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早讀 | 11張超清動圖解析膝關(guān)節(jié)軟骨損傷治療關(guān)鍵,你Get了嗎?

膝關(guān)節(jié)軟骨損傷是臨床的常見病,構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的髕骨、脛骨平臺以及股骨髁當中,以股骨髁的軟骨損傷最為常見,髕骨和脛骨平臺次之。在急性外傷和慢性磨損等情況下,膝關(guān)節(jié)軟骨將受到不同程度的損傷,損傷后常引起關(guān)節(jié)疼痛、活動受限,甚至功能喪失,嚴重影響患者的工作和生活。

關(guān)節(jié)軟骨主要由透明軟骨細胞和細胞外基質(zhì)構(gòu)成的無血管組織,依靠關(guān)節(jié)滑液供其營養(yǎng)需要,由于沒有血液、淋巴、神經(jīng),導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨缺乏自我修復(fù)能力,加之膝關(guān)節(jié)活動度及活動量都較大,軟骨損傷后如果不及時進行治療,病情發(fā)展會很快,最終發(fā)展為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡下的分級有Outerbridge和國際軟骨修復(fù)協(xié)會軟骨損傷分級系統(tǒng)2種方法。

Outerbridge分級中:

  • Ⅰ度:表面輕度的水泡(軟化和腫脹);

  • Ⅱ度:直徑小于1cm的毛糙和淺表潰瘍、纖維化;

  • Ⅲ度:直徑大于1cm的深潰瘍,無軟骨下骨暴露;

  • Ⅳ度:全厚撕裂合并軟骨下骨暴露。

而國際軟骨修復(fù)協(xié)會軟骨損傷分級系統(tǒng)(ICRS)中:

  • Ⅰ度:表淺的、鈍性的缺口和表淺的開裂;

  • Ⅱ度:損傷<軟骨厚度的一半;

  • Ⅲ度:損傷≥軟骨厚度的一半但未達到軟骨下骨;

  • Ⅳ度:全厚撕裂合并軟骨下骨暴露。

一般Ⅲ度以上才考慮外科手術(shù)治療,下面簡略介紹一下膝關(guān)節(jié)軟骨損傷常用的外科治療方法。

(一)癥狀性治療

20世紀40年代初Magnuson首先報道膝關(guān)節(jié)沖洗清理術(shù),隨著關(guān)節(jié)鏡的出現(xiàn),傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)沖洗清理已經(jīng)被損傷更小的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)所取代,對于膝關(guān)節(jié)軟骨損傷而言,關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)沖洗清理術(shù)主要是可以去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離的軟骨碎屑及剝脫的軟骨片,避免引起膝關(guān)節(jié)絞鎖,但并沒有直接修復(fù)損傷的關(guān)節(jié)軟骨,效果不能持久。

因此,單純的關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)沖洗清理術(shù)只適用于年齡較大、軟骨損傷不嚴重、期望值不高、體重較輕、無明顯下肢力線不良、要求短期緩解癥狀治療的患者。

盡管如此,關(guān)節(jié)鏡仍然有廣泛的用途,因為絕大部分的膝關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)手術(shù)都可以在關(guān)節(jié)鏡下進行。


(二)骨軟骨塊原位固定     

膝關(guān)節(jié)急性軟骨損傷或者部分剝脫性軟骨炎患者,如果小塊骨軟骨從關(guān)節(jié)表面部分脫離,但仍還有一小部分與骨相連,可以用1~2枚螺釘特別是非金屬螺釘將掉落的軟骨塊進行復(fù)位固定,骨軟骨塊就有機會與周圍的骨軟骨愈合在一起,較好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨的解剖形狀,從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。


(三)骨髓刺激技術(shù)    

骨髓刺激技術(shù)包括鉆孔、關(guān)節(jié)磨削成形、微骨折及支架植入,微骨折術(shù)可作為骨髓刺激技術(shù)的代表,1960年開始運用于臨床,由關(guān)節(jié)軟骨磨損成形、穿透軟骨下骨和Pridie鉆孔術(shù)發(fā)展而來,手術(shù)時先去除軟骨鈣化層有利于增加更多的再生組織,在軟骨下骨保持3~4mm間距用微骨折錐進行多點均勻垂直鉆孔,形成粗糙表面,易于血腫黏附、填充缺損。通過微骨折鉆孔處理,骨髓中滲透出的潛在干細胞分化為纖維軟骨細胞,逐漸形成纖維軟骨進而修復(fù)軟骨缺損。

微骨折術(shù)適用于50歲以下,國際軟骨修復(fù)協(xié)會(ICRS)評分3級,全厚軟骨缺損且面積<2平方厘米,較少骨量丟失,運動要求不高患者。缺損區(qū)生成的纖維軟骨肯定比軟骨缺損好,但不是正常的透明軟骨,兩者在力學強度、硬度、耐磨損性等多方面存在很大差距,后期容易退變,不能夠承受膝關(guān)節(jié)的高負荷運動,遠期效果不夠滿意。


(四)骨軟骨移植技術(shù)

