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前面我們出了3期病歷書寫實戰(zhàn)訓練（想看前面3期的朋友，請識別上方二維碼后回復關鍵詞“病歷書寫”），今天醫(yī)考君跟老鐵們一起來分享現(xiàn)病史怎么寫。
現(xiàn)病史是病史的核心部分，也是最難寫的部分。寫好現(xiàn)病史要有好的理論基礎和臨床思維做鋪墊，所以我們得慢慢訓練，多寫就會了。我們先講怎么寫，后面有一份完整的現(xiàn)病史作為示范，這樣可能大家印象更深。
現(xiàn)病史是什么？
其實現(xiàn)病史就是一本流水賬，按時間順序記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過的詳細情況。
現(xiàn)病史寫什么？
1、 起病情況：發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。
2、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按照發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加重因素，以及演變發(fā)展情況。
3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。
4、發(fā)病以來的診治經(jīng)過以及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前這段時間，在院內(nèi)外接受的檢查（項目與報告結(jié)果）與治療詳細經(jīng)過與效果。對于患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱需要加引號（“”）。
5、發(fā)病以來的一般情況：簡單記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。
6、與本次疾病雖無密切關系，但仍需治療的其他疾病情況，可以在現(xiàn)病史后另起一段記錄。
現(xiàn)病史書寫要點
1、現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴一致
包括內(nèi)容和時間不可脫節(jié)和自相矛盾。比如：一肺癌病人，半年前已確診，近2月出現(xiàn)咳痰帶血。主訴寫“咳嗽、咳痰帶血2月，現(xiàn)病史寫：半年前……。這就出現(xiàn)了主訴的時間和現(xiàn)病史不一致。
2、以時間順序為主線
以時間順序為主線、層次清晰的描述疾病的發(fā)生、發(fā)展的過程。注意：慢性疾病可能要追到幾年甚至幾十年前。凡是跟本次疾病發(fā)生相關的病史都應該記入現(xiàn)病史。（大家可以看看下方示范，COPD追到20多年前）
3、始終體現(xiàn)“鑒別診斷”
每當病人訴說一種癥狀時，我們心中應該立即想到，幾種可能引起該癥狀的病因，再通過進一步的提問采集，得到別書寫支持或不支持某種病的依據(jù)（鑒別意義的陰性癥狀）。
4、抓住“詳細”和“全過程”這兩個詞。
現(xiàn)病史書寫過程中最常見的問題就是過于簡單，出現(xiàn)這種情況的原因有三點，
第一：對于病人敘述的每一癥狀，沒能進一步詳細詢問并書寫癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解和加重的各種因素。
第二：常只重視陽性癥狀，而忽視了有關陰性癥狀。
第三：對疾病的演變過程了解不夠，不了解疾病出現(xiàn)新的臨床癥狀。
好了，上面說了基本方法和注意事項，大家現(xiàn)在看下面的這份示范，邊看邊回想上面的這些要點，這樣可能理解更加深入。
現(xiàn)病史 示范
（時間軸做了加粗處理）
患者自1995年起，無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色泡沫樣痰，每年多在秋末冬初時發(fā)作2-3次，每次發(fā)作持續(xù)7-10天，經(jīng)“紅霉素”、“咳必清”等藥物治療可好轉(zhuǎn)。2006年以來，咳嗽、咳痰反復發(fā)作并逐漸加重，每年持續(xù)3個月以上，早晚尤劇，每日咳痰量10-20ml，為白色泡沫樣痰，咳痰加重時伴有心慌和活動后氣短，日常生活可以自理。多次到當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎”、“肺氣腫”，經(jīng)常不規(guī)律服用止咳、平喘、祛痰藥物，效果尚可。2年前開始，咳嗽及咳白色泡沫痰終年不停，心慌、氣急逐漸加重，且無明顯季節(jié)性。有時伴有發(fā)熱，多在38℃左右，不伴盜汗，每日痰量50-60ml，急性加重時痰量可增至100ml左右，呈黃色膿性痰，并出現(xiàn)雙下肢水腫，日常生活明顯受限。曾在本市三醫(yī)院住院3次，均診斷為“慢性支氣管炎”、“肺氣腫”、“肺心病”。經(jīng)“頭孢菌素”“氨茶堿”“氨苯蝶啶”等藥物治療，上述癥狀緩解，水腫消退。但出院后生活不能完全自理。半月前受涼后上述癥狀再次加重，咳黃色膿性痰，不易咳出，并出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，食欲差伴有輕度惡心，無嘔吐、腹瀉，尿量減少。當?shù)蒯t(yī)院給予“頭孢菌素”、“消咳喘”等藥物治療（具體劑量不詳），病情未見好轉(zhuǎn)，遂來我院就診。門診檢查：血常規(guī)：白細胞11*109/L，中性80%。X線胸片：兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動脈干橫徑18mm，心影大小正常。影像學診斷：慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性肺源性心臟病表現(xiàn)。門診以“慢性阻塞性肺病急性發(fā)作”、“肺心病”收入院。本次發(fā)病以來，精神差、飲食不佳，睡眠欠佳，小便量減少，體重無明顯變化。
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