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不同類型腹股溝疝修補術局部浸潤麻醉技巧

謝妍妍，簡福順，雷文章

中國實用外科雜志2017,37(11):1302-1303

        麻醉效果是腹股溝疝修補手術能否順利完成的保證，麻醉方式的選擇主要取決于麻醉效果及安全性［1］。國外約有80%以上的開放腹股溝疝修補術均在局部麻醉下順利完成［2］，但國內(nèi)腹股溝疝修補大部分仍采用硬膜外麻醉或全身麻醉。隨著局部麻醉的優(yōu)勢被逐漸認識，局部麻醉必將會成為擇期腹股溝疝修補術的首選。本文結(jié)合筆者自身經(jīng)驗，介紹不同類型腹股溝疝修補術的局部浸潤麻醉技巧。

        局部麻醉包括局部浸潤麻醉和局部神經(jīng)阻滯，兩種方法在腹股溝疝修補術中均有應用。局部神經(jīng)阻滯分為傳統(tǒng)局部神經(jīng)阻滯和彩超引導下局部神經(jīng)阻滯，筆者曾經(jīng)使用傳統(tǒng)局部神經(jīng)阻滯行腹股溝疝修補術，因其麻醉效果欠佳，失敗率高，故最終放棄該麻醉方法。近年來，隨著彩超技術的發(fā)展，使局部神經(jīng)阻滯成功率得到提高，但是該方法需在彩超引導下進行，操作繁瑣，費時多，而且腹股溝區(qū)皮膚由髂腹下神經(jīng)皮支和髂腹股溝神經(jīng)終末分支支配，神經(jīng)纖細且走行變異大，往往阻滯不全，影響麻醉效果，術中牽拉疼痛反應嚴重，不利于手術的進行，甚至會增加手術刺激，導致心腦血管意外的發(fā)生［3-4］。目前筆者采用的是局部浸潤麻醉，并經(jīng)過工作中不斷的總結(jié)與改進，形成了超低濃度、聯(lián)合應用和局部浸潤為特色的麻醉方案，且麻醉效果確切，臨床效果滿意。

        局部麻醉藥物多種多樣，其中利多卡因目前在臨床上應用較為廣泛［5］，筆者對超低濃度利多卡因的麻醉效果進行研究并發(fā)表了相關成果［6-7］。經(jīng)過不斷總結(jié)與改進，現(xiàn)在應用的局部麻醉藥配方為：2%利多卡因20 mL、1%羅哌卡因10 mL和0.1%腎上腺素2 mL混合，加生理鹽水至總量 160 mL。此方案具有以下特點：（1）超低濃度。配方中利多卡因濃度為0.25%，羅哌卡因濃度為0.06%，這是筆者在文獻查閱到的目前用于局部麻醉腹股溝疝修補的全世界最低濃度。超低濃度的局部麻醉藥可降低其毒性反應發(fā)生的可能性。對于巨大疝、復發(fā)疝、雙側(cè)疝、肥胖病人可增加生理鹽水至200～300 mL，以確保麻醉藥量需求，則局部麻醉藥濃度降至更低，從而在不影響麻醉效果前提下，進一步提高局部麻醉的安全性［7］。（2）聯(lián)合應用。利多卡因聯(lián)合長效羅哌卡因既可使麻醉藥物快速起效，保證手術立刻進行，又可延長術后鎮(zhèn)痛時間［8］；聯(lián)合低濃度腎上腺素，可收縮外周小血管，減少出血，保持術野清楚，利于手術操作［9］。（3）局部浸潤。局部浸潤麻醉由于麻醉藥直接作用于整個手術創(chuàng)面，對小的神經(jīng)分支及神經(jīng)末梢可直接起到阻滯作用，麻醉效果滿意，而且大容積局部麻醉藥的浸潤可以使局部組織腫脹，有利于組織分層及解剖，降低手術難度［10］。

        筆者從2004年開始，在疝與腹壁外科廣泛開展局部麻醉手術，其應用范圍涵蓋99%以上各類擇期腹股溝疝、股疝、臍疝，小的白線疝、切口疝、腰疝等手術。麻醉效果確切，2012 年行1024 例局部麻醉手術中僅有3 例（0.3%）術中更改麻醉方式［11］。但局部麻醉也有一定的局限性：（1）嵌頓疝及絞窄疝需要術中探查疝內(nèi)容物情況，原則上不應采用局部麻醉。（2）對于患有精神疾病不能配合者，不能選擇局部麻醉。

3.1    腹股溝疝常規(guī)局部麻醉操作技巧    （1）切口取恥骨結(jié)節(jié)至腹股溝韌帶中點上方1 cm（即內(nèi)環(huán)口），長約4～6 cm。取麻醉藥10 mL，從恥骨結(jié)節(jié)處進針，向內(nèi)環(huán)口方向，邊推邊進，向皮下注入麻醉藥約8 mL，接著沿同方向皮內(nèi)注入剩余2 mL。皮下及皮內(nèi)注射范圍要稍大于切皮范圍，以免切皮時疼痛。（2）不退針頭，另取10 mL麻醉藥，從恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)向腹股溝管內(nèi)及腹膜前間隙注射麻醉藥約 8 mL，回拔針頭使針管垂直向下抵住恥骨結(jié)節(jié)，邊退邊注入剩余2 mL。（3）取10 mL麻醉藥從內(nèi)環(huán)口進針，淺層組織邊進針邊推注麻醉藥，至深層邊回抽邊進針，回抽無血后，邊注射邊退針，以防麻醉藥注入血管。（4）此時可立即開始手術，暴露腹外斜肌腱膜后取10 mL麻醉藥分兩點注入其下方，紗布揉壓使麻醉藥充分擴散后，切開腹外斜肌腱膜。（5）游離腹外斜肌腱膜下間隙后，在精索結(jié)構的內(nèi)外側(cè)各注射約5 mL 麻醉藥，然后開始游離精索。（6）若為斜疝，可向精索靠近內(nèi)環(huán)口處前內(nèi)側(cè)注射局部麻醉藥10 mL；若為直疝，可在假被囊（腹橫筋膜）根部深面一周注入10 mL麻醉藥。

