今日遇到一個剖腹探查，膽總管空腸吻合的一個病人，進腹后，不慎血管破裂，出血較多，“術(shù)中出血較多時，及時復查血氣，查看血色素，以備血?！?/p>
今日遇到一個高齡、反應(yīng)遲鈍，做部分肝切和脾切的病人，蘇醒了一個半小時，1“高齡、且體質(zhì)衰弱、精神狀態(tài)不佳的病人，一定要注意舒芬（控制在40ug內(nèi)）和肌松藥（控制在50mg左右）的用量。”
2“蘇醒延遲的病人，手術(shù)時間較長的病人，在快拔管時最好查個血氣，排查原因。”
今日日值打剖宮產(chǎn)腰麻，遇到肥胖且個高較壯的產(chǎn)婦，“尤其要注意間隙選擇，因這種產(chǎn)婦腰椎間隙較緊密，因保守可能定位到3-4間隙，所以一定要選擇解剖定位里偏上一個間隙”。布比給到1.5左右。
今日日值給一個19歲男生，體型跟我類似，插雙腔管，“選擇35號左側(cè)管，粗了”。
夜班飽胃病人麻醉注意事項：1，快速誘導，盡量避免正壓通氣，以免胃腸脹氣導致嘔吐、反流和誤吸；2，先推丙泊酚，其有鎮(zhèn)吐作用，不要先推舒芬，其可導致膈肌收縮出現(xiàn)嗆咳；3，提前備好吸引器，檢查吸力。
肥胖且壯碩病人，防止誘導后舌根后墜致呼吸道阻塞，提前準備一個口咽通氣道。記得鍛煉一下在使用口咽通氣道的情況下，單手通氣。
體格壯碩的病人，停藥時間不要過早，以免體動反應(yīng)強烈導致意外。
輸血前推注10mg地米，預防過敏反應(yīng)。
今日日值，一個74歲老太做經(jīng)腹會陰直腸癌根治，全麻聯(lián)合T12-L1CEA，硬膜外加藥：第一波，2支5ml利多（利多起效快）+1支100mg羅哌（羅哌維持久），每次5ml逐加，每40min到1h加一次；二，2支5ml利多+10ml生理鹽水，每次5ml逐加，每半個小時加一次（利多維持時間短）。
全麻聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉時，可明顯減少阿片類藥物使用量，術(shù)中可停用瑞芬，另病人蘇醒亦較快、較舒適。
羅哌和利多的區(qū)別：
羅哌卡因，1，起效慢，長效藥；2，感覺和運動分離阻滯，低濃度時，感覺阻滯，但運動正常，所以用于分娩鎮(zhèn)痛。
利多卡因，起效快，短效藥。
遇血壓下降甚至休克病人時，血管活性藥物使用順序：麻黃堿+去氧腎→多巴胺→腎上腺素→去甲腎（去甲可一支配到20ml注射器里，速度在2ml/h左右，不要開到5及以上）。
麻黃堿30mg一支+去氧腎10mg一支（稀釋到100ml水中，每毫升100ug，每毫升再稀釋到5ml，則20ug/ml），多巴胺20mg一支，腎上腺素1mg一支，去甲腎2mg一支。
對于頑固性低血壓，對兒茶酚胺類藥物不敏感的病人，可靜推兩支氫化可的松，因其有允許作用，可改善腎上腺糖皮質(zhì)的抑制。
清醒病人選擇右美鎮(zhèn)靜的好處，鎮(zhèn)靜的同時不影響呼吸，且有一定鎮(zhèn)痛作用。
椎管內(nèi)麻醉時，最易導致硬膜外血腫的操作是“硬膜外置管”。
單純腰麻要求PLT＞50；
硬膜外麻醉要求PLT＞70。
腎衰尿毒癥病人麻醉注意事項：①腎透規(guī)律，最后一次腎透是哪天？②腎透時，常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝，一般停用低分子肝素12h后，對椎管內(nèi)麻醉無禁忌，但保險起見，入室之前要急查一次凝血指標，均正常時則打個單次腰麻即可。③醫(yī)療規(guī)范要求，術(shù)前一天做一次血透，以防高鉀血癥導致術(shù)中心跳驟停；若術(shù)前一天未做血透，應(yīng)在手術(shù)當天急查一次血生化電解質(zhì)，看鉀離子是否超標。④腎衰病人，全麻誘導時，其誘導用量幾乎與正常人無異，但因腎功能嚴重下降、藥物代謝排泄障礙，所以病人蘇醒是個大問題。
