郁證發(fā)微——郁證痰濕論（上）
耿琦， 蔣健
痰濕水飲同源異流， 濕凝稠濁類為痰，飲聚清稀類為水。 痰有可見之痰（如咳吐之痰、體表痰核） 與未可見之痰，后者有分很多種類，可流竄盤踞臟腑經(jīng)絡全身各處為患 . 其中， 有一種為郁痰， 乃是七情不遂、氣機郁滯的病理產(chǎn)物， 郁痰本身又可作為七情不遂的衍生繼發(fā)病因，引起種種郁證及郁證類病證的臨床表現(xiàn)。
1.痰類大概
痰有許多種類， 列舉如下。
風痰指肝經(jīng)痰擾病證?！皠佑诟?， 多眩暈頭風， 眼目 瞤動昏澀， 耳輪瘙癢， 脅肋脹痛， 左癱右瘓， 麻木蜷跛奇證， 名曰風痰（《醫(yī)學入門· 卷五》）。”“在肝經(jīng)者，名曰風痰， 脈弦面青， 四肢滿悶， 便溺秘澀， 時有躁怒，其痰青而多泡（《醫(yī)宗必讀·卷九》）?！?素有痰疾再感風邪而發(fā)的病證也稱風痰： “風痰者， 因感風而發(fā)， 或因風熱怫郁而然也（《泰定養(yǎng)生主論》）?！?/p>
寒痰指腎經(jīng)寒痰病證?！熬塾谀I， 多腰膝酸軟， 腰背強痛， 肢節(jié)冷痹、骨痛， 名曰寒痰， 又名虛痰（《醫(yī)學入門·卷五》）?！薄霸谀I曰寒痰， 其色有黑點， 吐出多稀，多小便急痛， 足寒逆， 心恐怖， 脈必沉， 宜胡椒理中丸或加星、半核實（《雜病源流犀燭· 痰飲源流》）。” 素有痰疾再感寒邪而發(fā)喘咳者也稱寒痰： “寒痰者此皆素抱痰疾者， 因風寒氣熱味， 而喘咯咳唾（《泰定養(yǎng)生主論》）。”
熱痰指痰熱相搏病證?！盁釟馀c痰水相搏故云熱痰也《諸病源候論· 痰飲諸病候》?！?火痰亦屬熱痰類，“熱痰即火痰也。 宜清氣化痰丸、清熱導痰湯”“熱痰者， 因食辛辣燒炙煎煿， 重裀厚褥及天時郁勃而然也（《泰定養(yǎng)生主論》）?！?/p>
濕痰又名脾經(jīng)濕痰， 多生于脾。燥痰主要是指肺經(jīng)難咯之燥痰， 又名氣痰。氣痰同燥痰； 尚指七情不遂所致梅核氣類病證?！皻馓嫡撸?因事逆意而然也（《泰定養(yǎng)生主論》）?！薄捌咔樘禍孰酰?多胸， 脅痞滿， 名曰氣痰（《醫(yī)學入門· 卷五》）?！?/p>
酒痰指酒濕積聚痰證?！熬铺?， 因 飲酒不消， 或酒后多飲茶水， 但得酒， 次日 即吐， 飲食不美， 嘔吐酸水等癥， 宜瑞竹堂化痰丸（《雜病源流犀燭· 痰飲源流》）?！?又名味痰，“味痰， 又名酒痰。 味痰者， 因飲食酒醑厚味而唾痰也（《泰定養(yǎng)生主論》）。”
食痰指食積成痰?！笆程导词撤e痰也。 因飲食不消， 或夾瘀血， 遂成窠囊， 多為癖塊痞滿。 宜青礞石丸、黃瓜蔞丸、正傳加味二陳湯（《東醫(yī)寶鑒·卷二》）?！?/p>
虛痰為因虛致痰。“不可攻者， 便是虛痰或以形羸氣弱， 年及中衰者， 即虛痰也； 或以多病， 或以勞倦， 或以憂思酒色， 致成勞損， 非風卒厥者， 亦虛痰也；或脈見細數(shù)， 臟無陽邪， 時為嘔惡泄瀉， 氣短聲喑等證， 但察其形氣病氣， 本無有余者， 皆虛痰也（《景岳全書·雜證謨》）?！?/p>