1、自體骨軟骨移植

自體骨軟骨移植(OATS)或馬賽克(Mosaicplasty)技術(shù)于1992年開始用于修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨病變。自體骨軟骨移植是采用專門的環(huán)鉆,根據(jù)軟骨損傷的范圍,在膝關(guān)節(jié)的股骨滑車內(nèi)、外側(cè)嵴、髁間窩、股骨髁外側(cè)溝等非負重供區(qū)鉆取一定數(shù)量和大小的圓形骨軟骨柱,精確植入到軟骨損傷缺損處,以上操作可以一次手術(shù)完成。

自體骨軟骨移植可立即使用成熟的透明軟骨填補缺損,允許術(shù)后更快的恢復(fù)且長期效果穩(wěn)定,但存在供體有限、不適合進行大面積軟骨缺損治療等多方面缺點,適用于要求較高的運動員,軟骨缺損<4平方厘米,下肢力線穩(wěn)定或剝脫性軟骨炎患者。


2、異體骨軟骨移植     

由于軟骨細胞基質(zhì)包繞軟骨細胞及無血管神經(jīng)存在,軟骨組織具有免疫豁免效應(yīng),因此也可以采用新鮮冰凍異體骨軟骨移植(OCA)用于治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損,1998年美國組織庫協(xié)會為此專門制定了異體軟骨移植指南及安全標準,使得異體骨軟骨移植獲得臨床商業(yè)化應(yīng)用,異體骨軟骨移植適用于關(guān)節(jié)退變及軟骨缺損較大,病變伴有明顯的骨丟失患者。

異體骨軟骨移植不存在無供區(qū)相關(guān)并發(fā)癥,可以大塊移植,但仍存在傳播疾病風險,誘發(fā)免疫反應(yīng),組織供應(yīng)有限和花費高,恢復(fù)時間長等缺點。


(五)細胞移植技術(shù)

自體軟骨細胞移植技術(shù)(autologous chondrocyte

implantation,ACI)是基于自體軟骨細胞體外擴增后進行回植修復(fù)的技術(shù),研究表明,體外培養(yǎng)擴增的軟骨細胞能較好地維持其細胞特性,利于軟骨修復(fù),組織學表明ACI早期形成纖維軟骨組織,最終可分化成熟透明樣軟骨組織。     

1987 年,瑞典醫(yī)生 Brittberg 在世界范圍內(nèi)首次進行了利用體外培養(yǎng)的自體軟骨細胞治療軟骨損傷的研究, 并于 1994 年將該技術(shù)發(fā)表在 《新英格蘭醫(yī)學》上。 

第一代 ACI(P-ACI)技術(shù)為標準化的移植程序,包括軟骨細胞體外培養(yǎng),獲取自體骨膜后縫合覆蓋缺損區(qū),植入軟骨細胞,膠原封閉。該方法造成手術(shù)切口較大或存在兩個切口,可修復(fù)深度在 6~8 mm 以上的軟骨損傷。

第二代 ACI(C-ACI)使用膠原膜替代自體骨膜覆蓋于軟骨損傷處, 減少了摘取骨膜引起的并發(fā)癥和簡化了手術(shù)的操作流程,但是依然存在細胞漏滲、分布不均和膠原膜脫落等不足。

  

為改善前兩代 ACI 的缺陷, 第三代 ACI 即基質(zhì)誘導(dǎo) 的 自 體 軟 骨 細 胞 移 植 術(shù) (MACI ) 應(yīng) 運 而 生 。經(jīng) 典 的MACI 技術(shù)通過體外擴增培養(yǎng)軟骨細胞,并將其種植于Ⅰ/Ⅲ型膠原膜粗糙面上然后進行回植,最后使用可吸收線縫合固定以進行修復(fù)。由于軟骨細胞粘附于三維膠原膜內(nèi),該技術(shù)減少了細胞逸出和分布不均的風險和提高了術(shù)后軟骨細胞的存活率。

第四代技術(shù)研發(fā)了一種新型支架,是與正常軟骨空間結(jié)構(gòu)完全一樣有厚度的支架,希望修復(fù)的軟骨更接近正常軟骨。


(六)生物支架    

來自Hokkaido大學的研究人員研發(fā)了一種HAp / DN水凝膠新型生物材料,HAp / DN水凝膠是由羥基磷灰石HAp和DN水凝膠結(jié)合而成,可快速粘附于軟骨上,并且在軟骨修復(fù)手術(shù)中將其注入微骨折的洞內(nèi),能幫助刺激病人骨髓產(chǎn)生干細胞,長出新的軟骨。

     

膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的外科治療需要考慮軟骨損傷的大小﹑部位骨量丟失及患者的年齡﹑體重﹑下肢負重力線、期望值等諸多因素,以上各種外科治療方法經(jīng)常需要互相補充,靈活利用??偟膩碚f,膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療還存在很多問題,臨床療效仍然不夠理想,這方面的工作還需要不斷的努力!

來源:本文為原創(chuàng)內(nèi)容,作者米琨老師(授權(quán)好醫(yī)術(shù)平臺發(fā)布),僅用于學習交流!