腔鏡手術(shù)，體位要求頭高且偏向一側(cè)時，記得在頭旁擋一瓶平衡液以防頸椎牽拉損傷。
耳鼻喉科手術(shù)，比如鼻中隔、鼻出血、扁桃體這種短平快的手術(shù)，術(shù)中吸入就不要開了。以免影響蘇醒。
今日夜班，早上六點半急插管，“①吸引器準備好，檢查吸力；②喉鏡左傾斜進入，好進；③氣管導管管芯提前涂好潤滑劑，不然很難拔；④導管角度不能太往上挑，不然管子都放不進去；⑤遇口腔內(nèi)分泌物較多實在看不見的時候，用導管抵住根據(jù)是否有呼吸往里置管；⑥帶藥使用順序（芬太尼→丙泊酚→肌松藥）”。
對于注射低分子肝素的病人，一定要看下低分子肝素的最后停醫(yī)囑時間，一般停用超過12h后對椎管內(nèi)麻醉無禁忌。
對于使用華法林的病人，要求INR（國際標準化凝血酶原時間）控制在2.0～3.0之間。INR是針對于使用華法林的特異性凝血指標。
高位硬膜外阻滯，①間隙定位，從肩胛下角連線平T7-8間隙往下數(shù)；②穿刺走向，在選定的間隙再往下數(shù)一個，兩者之間前三分之一點即為穿刺點，針偏向頭側(cè)，碰到骨頭后在里面稍作調(diào)整即可。
頸靜脈穿刺時，定位高度在鎖骨上三橫指，左手觸到頸動脈并按住，在動脈旁1cm內(nèi)為穿刺點，角度調(diào)高，指向同側(cè)腋窩，如不行，則往內(nèi)側(cè)偏一點，逐漸調(diào)整，直至指向同側(cè)乳頭。
今日白班，遇一個喉腫物的病人，腫物較大，“對于喉腫物、聲帶息肉、聲帶腫物這類病人的麻醉，一定要看喉鏡檢查報告單，評估是否需要換細一點的管子去插管或者能否插入”。
對于需要翻身的手術(shù)，在每次翻身前，一定要把各種接線和管道接頭下掉。
術(shù)中血壓升高，通過推瑞芬和開大吸入以及加深麻醉一段時間后，血壓仍反復升高者，此時應(yīng)該推5-10ug舒芬，往往可以使血壓下降并維持一段時間。
今日白班，遇反復快速充氧風箱不能沖起來的故障，“可以將氧流量調(diào)大，頻率調(diào)快”。
肝素水沖動脈管和靜脈管，即用一個5ml注射器多抽一點肝素水，然后從肝素帽處回抽血液，再打水進去即可。
今日白班，聲帶腫物插管全麻，練習單手扣面罩時，“宋”的方法：小指不用扣著下頜突，下排牙齒不用抬到上排牙齒上面，大部分手掌和虎口的力量壓在面罩上?！巴酢钡姆椒ǎ盒≈?、無名指、中指提起下頜，食指和拇指壓住面罩并可控制面罩移動。
今日白班，左手食指腱鞘囊腫，盲打肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，阻滯藥物“8ml布比+5ml利多+11ml生理鹽水”，定位：臂叢肌間溝，胸鎖乳突肌鎖骨頭偏向外側(cè)一點，可觸摸到前、中斜角肌之間有個間隙，在中點處指向?qū)?cè)腋窩頂，角度調(diào)大刺入，若病人感到同側(cè)胳膊有一陣發(fā)麻觸電異感，證明碰到了神經(jīng)，稍退針將局麻藥全部推完。頸叢定位：中斜角肌再稍偏外側(cè)，有一個間隙，方向及角度與上面類似。
