臨床規(guī)培工作開展多年，每個(gè)月月初我們科室都會(huì)對(duì)規(guī)培學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)，我也會(huì)針對(duì)詢問病史和病歷書寫進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，但是結(jié)果仍然令人非常不滿意，病歷書寫質(zhì)量令人堪憂。接下來，我給大家羅列一些辣眼睛的真實(shí)病歷，看看我們這些高等教育培養(yǎng)出來的高材生們的作品。
上面這個(gè)主訴--“間斷咳嗽3年，感染加重2天”，請(qǐng)問這“感染”算主訴嗎？想表達(dá)什么，是咳嗽加重了？還是出現(xiàn)什么其他癥狀？看完下面的現(xiàn)病史，我們才知道原來是2天前出現(xiàn)發(fā)熱，所以應(yīng)該寫成“發(fā)熱2天”。在現(xiàn)病史當(dāng)中規(guī)培同學(xué)用“體溫升高”代替“發(fā)熱”，這也是不對(duì)的。因?yàn)椤鞍l(fā)熱”是患者的主觀癥狀，而體溫升高（最高39攝氏度），則是用體溫計(jì)測(cè)出的客觀結(jié)果。
大家還可以關(guān)注一下，這個(gè)現(xiàn)病史當(dāng)中從頭到尾都是逗號(hào)“，”，除了最后有一個(gè)句號(hào)，整段沒有其他句號(hào)。這樣的語文水平可以看出我們的中小學(xué)語文教育非常失敗。
第二個(gè)案例我主訴--查體發(fā)現(xiàn)“肺栓塞”1 小時(shí)?？赐赀@個(gè)主訴我整個(gè)人都蒙了，查體發(fā)現(xiàn)肺栓塞？難道我們現(xiàn)在健康體檢水平這么高了嗎？普通平掃也能發(fā)現(xiàn)肺栓塞？再看現(xiàn)病史才知道，患者是因?yàn)樾貝?、氣急、咳嗽、咯痰來醫(yī)院就診，臨床醫(yī)生懷疑肺栓塞，進(jìn)一步通過檢查明確肺栓塞。
另外在大病歷中目前用藥羅列了一堆，可以從這些用藥中推測(cè)患者有心功能不全和慢性阻塞性肺病的病史，但是既往史卻寫“無高血壓、冠心病”病史。
我們現(xiàn)在規(guī)培生的思維邏輯、表達(dá)能力之差真是讓人無語，看到這樣的病歷我真的是有打人的沖動(dòng)。
第3個(gè)病例乍一看，主訴沒什么毛病，但是和最后的診斷一對(duì)顯然有問題。慢性阻塞性肺病的患者怎么可能胸悶氣急只有1個(gè)月呢？再看病史第一句就把我驚住了--“患者診斷COPD10余年，當(dāng)?shù)厮幬镏委煟唧w不詳，未定期復(fù)查?！?，接下來就直接跳到1個(gè)月前，這個(gè)跳躍性也太高了吧！
難道不應(yīng)該描述一下10年前患者開始咳嗽，每年均要咳嗽持續(xù)3個(gè)月以上，什么季節(jié)明顯，咳嗽以清晨起床后明顯，伴有咯白色粘痰，等等的一些描述。接下來患者干體力活氣急，之后再爬坡氣急等描述?；颊呖赡軟]有規(guī)范治療，具體用藥也忘記了，但是癥狀變化的過程患者大致還是知道的吧。一個(gè)現(xiàn)病史關(guān)于癥狀方面的描述少之又少，而化驗(yàn)室檢查不管正常與否都一股腦寫進(jìn)去，占了一半以上的內(nèi)容。
我建議主訴修改成“反復(fù)咳嗽、痰10余年，活動(dòng)后氣急？年，加重1月”，而現(xiàn)病史更是要仔細(xì)詢問后重新修改。
要知道所謂主訴，就是病人再給你描述他的癥狀，也就是他自身的感受，我們則是將癥狀進(jìn)行提煉和語言組織，不能用口語化去表達(dá)。如下面這個(gè)案
這個(gè)主訴是“咳嗽伴咽痛半月，近1周自覺癥狀加重”，這個(gè)“自覺”沒有意義，因此改為“咳嗽、咽痛半月，加重一周”。
上面這個(gè)案例主訴是“咳嗽、咯痰、發(fā)現(xiàn)縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)1月余?！被颊呤且?yàn)榭人?、咯痰去醫(yī)院，給予檢查發(fā)現(xiàn)縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大。主訴應(yīng)改為“咳嗽、咯痰1月余”。更可氣的是這位同學(xué)太懶了，把體格檢查的內(nèi)容竟然復(fù)制粘貼到了既往史上。
