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關(guān)節(jié)鏡下骨軟骨自體移植術(shù)是治療軟骨損傷的諸多手段之一。骨軟骨移植是將健康的包含關(guān)節(jié)軟骨、軟骨潮標(biāo)和軟骨下骨的栓柱移植到損傷處大小與之相匹配的區(qū)域。這個(gè)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)包括采用關(guān)節(jié)透明軟骨而不是纖維軟骨修復(fù)缺損并維持了關(guān)節(jié)的高度和形狀。關(guān)節(jié)鏡下骨軟骨自體移植一次手術(shù)一期完成，費(fèi)用低廉，甚至可在門(mén)診完成。全鏡下手術(shù)技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，由于取材的限制，用此技術(shù)還不能完全治療大范圍的軟骨缺損。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下骨軟骨自體移植的適應(yīng)證是單一的、全層的軟骨損傷，范圍在1～2.5mm范圍內(nèi)

圖2 直徑超過(guò)2.5mm的大缺損療效較差

軟骨自體移植的適應(yīng)證包括獨(dú)立的、全層的軟骨缺損，直徑1～2.5cm（圖1）。大的缺損（直徑大于2.5cm）療效欠佳（圖2）。另外，此技術(shù)一般僅限于深度不超過(guò)6mm的軟骨下骨缺失的軟骨損傷（圖3）。自體軟骨移植也不適于相鄰關(guān)節(jié)軟骨均有損傷（相當(dāng)于脛骨軟骨IV型損傷）、多處IV型軟骨損傷的膝關(guān)節(jié)，以及不穩(wěn)定或?qū)€不良的膝關(guān)節(jié)。病人年齡大于35歲，預(yù)期效果會(huì)有折扣，一些作者認(rèn)為大于50歲的病人不宜采用此技術(shù)。其它禁忌證包括有膝關(guān)節(jié)感染史、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和廣泛的退化性關(guān)節(jié)炎（圖4）。半月板撕裂和韌帶不穩(wěn)不是絕對(duì)禁忌證，但是這種情況在軟骨移植時(shí)必須處理。自體軟骨移植最常用于股骨髁，盡管有脛骨平臺(tái)、滑車(chē)和髕骨病灶采用自體移植的報(bào)道。

圖3 關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨移植僅限于軟骨下骨缺損深度不超過(guò)6mm

圖4 禁忌證包括關(guān)節(jié)感染，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，類(lèi)風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和大范圍的骨關(guān)節(jié)病

骨軟骨移植（COR）系統(tǒng)可以精確地獲取骨軟骨栓柱，植入相同大小的缺損區(qū)鉆孔中。COR系統(tǒng)的顯著特點(diǎn)是取材套管具有切割齒，切割深度更為精確（圖5），以及精心設(shè)計(jì)的用于缺損區(qū)準(zhǔn)備的鉆頭（圖6）。此鉆頭更容易使受區(qū)孔垂直于相鄰關(guān)節(jié)軟骨面，使受區(qū)和供區(qū)取材大小更加匹配。

圖5 COR取材刀齒可以完成深度精確的切割

圖6 病損受區(qū)用鉆頭鉆孔

首先徹底進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡探查評(píng)估。當(dāng)發(fā)現(xiàn)局限的、全層的軟骨缺損時(shí)，重要的是要探查膝關(guān)節(jié)的所有區(qū)域，包括后側(cè)隱窩及半月板下部以發(fā)現(xiàn)和除去任何活動(dòng)的軟骨碎片（圖7）。關(guān)節(jié)鏡下移植適用于大多數(shù)缺損病灶；然而，大的和更靠后側(cè)的缺損需要極度屈膝以達(dá)到垂直于關(guān)節(jié)軟骨的角度，有時(shí)需要局限切開(kāi)關(guān)節(jié)以達(dá)到此角度。用一根腰穿針確定入路的最佳角度，確保入路垂直于受區(qū)和供區(qū)。

關(guān)節(jié)鏡自體軟骨移植術(shù)分為四個(gè)步驟完成：

1、評(píng)估和準(zhǔn)備缺損區(qū)；

2、確定移植物數(shù)量；

3、取材；

4、準(zhǔn)備植入?yún)^(qū)及植入自體栓柱。

圖7 重要的是將膝關(guān)節(jié)的所有區(qū)域都看到，包括后側(cè)隱窩和半月板下方，去除所有活動(dòng)的軟骨碎片

圖8 病變區(qū)的準(zhǔn)備包括去除松動(dòng)的軟骨 碎片，用刮匙刮出一個(gè)垂直的缺損邊緣。

膝關(guān)節(jié)和缺損區(qū)應(yīng)該仔細(xì)評(píng)估以確定選擇標(biāo)準(zhǔn)得以滿(mǎn)足，不存在此手術(shù)的禁忌證。缺損區(qū)準(zhǔn)備包括去除所有游離的關(guān)節(jié)軟骨碎屑，用刮匙（圖8）或關(guān)節(jié)鏡刀在缺損邊緣制造一個(gè)垂直的軟骨壁。除去軟骨下骨表面殘余的關(guān)節(jié)軟骨，但應(yīng)避免骨面廣泛出血。為了更好地規(guī)劃植骨，最初植入的栓柱應(yīng)該放置在缺損區(qū)緊鄰關(guān)節(jié)軟骨的最前部。

圖9 用探針或取材器估算所需移植物的數(shù)量

圖10 采用不同深度的取材器取材用于明顯骨缺損的病例 

一旦缺損邊界確定，可以用探針（圖9）估算需要植骨的數(shù)目，或用取材套管測(cè)量缺損大小和深度，決定哪種形狀的栓柱最適合缺損區(qū)。缺損區(qū)深度可以用COR系統(tǒng)估算，即用一根探針或取材套管側(cè)方的測(cè)量尺測(cè)算。一般來(lái)說(shuō)，一系列直徑6mm的移植栓柱可以通過(guò)關(guān)節(jié)鏡植入并填充于缺損區(qū)。更大的栓柱可以獲得，但是它們經(jīng)常需要通過(guò)小切口才能植入，并且容易累及供區(qū)高負(fù)重區(qū)軟骨。

缺損區(qū)深度也應(yīng)該被分析。大多數(shù)缺損沒(méi)有明顯的骨缺損。在這些病例中，8mm標(biāo)準(zhǔn)的取材套管深度足夠填充缺損區(qū)。然而，一些缺損（特別是剝脫性軟骨炎的缺損）骨缺損明顯，必須處理。這種情況可以在一次手術(shù)中在骨缺損區(qū)植骨，以后再行軟骨移植，或采用不同深度的取材套管獲取更長(zhǎng)的栓柱，將移植物放置就位，使其軟骨面與周?chē)浌敲娉制?，但?huì)使栓柱軟骨下的松質(zhì)骨露出骨凹陷的基底部（圖10）。

在移植中，供區(qū)和受區(qū)關(guān)節(jié)軟骨的形狀的評(píng)估也很重要，它使軟骨表面達(dá)到盡可能最理想的匹配。對(duì)于大的缺損，采用多個(gè)栓柱可以有效地重建髁的原始外形。盡管采用較小的栓柱可以更好地重建外形，但是，移植栓柱強(qiáng)度和穩(wěn)定性的降低會(huì)抵消它的好處，并且增加了手術(shù)步驟。