今早交班，一個規(guī)培生交了一個病人，之前得過肺栓塞，后在呼吸內(nèi)科ICU監(jiān)護治療好轉(zhuǎn)后準備手術(shù)。“肺栓塞的病人需注意，①栓塞的原因，即栓子來源于何處；②治療好轉(zhuǎn)，怎么治療的，是否溶栓；③栓塞的病人必然使用肝素抗凝，抗凝術(shù)前何時停止的；④栓塞治療前后心超的變化、下肢血管超聲的變化。
房顫的病人，必須要進行抗凝，否則容易產(chǎn)生血栓，栓子栓塞最常見于腦部血管，導致術(shù)后“中風”。
“今日白班，一個腰椎病人，翻身后病人嗆咳，氣管導管內(nèi)咳出痰液，后追加丙泊酚病人再次入睡?！睂Ч軆?nèi)有痰的，首先觀察氣道壓是否增高，聽診雙肺是否有啰音，若氣道壓增高，雙肺濕羅音，則測動脈血氣觀察是否為二氧化碳潴留，高碳酸血癥。與家屬談話轉(zhuǎn)ICU。
肺大皰的病人注意氣道壓，潮氣量不要太高。
吸痰時，吸痰管放入口腔中時不要帶負壓，不然容易貼壁放不深。
加壓帶，充氣一定要過綠線。
扣面罩時，不要將頭過度后仰，下壓下頜、打開口腔、輕抬下頜，即可打開氣道。
普通喉鏡插管時，眼睛要跟著喉鏡進入，必要時蹲下，拔管芯時給一個往里插的力量。
左手兩指打開口腔，喉鏡進入口腔后，看到會厭時換手，左手持喉鏡更容易暴露，更容易將喉鏡放在正中位置，右手注意撥開口唇。
椎管內(nèi)麻醉，尤其單純腰麻時，遇到較胖的病人，當調(diào)整針的方向碰到的都是骨頭后，可再讓病人將腿拱起來，頭往下低，從而打開間隙。
不管是腰麻針還是硬膜外針，在進針時，一定要用左手拇指仔細觸摸間隙，準確定位穿刺點，爭取盡可能多的“一針到位”！
腰麻針偏開0.5cm，硬膜外針偏開1cm！
穿動脈時，左手兩只手指觸摸，食指觸到最強點，中指協(xié)同食指，確定動脈的行進方向。
插雙腔管時，導管開口端朝上，進入聲門后往左旋轉(zhuǎn)50度，插入大概29cm時（方法一，不用纖支鏡直接根據(jù)大概長度插入一側(cè)支氣管;方法二，雙腔管稍進入一段距離后，用纖支鏡引導，將雙腔管插入一側(cè)支氣管），用聽診器定位置，首先將白色套囊充滿，聽診兩肺呼吸音是否對稱，然后將藍色套囊充氣，夾閉一側(cè)導管后做呼吸，聽診器會聽到被夾閉側(cè)無呼吸音，即可！
改側(cè)臥位后，必須用纖支鏡經(jīng)主氣管導管內(nèi)進入，找到氣管隆脊，觀察藍色套囊是否在一側(cè)支氣管開口內(nèi)。
改單肺通氣夾閉時，要夾在接口處不要夾在氣管導管上，同時將氣口打開，放氣，使手術(shù)側(cè)肺塌陷，利于手術(shù)操作。
單肺通氣時為防術(shù)后肺不張，可將吸呼比調(diào)成1：1.5，調(diào)一個小的PEEP。
再遇到這種情況時可以直接拔管：病人睜眼有力，肌松距離時間足夠，拮抗已給，病人不能耐管，發(fā)生嗆咳時，不要猶豫，直接拔管！??！
剖宮產(chǎn)腰麻時，①進針前左手拇指仔細摸間隙，由于打過局麻之后皮下腫脹，所以穿刺點一定要離間隙近一點;【進針前觀察產(chǎn)婦后背是否傾斜，從而調(diào)整針尾，使進針與后背垂直】②斜向頭側(cè)進針時容易碰到神經(jīng)根，如果碰到神經(jīng)根，可靜脈推兩支地米，但糖尿病的人要謹慎用激素;③自己的經(jīng)驗，當首次進針碰到骨頭時，退針向上面進、不行再向斜上方進時，比較容易找到間隙;④產(chǎn)婦進來時一定要問下是否“飽胃”，如果飽胃，打過腰麻效果不好時，靜脈推丙泊酚輔助，容易導致嘔吐反流誤吸【怎么解決？