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圖解1例怪胸片。附各種原因導致氣胸的治療?
病例匯報
患者,男,40歲。自發(fā)性氣胸2天后拍的胸部正位片:

處理一下圖像,更清楚些。

問題一:你見到了什么?右肋隔角的小氣液平面,能說是液氣胸嗎?
問題二;右胸縱隔右側向腋窩聚集的放射狀負性線形陰影是什么?形成的原因又是什么?
(關鍵詞:沒有外傷史、氣胸或液氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫。)

圖解:
1、氣胸區(qū)域(藍色虛線為壓縮的肺野邊緣)
2、上葉肺壓縮后的肺大泡
3、C形藍色虛線內為壓縮后的上葉
4、壓縮后的中葉
5、原來已經(jīng)不張的下葉(所以大氣氣管右移和下葉支氣管影消失)
6、肋膈角區(qū)的小液平面(正常的胸腔潤滑液,不是胸積液)
7、縱隔氣腫的縱行帶狀透亮帶
8、沿胸大放射狀間質內的氣腫
9、腋窩部及頸部皮下氣腫
10、側胸壁皮下氣腫。


發(fā)病原因:
其實當初我們看到檢查單上的病史就覺得有點怪怪的,然后通知患者返回追問病史。經(jīng)詳細詢問病史時,患者說原來有經(jīng)??人?、咳痰病史,也有過自發(fā)性氣胸病史。所以患者是自報“自發(fā)性氣胸”專門來照片檢查的。這次是因為突然用力咳嗽后出現(xiàn)胸痛兩天,癥狀加重而來院就診的。
這樣認真細看后即可發(fā)現(xiàn)胸片的經(jīng)壓縮的右上葉內仍然可見多發(fā)性肺大泡的影像,下葉肺不張可能是由于支擴分泌物阻塞所致,然后導致患者肺部不適而突然用力咳嗽引發(fā)肺臟層胸膜表面的大泡破裂而出現(xiàn)張力氣胸,只因右肺下葉已經(jīng)不張在先,所以縱膈移位不明顯。
另外,自發(fā)性氣胸、縱膈氣腫并發(fā)胸壁皮下氣腫是非常常見的,但沒有外傷史的自發(fā)性氣出現(xiàn)胸大肌間質氣腫還是相當少見的,其形成機理在下一直也想不明白。
不過通過這個病例討論,終于找到了它的形成機理。右肋膈角液平考慮是胸腔里面本來就存在的液體,因為氣胸而聚集在胸腔最低處。
其實當我們看到這樣的胸片及檢查單上的怪病史后,就應該想到患者可能不是第一次發(fā)病了,那就要認真追問一下詳細病史了!當了解了患者的前因后果后,胸片的診斷問題就迎刃而解了,接下來應該做什么檢查只能是根據(jù)本科的設備情況和患者的意愿了。......
來源:丁香園@dxy_1l81i4j2,在此表示感謝!

如何治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸?


復發(fā)率有多少?

一旦患者出現(xiàn)原發(fā)性自發(fā)性氣胸,那么有復發(fā)的可能。

在第一次氣胸后數(shù)月內復發(fā)的可能性最大。
在對一組142例氣胸患者平均為期5.2年的隨診中,32例患者復發(fā),復發(fā)率為23%,且大多數(shù)在第一年內復發(fā)。


如何預防有肺大皰的患者發(fā)生自發(fā)性氣胸?

  • 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,是防治的根本原則

  • 身體瘦長型,平時一運動或勞累就氣喘吁吁者,是肺大皰的高發(fā)人群,應當注意。

  • 肺大皰患者鍛煉身體應適可而止,尤其不能過度屏氣,不適合進行有沖撞的運動。

  • 戒煙,生活作息規(guī)律,少食辛辣、刺激性食物,保持大便通暢。

  • 青年人、反復發(fā)作者,最好及時手術,以絕后患。

如何治療繼發(fā)性自發(fā)性氣胸?

COPD患者出現(xiàn)氣胸時,約5%的患者在胸腔閉式引流術前死亡,囊性纖維化患者出現(xiàn)氣胸者,約20%的患者會出現(xiàn)這種情況。因此,繼發(fā)性氣胸的一個重要治療原則是降低復發(fā)率。
繼發(fā)性自發(fā)性氣胸應予胸腔閉式引流術,胸穿抽氣對這類患者通常無效且不能降低復發(fā)率。

輕微的氣胸均能導致嚴重的臨床癥狀。
若出現(xiàn)呼吸衰竭,需給予機械通氣治療。由于機械通氣時能引起氣胸加重,必須在機械通氣之前行胸腔閉式引流術。
繼發(fā)性氣胸患者胸腔閉式引流術療效較原發(fā)性氣胸患者,引流時間更長


復發(fā)率有多少?

未使用粘連劑的情況下,繼發(fā)性自發(fā)性氣胸的復發(fā)率高于原發(fā)性自發(fā)性氣胸。
在一項中位隨診期為5年的調查中發(fā)現(xiàn),106例原發(fā)性氣胸患者復發(fā)率為28%,而106例繼發(fā)性氣胸患者復發(fā)率為43%

囊性纖維化繼發(fā)氣胸患者,尤其是實施了胸腔閉式引流術但未使用胸膜粘連劑者,氣胸復發(fā)率達50%。
如何治療肺結核繼發(fā)的氣胸?

肺結核住院患者中約有1%-3%會出現(xiàn)氣胸。在這種情況下出現(xiàn)氣胸的患者都需要行胸腔閉式引流術。
肺結核易引起胸膜粘連而形成多房分隔的局限性氣胸,應根據(jù)胸片及CT表現(xiàn),行多處插管引流。
由于結核性炎癥的黏稠分泌物容易堵塞管腔,應及時沖洗疏通管道,保持排氣通暢。

如何治療肺癌繼發(fā)的氣胸?