3.2    復發(fā)腹股溝疝的局部麻醉技巧    基本局部麻醉操作同常規(guī)腹股溝疝，但此類病人之前有腹股溝疝手術史，局部有瘢痕增生，麻醉擴散性較差，因此復發(fā)疝的局部麻醉操作有以下特殊性：（1）因通常需切除原手術瘢痕，因此應沿原手術瘢痕兩側(cè)行梭形皮內(nèi)注射。（2）因手術瘢痕影響麻醉藥擴散，因此在手術過程中應多點多次重復注射麻醉藥，以確保整個手術創(chuàng)面均有麻醉藥覆蓋。（3）在切皮前及術中追加麻醉藥后，用紗布對局部進行按壓以利于麻醉藥擴散。

3.3    巨大腹股溝疝、難復性疝、滑疝的局部麻醉技巧    巨大可復性腹股溝疝，通常疝內(nèi)容物太多，即使可還納，但疝囊內(nèi)仍可能有腹腔內(nèi)容物脫出；難復性疝及滑疝，疝內(nèi)容物不能完全還納，疝囊內(nèi)肯定有腹腔內(nèi)容物，因此不能按常規(guī)腹股溝疝局部麻醉操作，以免損傷腹腔內(nèi)臟器。其操作要點如下：（1）切口取恥骨結(jié)節(jié)至腹股溝韌帶中點上方1 cm（即內(nèi)環(huán)口），長約5～8 cm。取麻醉藥10 mL，從恥骨結(jié)節(jié)處進針，向內(nèi)環(huán)口方向，邊推邊進,向皮下注入麻醉藥約8 mL，接著沿同方向皮內(nèi)注入剩余2 mL。腹股溝管內(nèi)、腹膜前間隙及恥骨結(jié)節(jié)暫不注射。（2）取10 mL麻醉藥從內(nèi)環(huán)口進針，只向淺層組織內(nèi)注射，避免損傷疝內(nèi)容物。（3）顯露腹外斜肌腱膜后取10 mL麻醉藥注入其下方。（4）打開腹股溝管，即可顯露出精索及突出的疝囊及內(nèi)容物，沿精索周圍在精索內(nèi)筋膜及提睪肌層面多點注射麻醉藥，注意不可穿刺太深，防止損傷疝內(nèi)容物。（5）游離回納疝內(nèi)容物后，在精索后方的恥骨結(jié)節(jié)及腹膜前間隙追加麻醉藥。

3.4    股疝修補的局部麻醉操作技巧    股疝的修補分經(jīng)股入路（下入路）和經(jīng)腹股溝入路（上入路），上入路的麻醉要點與常規(guī)腹股溝疝局部麻醉操作相同。下入路的局部麻醉要點：（1）切口取恥骨結(jié)節(jié)至腹股溝韌帶中點，取10 mL麻醉藥從恥骨結(jié)節(jié)處進針,皮下注入麻醉藥約8 mL，皮內(nèi)注入約2 mL。（2）另取10 mL麻醉藥,向恥骨結(jié)節(jié)外下方卵圓窩處注射約8 m L，恥骨結(jié)節(jié)處注射2 mL。（3）取10 mL麻醉藥從腹股溝韌帶中點進針，邊回抽邊進針，向卵圓窩方向邊推邊退注射 10 mL。（4）游離至疝囊根部，在疝囊上、下、內(nèi)側(cè)注射麻醉藥。

        有研究報道70歲以下人群腹股溝疝的發(fā)病率為2.8‰，70歲以上人群腹股溝疝的發(fā)病率高達 19.3‰［12］。局部麻醉對人體呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響小，安全性高，并發(fā)癥少，尤其是對合并心肺腦血管等內(nèi)科疾病的老年病人或全身麻醉、硬膜外麻醉有禁忌證者具有明顯優(yōu)勢［13］。局部麻醉病人術前一般無須禁食，手術結(jié)束即可下地活動，病人恢復快，住院時間短，費用低，有利于腹股溝疝日間手術和門診手術的開展［14］。局部麻醉操作簡單，且病人術中意識清醒，可囑病人咳嗽，增加腹壓以有利于尋找疝囊，并可觀察修補效果，局部麻醉藥還可延長術后鎮(zhèn)痛時間，提高病人對鎮(zhèn)痛的滿意度。

        總之，局部麻醉下行腹股溝疝修補術，安全性好，效果確切、操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，費用低，康復快，值得推薦。

（參考文獻略）

（2017-07-06收稿）