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[轉(zhuǎn)載]頸肩痛的最新研究
zhudeshao
>《中醫(yī)》
2011.06.17
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[轉(zhuǎn)載]頸肩痛的最新研究
(2011-05-06 12:44:22)
轉(zhuǎn)載原文
標(biāo)簽：
轉(zhuǎn)載
分類：
中醫(yī)之路
原文地址：
頸肩痛的最新研究
作者：
齋戒
頸肩痛的最新研究
華山醫(yī)院手外科 陳德松
頸肩痛是人類最常見的疾病之一，干擾著人類正常的生活和工作。它不是一種獨(dú)立的疾病，而是由頸椎、頸椎旁軟組織病變，造成頸部神經(jīng)根及其分支受壓產(chǎn)生的一系列頸肩背疼痛、不適、甚至頭暈?zāi)垦５劝Y狀的總稱。
近四年，我們對(duì)前、中、小斜肩肌的起止點(diǎn)，與臂叢神經(jīng)根、頸叢神經(jīng)根的毗鄰關(guān)系，肩胛背神經(jīng)的解剖及毗鄰關(guān)系，腋神經(jīng)和肩胛上神經(jīng)等進(jìn)行了解剖學(xué)和臨床上的研究，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的頸、肩、背痛及其臨床表現(xiàn)，可以用解剖上的因素獲得比較滿意的解釋，并取得一定療效，分述如下。
一、頸叢的解剖及其卡壓癥
頸叢神經(jīng)除頸1神經(jīng)向上向后外行走外，頸2、3、4神經(jīng)前支均從前中斜角肌的起始纖維組織之間向下行，頸2、3、4均分為上下兩支，頸1與頸2上支合并后向頸前方行走，頸2下支與頸3上支合并，頸3下支與頸4上支合并，一起由深層走向淺層，在相當(dāng)于胸鎖乳突肌后緣中心處稍上方，逐漸分成8—12根分支，從頸2、3合干處發(fā)出枕小神經(jīng)，耳大神經(jīng)和頸前神經(jīng)。從頸3、4合干處發(fā)出膈神經(jīng)及粗大的鎖骨上神經(jīng)，鎖骨上神經(jīng)主干分出5—7支分支，呈扇形分布，支配頸肩部感覺。神經(jīng)根干部有中斜角肌的起始纖維，C4神經(jīng)根處有前中斜角肌起始纖維的交叉。而頸2頸3橫突前結(jié)節(jié)也有頸前肌群的起始。此外，鎖骨上神經(jīng)及C3、C4神經(jīng)合干處有多個(gè)小淋巴結(jié)排列成串，位于神經(jīng)旁。這些均可壓迫或刺激頸叢神經(jīng)根。
頸叢受壓常見50多歲以上的患者，男性偏多。以頸肩部不適為主要表現(xiàn)，也可合并有T.O.S。一些病人可同時(shí)出現(xiàn)眼球不適、脹痛、干澀、耳鳴、耳周痛。臨床檢查可發(fā)現(xiàn)耳周頸側(cè)方針刺痛覺明顯減退，可累及鎖骨區(qū)及肩背部。頸部側(cè)方有明顯壓痛，壓痛點(diǎn)常位于頸外靜脈與胸鎖乳突肌交界的后上方。當(dāng)頸叢卡壓合并C5神經(jīng)根卡壓時(shí)可有肩外展肌力下降，三角肌及崗上下肌肌萎，合并下干型T.O.S時(shí)可伴有手部及前臂內(nèi)側(cè)癥狀。
治療
方法:頸部痛點(diǎn)局部封閉常有良好效果，癥狀嚴(yán)重者，局封無效，或合并C5神經(jīng)根卡壓或合并T.O.S者，在術(shù)中同時(shí)松解頸3、4神經(jīng)根干部也常有良好效果。
二、臂叢神經(jīng)血管受壓癥（胸廓出口綜合征T.O.S）
