解剖
肩胛上神經(jīng)來源于臂叢C5神經(jīng)根，偶爾來源于C6神經(jīng)根，穿過肩胛上橫韌帶下方的肩胛上切跡進(jìn)入肩胛上窩（圖1）。
圖1 肩胛上神經(jīng)的走形。
2個(gè)易卡壓的部位
盡管肩胛上神經(jīng)損傷可發(fā)生在其走行過程中的任何一點(diǎn)，但在兩個(gè)解剖部位，神經(jīng)活動(dòng)受限會(huì)增加神經(jīng)卡壓的風(fēng)險(xiǎn)。在近端，神經(jīng)通過肩胛上切跡，上緣為肩胛上橫韌帶（STSL）。在岡上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分支點(diǎn)前的肩胛上切跡受壓或牽拉，可導(dǎo)致岡上和岡下肌的損傷。在更遠(yuǎn)端，神經(jīng)在肩胛骨基部的棘突切跡處彎曲，同樣有更大的卡壓風(fēng)險(xiǎn)。此部位的神經(jīng)損傷僅影響岡下肌。
圖2 肩胛上神經(jīng)病變繼發(fā)于肩袖撕裂引起的岡上肌內(nèi)側(cè)縮回。
肩胛上切跡深而窄更易發(fā)生神經(jīng)卡壓
由肩胛上切跡和STSL形成的纖維骨隧道的解剖變異改變了發(fā)生神經(jīng)卡壓的風(fēng)險(xiǎn)。肩胛上切跡的形狀可以在寬度和深度上有相當(dāng)大的變化（圖3），切跡的形狀被描述為u形或v形。研究表明深而窄的v形切跡與神經(jīng)刺激和損傷的最高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。
圖3 6種肩胛切跡的形態(tài)類型。
喙肩胛前韌帶是卡壓的保護(hù)因素
喙肩胛前韌帶(ACSL)穿過肩上孔的前部，位于STSL的下方，并根據(jù)所研究的隊(duì)列不同而存在不同的情況。一些人認(rèn)為ACSL的存在減少孔的面積,但其他的研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)肩胛上神經(jīng)在ACSL上走行,ACSL可作為一個(gè)支撐結(jié)構(gòu),防止神經(jīng)進(jìn)入棘突上的窩(圖4)。特別是,存在深的肩胛上切跡的情況下，ACSL可以防止神經(jīng)接觸切跡的下邊界，因此可以作為神經(jīng)病變的保護(hù)因素。
其他病因
頻繁的過頂運(yùn)動(dòng)是確切的因其肩胛上神經(jīng)損傷的病因。肩胛上神經(jīng)卡壓征常伴有巨大、收縮的肩袖撕裂。肩胛上神經(jīng)也容易受到占位性病變的壓迫，包括岡盂切跡的囊腫、骨肉瘤、脂肪瘤等。上肢過度牽拉也可能造成肩胛上神經(jīng)損傷。
肩胛上神經(jīng)卡壓診斷比較困難，患者常以肩痛或活動(dòng)受限來院就診。在對(duì)該病診斷時(shí)要仔細(xì)詢問病史，行完整的物理檢查、影像（X線平片、造影、MRI）及肌電圖。
肩部有肩周圍鈍痛，位于后外側(cè)部，肩關(guān)節(jié)過度上舉時(shí)癥狀加重。肩外展、外旋無力，進(jìn)行性岡上肌萎縮，但大多數(shù)病例無明顯肌萎縮。