所謂主訴是要把患者最主要的癥狀，以及和本次住院診斷最相關(guān)的癥狀描述到位，下面這個(gè)案例雖然主訴沒錯(cuò)，但是卻有一個(gè)非常重要的癥狀遺漏了。
主訴--咳嗽、咳痰4天，患者的確有這些癥狀，但是從現(xiàn)病史中我們可以看到患者還有發(fā)熱而且是高熱，之后的病史描述也多次寫到體溫變化，而且最后診斷是“社區(qū)獲得性肺炎”。肺炎最常見的癥狀就是發(fā)熱，其次才是咳嗽、咯痰，因此主訴要改為“咳嗽、咳痰、發(fā)熱4天”。
寫病歷切忌自相矛盾，前后不一致，例如下面這個(gè)案例
主訴--發(fā)熱伴氣急5天，但是在現(xiàn)病史最后一行卻又寫“無胸悶氣急”，我到底該相信哪一個(gè)呢？
寫病歷要精煉和到位，而不是在哪里無意義地不斷復(fù)制粘貼，主訴和現(xiàn)病史要貼合，看下面這個(gè)病例：
對(duì)于肺癌的病例，我們很多規(guī)培同學(xué)都喜歡寫“確診肺癌X年（月）余”，如果患者沒有癥狀只是隨訪可以這樣寫，但是如果有癥狀仍要描寫癥狀。這個(gè)案例患者持續(xù)存在胸悶氣急，后來又出現(xiàn)下肢水腫，因此主訴應(yīng)改為“胸悶氣急1月余，右上肢水腫1周”。
令人頭大的是現(xiàn)病史中已經(jīng)寫到肺癌伴多處轉(zhuǎn)移，但是在既往史中又再次寫到這個(gè)內(nèi)容，我不知道這位同學(xué)到底知不知道什么是既往史？
很多人從實(shí)習(xí)和規(guī)培開始不重視問病史、寫病歷，以后工作會(huì)有大問題的，因?yàn)槲覀冊(cè)\斷是否準(zhǔn)確前提是建立在全面正確獲得信息的基礎(chǔ)之上的。例如我在《細(xì)節(jié)就是魔鬼--論如何病史》中提到病例，規(guī)培同學(xué)是這么記錄病歷的：
從這樣的描述中不知大家會(huì)想到什么??？我看了后是一頭霧水，我自己詢問病人后的病史是這樣的：
7天前患者因咽痛、低熱到當(dāng)?shù)卦\所就診，當(dāng)時(shí)無胸悶氣促、咳嗽，診斷“急性上呼吸道感染”，予以輸液治療，每天輸1000ml液體（具體不詳），輸液在4小時(shí)內(nèi)完成。第二天輸液結(jié)束后出現(xiàn)胸悶氣促，其子立即送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸部CT顯示“兩肺彌漫模糊磨玻璃影”，診斷考慮“重癥肺炎，流感待排”，予以“美羅培南、奧司他韋”抗感染，“甲強(qiáng)龍”治療，每天輸液達(dá)1500ml?；颊甙Y沒有改善，反而日漸加重，昨天出現(xiàn)端坐位呼吸，氧飽和度僅90%，立即轉(zhuǎn)到本院就診。
再看看患者入院當(dāng)天的影像，你是不是就有結(jié)論了？
很顯然，患者是由于輸液過多導(dǎo)致的肺水腫，而正是由于沒有認(rèn)真詳細(xì)了解病史，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院當(dāng)成所謂的“重癥肺炎、流感病毒肺炎”進(jìn)行了錯(cuò)誤的治療，還給予了更多的輸液，患者不僅病情沒有好轉(zhuǎn)，反而進(jìn)一步惡化。到了我院通過病史明白病因，控制輸液，同時(shí)給予利尿劑，癥狀很快就改善了，入院后第6天復(fù)查CT完全正常。
有很多人會(huì)問：“沈老師，你是如何診斷這些疑難雜癥的？有什么技巧嗎？”老實(shí)說，并沒有什么技巧，我是通過認(rèn)認(rèn)真真問病史，仔細(xì)分析其中臨床表現(xiàn)的蛛絲馬跡，從而抽絲拔繭，最終到達(dá)診斷的彼岸。例如在《這個(gè)患者是哮喘嗎？請(qǐng)你給她來診斷！》這個(gè)案例中，我們規(guī)培同學(xué)是這么寫的：
粗看似乎也沒有什么大毛病，但是你看完后可能會(huì)當(dāng)成常規(guī)的哮喘的病例，結(jié)果會(huì)錯(cuò)失一個(gè)難得精彩的病例。我通過詢問病人進(jìn)行改寫：
