏感折點(diǎn)為MIC≤2 mg／L。對(duì)于大部分腎功能正常患者而言，當(dāng)MIC≤1 mg／L時(shí)，給予萬(wàn)古霉素15-20 mg／kg，每8-12 h 1次，可達(dá)到理想的血藥谷濃度并獲得較好治療效果；1 mg／L<M1C≤2 mg／L，根據(jù)患者臨床治療反應(yīng)決定是否繼續(xù)使用；若MIC>2 mg／L且臨床治療反應(yīng)不佳，則采用替代治療。
今日提問(wèn)：
正在服用瑞舒他汀、普伐他汀及氟伐他汀等降脂藥的患者，如果需要使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，阿奇霉素和克拉霉素，哪個(gè)更安全？
回復(fù)「0227」獲取答案。別忘了點(diǎn)擊「閱讀原文」查看《抗生素應(yīng)用：分清時(shí)間依賴還是濃度依賴》。
聯(lián)系客服