惡性腫瘤并發(fā)自發(fā)性氣胸以肺癌多見,癌性氣胸發(fā)病率占肺癌患者的40%,尤以晚期小細胞肺癌多見。
肺癌合并的氣胸,其重要原因是支氣管胸膜瘺形成,由于瘺口難愈,應予以胸腔閉式引流治療。
由于大部分肺癌患者有局部的段或葉的肺不張,導致胸腔置管引流術后肺仍無法復張,故常常需要加用負壓吸引來預防氣胸的復發(fā)。

另有研究顯示,對肺癌合并氣胸患者行胸腔鏡檢查多能找出病因,確定病變范圍及部位決定選用何種治療方案,并可直接用胸腔鏡進行治療,有較高的臨床實用價值。
如何治療肺膿腫繼發(fā)的氣胸?


絕大多數(shù)是膿氣胸,且常合并支氣管胸膜瘺。因此,此類患者必須立即行胸腔閉式引流術來降低膿腔的壓力,避免膿液播散導致窒息。同時,胸腔閉式引流的效果取決于疾病發(fā)現(xiàn)的早晚。

如何治療哮喘繼發(fā)的氣胸?

由于哮喘并發(fā)氣胸時,二者的病情可以互相影響,故治療時不可偏廢,應及時行胸穿抽氣或胸腔閉式引流術。
但必須強調,哮喘合并張力性氣胸者,宜盡早行胸腔閉式引流術,以盡快改善患者的癥狀。
至于哮喘合并肺大皰的治療,關鍵在于治療原發(fā)病。
當哮喘合并肺大皰時,可行肺大皰減壓術,是否需作肺大皰切除術,應根據(jù)病情變化而決定。
另外,在出現(xiàn)哮喘發(fā)作先兆時,應作相應的處理,最大限度地降低哮喘發(fā)作的嚴重程度也能減少氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率。
如何治療艾滋病繼發(fā)的氣胸?

艾滋病患者發(fā)生卡氏肺囊蟲的感染并合并氣胸的患者,往往存在持續(xù)漏氣、治療難度大、復發(fā)及死亡率較高等特點。
并且,患者免疫抑制的程度越重及CD4+數(shù)量越低,氣胸的治療效果越差。因此,艾滋病繼發(fā)氣胸患者首選胸腔閉式引流術。



如何治療月經(jīng)性氣胸?

月經(jīng)性氣胸的治療需要呼吸科、胸外科和婦產(chǎn)科醫(yī)生的協(xié)作。

通過改變患者月經(jīng)周期,避免發(fā)生子宮內膜脫落,從而達到治療的目的。
此法適用于年齡較大、不需生育的患者。
常用的調整月經(jīng)期的藥物有促絨毛膜釋放激素、丹那唑、激素避孕藥或孕激素等,排卵抑制后不會再有氣胸出現(xiàn)

如何預防月經(jīng)性氣胸?

總的來說,應多方面注意。
  • 如果有痛經(jīng)的現(xiàn)象,且有進行性加重的話,就要引起重視了,可能是子宮內膜異位導致的,需要去醫(yī)院檢查就診。

  • 當然,做好計劃生育工作,落實避孕措施,盡量避免人工流產(chǎn)吸宮術就很重要。

  • 必須手術時,應該去正規(guī)的醫(yī)院,保證正規(guī)操作。

  • 此外,月經(jīng)期避免劇烈體力活動,不宜同房。

  • 經(jīng)前、經(jīng)期或診斷性刮宮術后,輸卵管通水、造影術,活檢及息肉摘除術,以免引起經(jīng)血逆流導致子宮內膜異位癥。

如何治療妊娠合并氣胸?

懷孕和分娩階段氣胸的復發(fā)率較高,由此給母親和胎兒帶來潛在危害。

早期的文獻推薦積極的治療方式,長時間的胸腔引流、胸廓切開或提前中止妊娠。

如何治療新生兒氣胸?

當新生兒自發(fā)性氣胸無臨床癥狀或臨床癥狀輕微時,由于氣體可在短時間內吸收,故可通過臨床嚴密觀察無需特殊處理。
但嚴密觀察是必要的,這是因為胸腔內氣體有增多的可能或出現(xiàn)張力性氣胸可能。
吸氧可加快氣胸的吸收,但應防止出現(xiàn)視網(wǎng)膜纖維增生
當患兒出現(xiàn)明顯的臨床癥狀時,應行胸腔閉式引流術。
24小時內破口漏氣可停止。
當患兒出現(xiàn)明顯的呼吸窘迫綜合征時,或氣胸影響循環(huán)系統(tǒng)時,或氣胸破裂口有增大趨勢時,應立即行胸腔閉式引流術。
如何治療自發(fā)性血氣胸?

自發(fā)性血氣胸的治療,應根據(jù)出血量的多少以及是否為進行性出血而定。


如何預防自發(fā)性血氣胸?

自發(fā)性血氣胸如未根除病因,有可能反復發(fā)作,故平時應注意防范。
  • 患者應盡量避免從事負重或劇烈的體育活動,舉重、潛水、激烈對抗賽等。

  • 在日常生活中,突然感到胸悶、氣促、呼吸困難、脈搏增快、面色蒼白、出冷汗等,應及時求醫(yī),以免貽誤病情,導致嚴重后果。

參考文獻:史宏彰主編. 肺部常見疾病科普叢書 氣胸與胸腔積液[M]. 2013
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