8余年前常常無特殊誘因突發(fā)喘息、氣急，無明顯時(shí)間規(guī)律，但夜間通常不發(fā)作，伴有咳嗽也無時(shí)間規(guī)律，偶有咯痰，伴有鼻塞流涕、咽癢痛等不適。但患者訴咳嗽時(shí)喘息反而不明顯，而喘息時(shí)咳嗽則不明顯。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“支氣管哮喘”，吸入“布地奈德福莫特羅”后。上述癥狀能反復(fù)發(fā)生，多于春夏之交和秋冬交替時(shí)加重，活動(dòng)后容易誘發(fā)。近一年來在我院住院兩次，住院期間肺功能檢查均顯示“通氣功能正常，呼出氣一氧化氮正常?！毙夭緾T多次檢查均未見異常。平時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)大汗淋漓和便秘。
大家可以比較一下，規(guī)培同學(xué)寫的第一行“夫明顯晝夜規(guī)律”，我加了一句“但夜間通常不發(fā)作”。這是因?yàn)橄刂撇缓玫幕颊?，通常?huì)在夜間發(fā)作，這多出的一句其實(shí)暗含該患者哮喘診斷存疑。
第二點(diǎn)是規(guī)培生病例中沒有提到，但是很重要的表現(xiàn)，就是“咳嗽時(shí)喘息反而不明顯，而喘息時(shí)咳嗽則不明顯?！?/span>因?yàn)橄颊呖人院痛⒌淖兓ǔＪ峭降模@位患者不同步也很奇怪。
第三點(diǎn)關(guān)于哮喘最重要的檢查是肺功能，規(guī)培同學(xué)沒有記錄，而我記錄了
肺功能檢查均顯示“通氣功能正常，呼出氣一氧化氮正常。
從肺功能表現(xiàn)看，哮喘急性加重也很難成立。
所以，正是透過這些病史上的細(xì)節(jié)，我斷定患者過往的診斷要推倒重來，哮喘的診斷存在太多疑點(diǎn)和問題。如果我們沒有這樣的認(rèn)真對(duì)待病史的態(tài)度，我們?cè)趺纯赡苷_的診斷以及治療呢？
規(guī)培同學(xué)書寫病歷最可怕的問題不是能力，而是態(tài)度，大家請(qǐng)看下面這個(gè)案例：
這個(gè)病人這次住院時(shí)間是2021年的10月，而診斷肺癌的時(shí)間是2016年8月，那么主訴應(yīng)該是“確診肺癌5年余”，而不是“確診肺癌4年余”?，F(xiàn)病史當(dāng)中對(duì)于時(shí)間的描述也是錯(cuò)誤百出，一會(huì)兒是具體的時(shí)間（XXXX年X月X號(hào)），一會(huì)兒是2月余前（實(shí)際應(yīng)該是半年前）。
當(dāng)患者遇到這樣的醫(yī)生，時(shí)間都一片混亂，你說能放心嗎？
寫病歷要記住“主訴要對(duì)應(yīng)第一診斷”，這個(gè)原則也是寫病歷的第一原則，請(qǐng)看下面案例：
這個(gè)病例的主訴是“確診肺癌13月，嗜睡15天”，最后的診斷是“1.右肺惡性腫瘤，2低鉀血癥，3營(yíng)養(yǎng)不良，4阻塞性肺炎，5低蛋白血癥，6中度貧血”。請(qǐng)問這些診斷當(dāng)中哪一個(gè)能解釋嗜睡這個(gè)主訴呢？
在《如何用所學(xué)的知識(shí)進(jìn)行快速診斷》中就這個(gè)案例我和規(guī)培同學(xué)們進(jìn)行了探討，最后讓大家知道患者嗜睡的原因是高鈣血癥導(dǎo)致的。但令我難過的是這個(gè)病例沒有哪一同學(xué)主動(dòng)問我，更不用說主動(dòng)去尋找答案分析了。
所謂態(tài)度，就是做事要認(rèn)真，要踏踏實(shí)實(shí)，不要想當(dāng)然也不要偷懶，例如我們很多同學(xué)很少問吸煙史和飲酒史，病史上也是從不改動(dòng)，請(qǐng)看下面案例：
一個(gè)COPD患者大多數(shù)是有吸煙史，但是這里卻寫成“無”。
更多的情況是家族史不問，直接保留模板不動(dòng)，一位84歲的老爺爺?shù)母改附≡?，這如果被拿來打官司，那不是妥妥的敗訴？
規(guī)培生病歷書寫需要一個(gè)過程，作為老師我們每天也在審閱和批改同學(xué)們的病歷，但是同學(xué)們要會(huì)舉一反三，快速學(xué)習(xí)。首先自己?jiǎn)柾瓴∈泛笙仍谧约旱念^腦中構(gòu)思一下，相當(dāng)于一篇小小的作文，怎么組織、怎么表達(dá)。寫完后再自己看一遍，最好讀出來看看有沒有問題，標(biāo)點(diǎn)是否正確、邏輯是否合理，語言是否通順。
規(guī)培同學(xué)們，要走好你職場(chǎng)的每一步，請(qǐng)先從寫好病歷開始吧！