實痰為邪氣壅實痰證。“凡可攻者便是實痰以其年力猶盛， 血氣未傷， 或以肥甘過度， 或以濕熱盛行， 或風寒外閉皮毛， 或逆氣內(nèi) 連肝膈， 皆能驟至痰飲， 但察其形氣病氣俱屬有余者， 即實痰也（《景岳全書·雜證謨》）?！?/p>
飲痰指痰飲留于四肢、膈上或脅下所致病證?！帮?/p>
痰停于膈上， 一臂不遂， 時復轉(zhuǎn)移一臂， 蓄于脅下， 脅痛干嘔， 往來寒熱（《不居集· 卷十七》）。”“飲痰成嘔吐， 脅痛， 四肢不舉（《張氏醫(yī)通·卷四》）。”
驚痰指痰迷心竅致驚者?！懊杂谛臑樾耐?， 驚悸，怔忡， 恍惚， 夢寐奇怪， 妄言見祟， 癲狂癇?， 名曰驚痰（《證治匯補·痰證》）”。 也指因受驚而痰結(jié)胸腹者： “驚痰， 因驚痰結(jié)成塊在胸腹， 發(fā)則跳動， 痛不可忍， 或成癲， 在婦人多有此癥， 宜妙應丸（《雜病源流犀燭· 痰飲源流》）?！?/p>
郁痰指因七情不遂、氣機郁滯而生痰者?！吨嗅t(yī)大辭典》（第 2 版） ： “郁痰， 病證名、痰證之一。 指因七情郁結(jié)， 肺脾氣滯， 郁而生痰者。 又名 結(jié)痰、頑痰、老痰”[1] 。
2.郁痰癥因脈治概況
明代秦景明《癥因脈治·卷二》系統(tǒng)地提出郁痰郁痰之癥、郁痰之因、郁痰之脈、郁痰之治：
“郁痰之癥， 胸滿飽脹， 九竅閉澀， 懊憹煩悶， 或咽中結(jié)核， 睡臥不寧， 或腸胃 不爽， 飲食有妨， 或氣逆不利， 倚肩喘息， 郁痰之癥也?！薄坝籼抵?， 七情所傷， 易成郁結(jié)， 肺氣凝滯， 脾元不運， 思則氣結(jié)， 悶郁成痰， 皆郁?！薄坝籼抵}， 多見沉澀沉遲寒郁， 沉數(shù)為熱， 沉實頑痰， 沉牢內(nèi)結(jié)?！薄坝籼抵危?寒郁辛散， 香芎二陳湯； 熱郁清解， 梔連二陳湯；肺經(jīng)郁痰， 用節(jié)齋化痰丸?！敝赋?郁痰乃為七情郁結(jié)所致； 主要癥見胸脅苦滿、心中懊憹煩悶、梅核氣、不寐、脾胃 功能受損以及氣逆氣短等郁證類的表現(xiàn)；治宜化痰。
張景岳《景岳全書· 雜證謨· 痰飲》 云： “郁痰有虛實， 郁兼怒者， 宜抑肝邪； 郁兼憂者， 宜培肝肺?！?表明郁痰常兼郁怒憂思， 治宜從肝。
清代醫(yī)家張聿青、程文囿認為梅核氣即屬典型郁痰之證?！翱炔簧跏ⅲ?而咽中 梗阻， 痰出 成粒。 此氣郁痰滯， 所謂郁痰是也（《張聿青醫(yī)案》）?！薄昂碇?有物， 咯不出， 咽不下， 或作刺痛， 此是郁痰， 治宜四七湯（《醫(yī)述》）”。
由 于郁痰往往歲 月 積久， 根深蒂固難除， 故又名老痰、老郁痰或結(jié)痰、頑痰， 治宜疏肝解郁、理氣化痰，屬于從郁論治的范疇。