T.O.S是指臂叢和鎖骨下動(dòng)脈、靜脈在胸廓出口處受壓，而產(chǎn)生的一系列臨床癥候群，是頸肩痛最常見的原因之一，該病可表現(xiàn)為下干受壓型和上干受壓型，還可表現(xiàn)為C5受壓型及全臂叢受壓型，它往往對(duì)T.O.S在解剖和臨床研究都很多，但大多集中在對(duì)下干受壓原因的研究，如第一肋、頸肋和第七頸椎橫突等，并認(rèn)為第一肋抬高是最常見的直接原因，因而第一肋切除作為治療T.O.S的方法已流行了30余年，現(xiàn)在在國外仍然是治療T.O.S的手術(shù)方法。
1、下干受壓型的研究發(fā)現(xiàn)
在頸部解剖學(xué)研究中，我們發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)下干并不直接和第一肋發(fā)生直接接觸，中間隔著一塊重要的肌肉，這是一塊被“
遺忘”的肌肉—小斜角肌。我們的研究發(fā)現(xiàn)國人正常人前中、小斜角肌的出現(xiàn)率為87.9%，該肌起源于C7或C6、C7橫突的前后結(jié)節(jié)，止于中斜角肌止點(diǎn)的內(nèi)側(cè)呈矩形，該肌前緣為腱性組織，與第一后肋呈13度夾角，在平面上，該肌前緣與第一后肋呈弓弦狀關(guān)系。T1神經(jīng)根或C8、T1合成下干處，必須從小斜角肌的起始部分的腱性緣跨過，與之直接接觸，在30具福爾馬林固定的尸體上，我們看到有3處下干跨小斜角肌前緣的腱性組織處有明顯的壓跡。無一例標(biāo)本的下干和第一肋相觸。小斜角肌前緣長33.6毫米正負(fù)5.6毫米，后緣長：32.8毫米正負(fù)6.3毫米，厚：5.1毫米正負(fù)1.4毫米，止點(diǎn)寬度：18.6毫米正負(fù)4.9毫米。該肌有自己的包膜和起止點(diǎn)。就是這塊肌肉是T.O.S下干型的最主要的原因。由于臨床醫(yī)師沒有小斜角肌的概念，手術(shù)時(shí)的切口小，暴露不全面，位置又深，術(shù)中不可能看到小斜角肌的全貌，加上五大神經(jīng)根和上、中、下三個(gè)干覆蓋于小斜角肌的表面，能看到的僅是小斜角肌的一小部分，手摸到的也只是小斜角肌前緣的腱性緣，因而絕大多數(shù)被誤認(rèn)為是異常束帶，將之切斷或切除，甚至還有將之誤認(rèn)為是第一肋（后肋部分的前緣）。通過對(duì)小斜角肌的研究，我們認(rèn)識(shí)到為什么第七頸椎橫突過長是胸廓出口綜合征的原因，過長的橫突并不直接壓迫神經(jīng)，而是過長的橫突將小斜角肌的起點(diǎn)向外推，使T1神經(jīng)根或下干不得不爬越更高更遠(yuǎn)的小斜角肌而更容易受到損傷。
由于下干有一自下而上的壓迫，因而表現(xiàn)出前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)和部分正中神經(jīng)損傷的癥狀，這就是手麻、手部無力，檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)手尺側(cè)及前臂內(nèi)側(cè)針刺痛覺減退，手握力的下降，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)手內(nèi)在肌萎縮，甚至爪形手。
由于神經(jīng)受壓的位置高，又是不全損傷，加之神經(jīng)纖維之間的相互代償，所以早期的T.O.S，E.M.G常常不能發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷有價(jià)值的
資料
。