對(duì)肩部進(jìn)行全面的體格檢查是至關(guān)重要的。應(yīng)分別檢查岡上肌和岡下肌是否萎縮。在肩胛上神經(jīng)損傷或肩胛上切跡水平受壓的病例中，岡上肌和岡下肌萎縮可能是明顯的。當(dāng)卡壓在肩胛上切跡時(shí)，典型表現(xiàn)為岡上窩壓痛；在棘突切跡處受壓時(shí)，在肩胛上關(guān)節(jié)后上關(guān)節(jié)線處內(nèi)側(cè)1 - 2cm處有壓痛。還需評(píng)估評(píng)估主動(dòng)和被動(dòng)的活動(dòng)范圍以有無運(yùn)動(dòng)障礙。肌力測(cè)試可能顯示岡下肌和/或?qū)霞o力，盡管這并不總是一致的。由于肩胛上神經(jīng)病變通常見于肩袖和盂唇病變，穩(wěn)定性檢查和進(jìn)一步評(píng)估肩袖功能是必要的。此外，頸椎檢查包觸診和C5-T1神經(jīng)根功能檢查，對(duì)于區(qū)分肩胛上神經(jīng)病和有重疊癥狀的更近端的疾病很重要。
1．肩胛骨牽拉試驗(yàn)
讓患者將患側(cè)手放于健側(cè)肩部，使肘處于水平位，將患則肘部向健側(cè)牽拉，刺激肩胛上神經(jīng)，產(chǎn)生局部疼痛。
2．利多卡因試驗(yàn)
可于肩胛上切跡壓痛點(diǎn)注射1%利多卡因，如癥狀緩解，可傾向于肩胛上神經(jīng)卡壓診斷。
3．肌電圖檢查
肩胛上神經(jīng)卡壓誘發(fā)電位潛伏期延長(zhǎng)，岡上肌、岡下肌出現(xiàn)正向波、纖顫波及運(yùn)動(dòng)電位減少或消失。
4．X線檢查
觀察肩胛上切跡的形態(tài)、有無肩袖撕裂的骨質(zhì)變化、有無骨腫瘤壓迫，有助診斷治療。
5. MRI檢查和造影
MRI可出現(xiàn)岡上肌和岡下肌去神經(jīng)性水腫，臂叢MR造影可見：臂叢神經(jīng)的近端橫截面和從上干發(fā)出的肩胛上神經(jīng)顯示正常神經(jīng)信號(hào)。
圖5 MRI T2加權(quán) ( a )，無脂肪抑制；岡上肌和岡下肌水腫；( b ) ，脂肪抑制。外傷一年后，水腫性改變消失。
圖6 臂叢神經(jīng)MR)神經(jīng)成像，脂肪抑制矢狀斜T2序列。( a ) 臂叢神經(jīng)鎖骨上節(jié)正常神經(jīng)信號(hào)；上、中、下干的前部和后部（ST、MT、IT）；鎖骨下動(dòng)脈（SA）；和肩胛上神經(jīng) (SSN) 從 ST 的出口。（b）遠(yuǎn)端 SSN 中的 T2 高信號(hào)病變部位。神經(jīng)叢的規(guī)則信號(hào)進(jìn)一步向遠(yuǎn)端展示了主干向正中、外側(cè)和后束（MF、LF、PF）的過渡。（c ， d）岡上?。⊿SP）和岡下?。↖SP）肌肉（c）最初和（d ) 1 年后的隨訪顯示去神經(jīng)水腫完全緩解。
肩胛上神經(jīng)卡壓征的初始治療通常是非手術(shù)的，包括物理治療、非甾體抗炎藥、封閉療法；然而，當(dāng)存在外在神經(jīng)壓迫或進(jìn)行性疼痛和/或肌萎縮時(shí)，應(yīng)及時(shí)開放或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)干預(yù)。肩胛上神經(jīng)卡壓保守治療，如休息、理療、止痛藥，局部封閉。對(duì)于解剖學(xué)上可逆性神經(jīng)壓迫和/或非手術(shù)治療失敗的患者，手術(shù)治療是合適的。外科醫(yī)生應(yīng)在指示病人手術(shù)前確定一個(gè)特定的壓迫部位。如果沒有外部壓迫病變，但患者非手術(shù)治療失敗，可以進(jìn)行棘突韌帶松解和神經(jīng)減壓。一般而言，非手術(shù)治療失敗的患者可通過開放或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，獲得良好的在疼痛、力量和功能方面的改善。
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