其它痰類也有因于七情不遂而致者。 例如， 肝經(jīng)風痰眩暈頭痛、眼目 昏澀、脅肋脹痛、躁怒等， 亦可因郁而起； 腎經(jīng)寒痰之心中恐怖， 心經(jīng)熱痰之癲狂嘈雜、懊憹怔忡、喜笑等， 亦可因郁而起； 氣痰亦可因事逆意而起； 虛痰也可因憂思勞心而起； 驚痰則可因驚而起，等等。 故風痰、氣痰、驚痰、寒痰、熱痰、虛痰等均可具有郁痰的一些特點， 反之亦然， 故郁痰與其它痰類可能存在交叉的情況。
3.郁痰病因病機
凡是由情志病因所致痰證均屬郁痰范疇。 病因病機基本模式為： 七情不遂（原始病因） —氣機郁滯（病機） —郁痰（病理產(chǎn)物兼繼發(fā)病因） —郁證性證候（臨床表現(xiàn)）。
七情不遂是產(chǎn)生郁痰的原始病因。 首先， 七情內(nèi)傷如同感受外邪、飲食所傷一樣可以痰濕， 如明代龔信《古今醫(yī)鑒· 痰飲》 云： “因風寒濕熱之感， 或七情飲食所傷， 以致氣逆液濁， 變?yōu)樘碉??！?明代秦景明《癥因脈治·痰證》云： “痰之為病， 變化百出， 皆內(nèi)因七情，外感六氣， 中宮失清化之令， 熏蒸結(jié)聚而成?！?丹波元堅《雜病廣要· 內(nèi)因類· 痰涎》 亦云： “其或喜怒哀樂不中節(jié)， 起居食飲失其常， 皆令榮衛(wèi)痞阻， 氣血敗濁， 為痰為涎為飲， 諸證生焉?！?/p>
七情不遂導致氣機郁滯遂生郁痰。 七情郁結(jié)致使臟腑氣機不暢， 津飲不行郁而成痰。“喜怒憂思， 致臟氣不行， 郁而生涎， 涎結(jié)為飲屬內(nèi)所因（南宋陳無擇《三因極一病證方論》）”“人之七情居處， 不能一一中節(jié)， 稍有悒郁， 則氣血凝滯， 津液不行， 痰斯生矣（明代孫一奎《醫(yī)旨緒余》）”“大抵氣滯則痰壅， 氣行則痰行”“人之氣道貴乎順， 順則津液流通， 決無痰飲之患，一失其宜則氣道壅塞， 停飲聚于膈上， 結(jié)而成痰（丹波元堅《雜病廣要》）?！庇籼底鳛槠咔椴凰觳±懋a(chǎn)物又可作為繼發(fā)病因及其病機危害機體。 南宋楊士瀛《仁齋直指方· 諸氣方論》云： “人有七情， 病生七氣。 七氣者， 寒熱怒恚喜憂愁氣結(jié)則生痰， 痰盛則氣愈結(jié)， 故調(diào)氣必先豁痰?！?清代沈金鰲《雜病源流犀燭· 氣郁》 亦謂： “往往由氣成積， 由積成痰， 痰甚則氣不得宣而愈郁， 或痞或痛， 蓋有必至者矣。”元代王硅《泰定養(yǎng)生主論》歸納道：“七情之方， 原本多門， 原其標本， 半因痰病?！?其意即郁痰與七情不遂互為因果， 既可因郁致痰又可因痰致郁， 七情不遂導致郁痰病機者或可占半， 治療當解郁理氣化痰。
七情不遂氣機郁滯致脾虛不運釀濕成痰是其病理過程。 金元張從正《儒門事親》 指出： “夫憤郁而不得伸， 則肝氣乘脾， 脾氣不化， 故為留飲。 肝主慮， 久慮而不決， 則飲氣不行。 脾主思， 久思而不已， 則脾結(jié)，故亦為留飲。” 張景岳《景岳全書》 也指出： “痰者， 脾胃之津液， 或為飲食所傷， 或為七情六淫所擾， 故氣壅痰聚。”
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