對(duì)下干型的T.O.S的手術(shù)治療時(shí)，必須切斷或切除部分小斜角肌，可經(jīng)上、中干之間或中、下干之間暴露小斜角肌將之切斷。作者已為3例T.O.S術(shù)后復(fù)發(fā)的患者作再次手術(shù)檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)小斜角肌均未予切斷，其腱性部分仍壓迫下干，切斷小斜角肌后癥狀消失。
2、上干或C5受壓型T.O.S
以往對(duì)上干型T.O.S的病因不太清楚，研究也很少。對(duì)C5神經(jīng)根或上干受壓的病例絕大多數(shù)被作為頸椎病的神經(jīng)根受壓型治療。Roos在術(shù)中看到前中斜角肌在各神經(jīng)根之間有交叉的肌纖維。但沒有，也不可能在術(shù)中追蹤這些肌纖維的起始，我們?cè)诮馄恃芯恐邪l(fā)現(xiàn)，前中角肌的起點(diǎn)，不象至今國內(nèi)外出版的解剖教科書上所描述的那樣，前斜角肌起源于頸椎3—6橫突的前結(jié)節(jié)。中斜角肌起源于頸椎2—7橫突的后結(jié)節(jié)，實(shí)際上前中角肌在頸椎橫突的前后結(jié)節(jié)上均有起點(diǎn)，這些前后結(jié)節(jié)的起點(diǎn)連同與之相連的肌肉相互交叉。頸神經(jīng)根4—7就是從這些交叉的起始纖維和肌肉中通過。因此，這兩塊肌肉的收縮、緊張或萎縮均可能鉗夾頸部神經(jīng)根，頸4—5、頸5─6椎體是頸部活動(dòng)度最大的椎間隙。神經(jīng)根在椎管內(nèi)和椎間孔內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定而離開椎間孔后將可能有不同方向和不同幅度的活動(dòng)。在椎間孔旁包繞神經(jīng)根的前中角肌起始纖維，將可能隨著頸部的活動(dòng)對(duì)頸5頸6神經(jīng)根產(chǎn)生擠壓和磨擦，這可能就是C5、C6神經(jīng)根或上干受壓的原因。
我們?cè)?0例60側(cè)尸體解剖學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，前斜角肌起點(diǎn)與C5神經(jīng)根關(guān)系有三種情況：
1 ）前斜角肌在C3、C4橫突的后結(jié)節(jié)起始形成一條肌索從C5神經(jīng)根下方匯入前斜角肌肌腹占25/60例；
2）以腱性組織從C5神經(jīng)根下方通過27/60例；
3）在C4后結(jié)節(jié)基底部才有起點(diǎn)僅8/60例；
前斜角肌起點(diǎn)與C6神經(jīng)根關(guān)系也有三種情況：
1）前斜角肌起于C5橫突后結(jié)節(jié)頂部，其腱性部分和部分起于C3、C4的肌肉一起從C6神經(jīng)根下方通過，有30/60例；
2）起于橫突后結(jié)節(jié)中部，有20/60例；
3）起于C5橫突基底部10/60例；
由此可見，前斜角肌的收縮對(duì)很大一部分人的C5、C6神經(jīng)根產(chǎn)生影響
3、全臂叢神經(jīng)受壓型
通過對(duì)臂叢神經(jīng)鄰近組織前、中、小斜角肌的解剖學(xué)研究，我看到臂叢神經(jīng)的下方，是小斜角肌前緣的腱性緣，臂叢神經(jīng)的上方，則是前中斜角肌交叉的起始部分的包裹，斜角肌的收縮、緊張、攣縮，均可造成C5、C6及C8、T1的損傷。以后我們認(rèn)為全臂叢神經(jīng)受壓型的T.O.S是很少見的，最近我們回顧性調(diào)查了40例T.O.S的手術(shù)患者，竟有29例有頸肩部疼痛，其中12例術(shù)后仍痛，5例疼痛加劇，其中7例獲得復(fù)查，竟全部是C5、C6神經(jīng)卡壓，其中2例還有在C3、C4的卡壓。因此，在診斷下干型T.O.S時(shí)，不能忽略對(duì)頸肩部癥狀的詢問和檢查，務(wù)必在術(shù)前獲得較全面的認(rèn)識(shí)，術(shù)中應(yīng)同時(shí)解除前、中斜角肌對(duì)C5、C6神經(jīng)根壓迫，甚至對(duì)C3、C4神經(jīng)根的壓迫也應(yīng)盡可能同時(shí)予以解除。
