姚琪遠教授
【引用本文】陳 浩，姚琪遠. 腹股溝疝日間手術特點和并發(fā)癥處理[J]. 中國實用外科雜志,2020,40(7):790-792.
腹股溝疝日間手術特點
和并發(fā)癥處理
陳 浩，姚琪遠
中國實用外科雜志,2020,40(7):790-792
在日間手術模式下開展腹股溝疝手術與常規(guī)開展有不同之處。在日間模式下，須強調腹股溝疝病人納入標準，將不適合日間手術的病人歸入普通病房。腹股溝疝日間手術可以開展各種術式，但應強調規(guī)范與合理。腹股溝疝日間手術可選擇局部麻醉或全身麻醉，但硬膜外麻醉對于老年病人引起尿潴留風險高，并非最佳選擇。盡管腹股溝疝手術創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥少，但術后疼痛、出血、尿潴留、惡心嘔吐等近期并發(fā)癥仍可能影響日間手術的流暢運行，需要及時正確處理。
基金項目：國家自然科學基金（No.30872533）
作者單位：復旦大學附屬華山醫(yī)院普外科，上海 200040
通信作者：姚琪遠，E-mail：stevenyao@huashan.org.cn
1 腹股溝疝日間手術病人的篩選
由于腹股溝疝病人身體條件存在差異，并非所有病人均可在24 h內完成手術離院。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級，Ⅰ或Ⅱ級病人適合日間手術，而對于Ⅲ級病人，如并存疾病的病情穩(wěn)定時間>3個月，經過嚴格評估及準備，也可接受日間手術［3］。對于腹股溝疝病人，如有發(fā)熱、伴有其他需要糾正的合并癥、嵌頓疝、絞窄疝、巨大陰囊疝等均不適合日間手術［4］。年齡并非腹股溝疝日間手術的絕對禁忌［5］。有研究表明，年齡>70歲的腹股溝疝病人手術并發(fā)癥發(fā)生率并不高于青年病人［6］。另外，年齡>65歲的病人在日間手術的安全性完全可以得到保障［7］。因此，術前篩選適合日間手術的腹股溝疝病人是保證日間手術順利實施的前提。
2 腹股溝疝日間手術方式的選擇
腹股溝疝的手術方式較多，包括組織修補手術（Bassini等）、無張力修補術（Lichtenstein）、腹腔鏡經腹腹膜前修補術（TAPP）和腹腔鏡腹膜外修補術（TEP）、開放的腹膜前修補術以及網塞手術等，均適合在日間手術開展。但由于腹股溝疝日間手術住院時間的限制，需要結合病人的具體病情選擇最合適的手術方式，以期達到最佳的治療效果。這要求疝外科醫(yī)師全面掌握腹股溝疝的各類手術技術并規(guī)范的使用。
3 腹股溝疝日間手術的麻醉方式
腹股溝疝日間手術可以采取局麻或全麻的方式，但不建議使用硬膜外麻醉，因為可能產生術后尿潴留的問題而延緩病人出院［4］。 開放疝修補術多可在局麻下完成，而腹腔鏡手術則需要進行全身麻醉。局部麻醉對于病人心肺功能的影響較小，不會引起術后譫妄等麻醉反應，同時較少發(fā)生因麻醉導致的尿潴留問題，故適合老年腹股溝疝病人。局麻藥物一般選擇利多卡因與羅哌卡因共同使用，利多卡因起效快，而羅哌卡因麻醉效果持續(xù)時間長，二者合用，既可保證術中良好的麻醉效果，也可在術后發(fā)揮局部持續(xù)鎮(zhèn)痛作用。須注意，雖然局部麻醉風險較小，但在腹股溝疝手術時，須建立靜脈通路及心電監(jiān)護，在一些開放的術式，尤其是腹膜前修補，在建立腹膜前空間過程中，如果局部麻醉效果不到位，會導致腹膜牽拉反射，病人出現(xiàn)心率下降、出冷汗甚至嘔吐等休克早期表現(xiàn)，心電監(jiān)護可以及時發(fā)現(xiàn)問題，通過建立的靜脈通路可以及時給藥，快速糾正，使手術更安全。對于高齡及呼吸功能不佳的病人，可以給予低流量吸氧以確保手術安全。
腹腔鏡疝修補手術必須選擇全身麻醉，而全身麻醉更適合于心肺功能好、年齡相對較輕的病人，由于疝修補手術時間短，術中盡量使用短效的去極化肌松藥，降低術后發(fā)生麻醉藥物反應的風險［8］。
4 腹股溝疝日間手術并發(fā)癥