作者介紹:

米琨

廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院


教授,主任醫(yī)師1993年畢業(yè)于廣西中醫(yī)藥大學首屆骨科專業(yè),同年分配到廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院工作,2007年開始擔任骨科主任,2017年創(chuàng)立了廣西首個運動醫(yī)學科,2019年4月到廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院(國家為慶祝廣西壯族自治區(qū)成立60周年專門建造的大型公立醫(yī)院,也是廣西中醫(yī)藥大學附屬國際壯醫(yī)醫(yī)院)工作,任骨關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學科主任。

1998年及2006年2次到全國骨科治療中心北京積水潭醫(yī)院進修學習,分別學習創(chuàng)傷骨科、手外科和運動損傷,近十年來,不斷到德國、法國、美國、加拿大、泰國、韓國、新加坡等國家進行創(chuàng)傷骨科、關(guān)節(jié)外科、尤其是運動醫(yī)學與關(guān)節(jié)鏡外科的國際交流和學習。米琨教授對骨關(guān)節(jié)損傷及疾病積累了豐富的診療經(jīng)驗,對神經(jīng)、血管、肌腱、韌帶、軟骨和半月板損傷以及關(guān)節(jié)疼痛進行了深入的研究,擅長關(guān)節(jié)損傷與疾病的診治,各種復(fù)雜骨折及其并發(fā)癥的治療,四肢骨關(guān)節(jié)畸形的矯形,肢體功能重建,皮瓣移植以及現(xiàn)代先進的人工關(guān)節(jié)手術(shù)尤其是關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù),創(chuàng)新了很多手術(shù)方法,治療強調(diào)功能至上、力爭重返運動,是廣西骨科運動醫(yī)學與關(guān)節(jié)鏡外科的領(lǐng)航者。近十年來,全面開展了與國際先進水平接軌的肩、肘、腕、髖、膝、踝六大關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)的各種關(guān)節(jié)鏡手術(shù),并在關(guān)節(jié)鏡下進行系列周圍神經(jīng)卡壓綜合征微創(chuàng)松解以及肌腱、滑囊病變切除等關(guān)節(jié)外傷病的處理,已經(jīng)幫助120余家華南地區(qū)醫(yī)院開展關(guān)節(jié)鏡等各種高新難的骨科手術(shù),并培養(yǎng)了150余名關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)生。

米琨教授現(xiàn)任中華醫(yī)學會運動醫(yī)療分會下肢運動創(chuàng)傷學組委員、中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會運動醫(yī)學工作委員會委員、國際關(guān)節(jié)鏡-膝關(guān)節(jié)-骨科運動醫(yī)學學會(ISAKOS)中國委員會華南區(qū)主任委員、國際矯形與創(chuàng)傷外科學會(SICOT)會員、SICOT中國部運動醫(yī)學專業(yè)委員會委員、亞太膝關(guān)節(jié)-膝關(guān)節(jié)鏡-骨科運動醫(yī)學學會(APKASS)中國委員、國家衛(wèi)計委內(nèi)鏡與微創(chuàng)醫(yī)學全國醫(yī)師定期考核專家委員會委員、中國醫(yī)藥教育協(xié)會肩肘運動醫(yī)學專業(yè)委員會常委、中國西部運動醫(yī)學與關(guān)節(jié)鏡協(xié)作聯(lián)盟委員會副會長、泛珠三角區(qū)域運動醫(yī)學聯(lián)盟理事會副會長、中華中醫(yī)藥學會運動醫(yī)學分會常委、中國醫(yī)學救援協(xié)會運動傷害分會常務(wù)理事兼西部聯(lián)盟副理事長及關(guān)節(jié)運動傷害學組副主任委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學會骨科微創(chuàng)分會委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學會骨傷科分會青年委員兼運動醫(yī)學及關(guān)節(jié)鏡外科委員、中國醫(yī)師協(xié)會醫(yī)學科普分會運動健康科普專委會委員、中國研究型醫(yī)學院學會關(guān)節(jié)外科學專業(yè)委員會-膝關(guān)節(jié)部分置換研究學組委員、骨科在線運動醫(yī)學編委會副主編、好醫(yī)術(shù)醫(yī)學院專欄作者、印度《JournalofHandandMicrosurgery》、阿曼《SultanQaboosUniversityMedicalJournal》和《中華骨科雜志》等審稿專家,在網(wǎng)絡(luò)平臺上發(fā)布了大量廣受歡迎的骨科運動醫(yī)學相關(guān)的基礎(chǔ)教育以及科普類文章。

米琨教授2012年獲第2屆廣西優(yōu)秀醫(yī)師獎,2017年獲全國骨科運動醫(yī)學最佳講師,2018、2019年連續(xù)兩年躍身全國最具影響力骨科醫(yī)師風云榜前20強,2018年獲第三屆中國最具影響力骨科講師,是國內(nèi)知名的骨科運動醫(yī)學與關(guān)節(jié)鏡外科專家。

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