通過對(duì)包繞臂叢神經(jīng)根干部的三塊斜角肌的解剖學(xué)研究，我們認(rèn)為頸肩背病的一個(gè)主要原因就是這三塊肌肉的起始段腱性組織對(duì)臂叢神經(jīng)的壓迫，可以是一個(gè)神經(jīng)根也可以是全部臂叢神經(jīng)根甚至是某個(gè)分支受壓。所以T.O.S稱之為斜角肌綜合征是妥當(dāng)?shù)摹?br>
三、肩胛背神經(jīng)卡壓癥
1993年起，我們用30具尸體研究了肩胛背神經(jīng)的解剖，該神經(jīng)起源于C5神經(jīng)根外側(cè)，距椎間孔約5—8毫米，常常和C5發(fā)出的胸長神經(jīng)合干，穿經(jīng)中斜角肌起始處的腱性組織后，發(fā)出胸長神經(jīng)支及提肩胛肌肌支，斜向后于菱形肌深面距棘突連線約3—4厘米，下行，消失在菱形肌肉內(nèi)。
肩胛背神經(jīng)卡壓癥在臨床上十分常見。病人常訴背部痛，頸部不適，“睡覺時(shí)手無處放”，檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)頸部側(cè)方有壓痛，背部沿肩胛背神經(jīng)行經(jīng)有壓痛，最痛是常于肩胛骨內(nèi)上方內(nèi)側(cè)，即T3、T4棘突旁2—3厘米處，十分有趣的是約80—90%的病人壓迫背部的痛點(diǎn)，病人訴手麻，最近我們還發(fā)現(xiàn)肩胛背神經(jīng)卡壓的病人常見伴有C5神經(jīng)根卡壓，這就更容易理解，因?yàn)镃5的卡壓恰恰在距椎間孔很近的地方，正是前中斜角肌從C4橫突溝的前后結(jié)節(jié)發(fā)出的腱性肌肉起起點(diǎn)對(duì)C5的壓迫，連同肩胛背神經(jīng)一起被壓迫，或者僅壓迫了C5神經(jīng)根的肩胛背神經(jīng)束。
四、肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征
肩胛上神經(jīng)從上干發(fā)出后向外、向下方穿過頸部脂肪墊，經(jīng)肩胛切過一一其上覆蓋肩胛橫韌帶的管纖維孔，抵崗下肌深層，發(fā)出2—3支肌支支配崗上肌及2—3支感覺支支配肩胛骨及關(guān)節(jié)蓋，繞過置下切跡至崗下肌深面支配崗下肌及肩胛崗下方的肩胛骨背面。
肩胛上神經(jīng)經(jīng)過肩胛切跡時(shí)常常較固定上肢活動(dòng)時(shí)肩胛骨的轉(zhuǎn)動(dòng)帶動(dòng)肩胛上肌一起活動(dòng)
，該固定部位則常常受到牽拉摩擦，則易損傷而產(chǎn)生臨床癥狀。
臨床癥狀是頸背部不適，疼痛，所牽涉上臂內(nèi)后方疼痛，崗上、下肌可見肌萎。崗上高、崗下高處均可查及有壓痛點(diǎn)，肩胛骨內(nèi)上角外側(cè)壓痛明顯。肩外展肌力下降。特別開始30度內(nèi)下降明顯甚至外展受傷，肩外提肌力下降，無感覺障礙，而上肢作前屈90度在肢前交叉可誘發(fā)肩部疼痛。治療局封可明顯改善癥狀，但對(duì)肌力改善不大，手術(shù)可消除癥狀亦常常可使肌力恢復(fù)至正常，但肌萎常不能恢復(fù)。