腹股溝疝修補手術后可發(fā)生近期和遠期并發(fā)癥，遠期并發(fā)癥不是影響腹股溝疝日間手術的主要因素，而近期并發(fā)癥（包括術后疼痛、尿潴留、血腫）會對病人及時離院及手術安全性產生影響，所以在腹股溝疝日間手術中必須予以關注。 4.1 術后急性疼痛 術后急性疼痛會使病人產生擔心和不適，影響其及時離院，是導致日間手術不能順利完成的主要因素［9-10］。產生急性疼痛的原因較多，如手術創(chuàng)面、補片置入與固定等。當疼痛視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評分≥3分時，需要鎮(zhèn)痛治療以促進病人康復。因此，對于局部麻醉行腹股溝疝修補術，建議術中使用長效的羅哌卡因等麻醉藥物，可以延長術后局部鎮(zhèn)痛時間。另外，筆者團隊采用的微創(chuàng)局麻小切口免縫合的腹膜前補片修補術（LAMP技術），在減輕術后急性疼痛，保證病人快速安全的出院方面優(yōu)勢明顯。此外，無論是全身麻醉還是局部麻醉，疼痛治療首選非阿片類口服鎮(zhèn)痛藥物，非甾體抗炎藥被推薦為基礎用藥［3］。
4.2 血腫或皮膚淤斑 部分病人在腹股溝疝修補術后發(fā)生輕度的血腫和皮膚淤斑，早期文獻報道血腫的發(fā)生率為1%~6%，而隨著腹股溝疝修補手術技術的推廣和提高，術中損傷主要血管的發(fā)生率并不高，血腫的發(fā)生多與手術創(chuàng)面的滲出有關，特別是老年病人占比較大的情況下，口服抗血小板或其他抗凝藥物的比例可達13.5%，導致創(chuàng)面滲血的問題增多［11］。因此，對于術前口服抗凝藥物的病人，應根據(jù)每個藥物的作用不同，在術前停藥或橋接換藥，以減輕手術創(chuàng)面的滲血。術中對于較大的疝囊，如果剝離層面清晰，易于剝離，可以行全部疝囊剝離；而如果疝囊剝離困難，創(chuàng)面較大，則不強求完全剝離疝囊，可以橫斷疝囊。對于此類病人，應選擇更簡單、安全的術式。相對于血腫，漿液腫的處理較簡單，且較少引起更嚴重問題。皮膚淤斑一般無需特殊處理。術前需要向病人溝通關于皮膚淤斑的問題，消除病人的顧慮，才能使病人及時離院。當然，如果滲血、血腫及皮膚瘀斑嚴重，則需要將病人及時轉入普通病房觀察及治療。
4.3 尿潴留 腹股溝疝病人術后尿潴留的發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生，病人需要留置導尿治療，可能延誤出院。從麻醉角度，硬膜外麻醉或腰麻引起尿潴留發(fā)生率高于全身麻醉和局部麻醉，腹股溝疝日間手術建議采用局部麻醉或全身麻醉。對于高齡，特別是伴有前列腺肥大疾病的病人，術后發(fā)生尿潴留的風險更高，局部麻醉對于心肺功能影響小，多不會影響膀胱排尿功能，因而能夠更安全地實施日間手術。
4.4 術后發(fā)生惡心嘔吐 全身麻醉藥物是引起術后發(fā)生惡心嘔吐的重要原因，發(fā)生率可達20%~30%，局部麻醉對減少術后惡心嘔吐有較大優(yōu)勢，行開放手術時可選擇局部麻醉。但須注意，腹股溝疝局部麻醉的方法不盡相同，有部分單位會在術前使用杜冷丁和非那根以加強局部麻醉的效果，但杜冷丁的使用增加了病人術中及術后惡心嘔吐的反應，故不建議局麻前使用杜冷丁，調整改良局麻藥物的用量和注射部位可以達到滿意的麻醉效果。此外，術后鎮(zhèn)痛時不建議使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，阿片類藥物同樣會增加惡心嘔吐反應。
綜上所述，由于腹股溝疝修補術手術時間短，手術操作相對簡單且創(chuàng)傷總體不大，隨著手術技術的規(guī)范化，術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率不高，在日間手術進行腹股溝疝修補術安全可行。一旦發(fā)生日間手術不能處理的問題應及時轉入普通病房，以便保證安全的治療和觀察。另外，出院后次日及1周的電話隨訪也是確保日間腹股溝疝修補手術安全開展的重要舉措。
參考文獻
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（2020-06-03收稿）
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