效果不好最主要原因是二三和三四間隙的恍惚，有些二三和三四離得特別近，且位置偏低，怕針刺到脊髓又不敢往上一個間隙打，所以可能你選的二三是三四間隙，這樣由于“間隙上坡”，局麻藥上不去，平面也就上不去。這種不確定情況下尤其再是飽胃的時候，一定要在硬膜外置管，平面不夠時，硬膜外推2-4ml利多，通過推注的藥液壓力將蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的局麻藥往上頂頂，平面往往就上去了。】⑤有時針剛穿破蛛網(wǎng)膜，且回抽藥液感覺阻力大時，可稍將腰麻針再進一點，因為推藥的反作用力可能將腰麻針退出來導致藥液沒進入蛛網(wǎng)膜下腔。
急診手術(shù)，遇到特別危重的病人時，進手術(shù)室第一步一定是看下生命體征，可能在抬床的過程中病人就已經(jīng)心跳驟停了。
全麻的病人，呼吸波形改變時第一反應(yīng)是打成手控，可能是病人自主呼吸回來了。
手術(shù)過程中，換管子時一定要注意兩點：①有嘔吐高危的病人，能不換就不換，很容易誤吸;②換管子時，一定要準備好吸引器;③側(cè)臥位可以不換，俯臥位則不得不換。
全麻，當呼末二氧化碳太高時，考慮是不是該換鈉石灰了。
對于放過冠脈支架的病人，擇期手術(shù)建議一年之后做，另外病人放支架時是否有心梗，支架放的是哪條血管，支架置入數(shù)年之后是否復查冠脈造影，心電圖是否有病理性Q波等異常;還有放過支架的病人，常規(guī)抗凝，有的是單抗有的是雙抗，停用抗凝藥后注意是否改用肝素替換，同時跟家屬談可能出現(xiàn)血栓，導致肺、腦等重要臟器栓塞的風險。
急診插管或平常插管遇到導管在聲門口插不進去的情況時，可通過旋轉(zhuǎn)氣管導管一到兩圈進入，一邊旋轉(zhuǎn)一邊進。
小兒麻醉全麻用藥劑量，舒芬kg×0.5，
丙泊酚kg×2，羅庫kg×0.6。
導管粗細，年齡÷2+4，
插入深度，年齡÷2+12。
老年病人，神志不清，合并有心律失常，傳導阻滯時，一定要請心內(nèi)科會診。同時跟家屬把風險談到位。
擇期手術(shù)，遇到血壓較高（收縮壓超過190）時，需綜合分析：1，舒張壓高不高，監(jiān)測心率快不快，若舒張壓不高，心率偏快，可能是病人入室緊張導致的，這時可開一路靜脈，給1-2mg咪唑安定，觀察一會。2，測量另一側(cè)血壓進行比較，同時查看頸動脈彩超，是否有斑塊形成，以及斑塊的位置在哪。3，若舒張壓亦較高，達到110左右，兩側(cè)血壓均較高，則停手術(shù)再調(diào)整血壓。
可視喉鏡急插管時，插管后一定不要把喉鏡片拔出來，先墊著，放入牙墊后再取出。
所有的椎管內(nèi)麻醉，尤其打分娩鎮(zhèn)痛時，當懷疑體位擺的不夠到位時，首先一定是把體位再弓一弓。不然間隙不暴露，很難找，打的也不確切。
術(shù)中低鉀用一支1g的kcl打入平衡液中，靜滴;低鈣用葡萄糖酸鈣補鈣。
剖宮產(chǎn)新生兒取出后，如不哭沒有呼吸，及時面罩吸氧，但要注意當嬰兒哭時，不能扣面罩，以免誤吸。嗆了大量羊水時，有兩個方法①用干凈紗布插入口中擦干并刺激其嗆咳;②左手抬起胸廓，翻身拍背，咳出羊水。
羊水嗆咳的小兒，側(cè)臥位躺著，不能平躺。
以后每次插管時，都把口腔充分打開，喉鏡往左傾斜進入，或根據(jù)情況直路進入，到達會厭谷時上抬鏡柄暴露聲門，全程保證喉鏡不碰到上排牙齒。左手食指用力勾起上頜，拇指可抬起或下推下頜，根據(jù)實際情況來定。
每次穿完深靜脈后，一定要確定下是否直接接一路水，以防手術(shù)鋪巾后無法再接。
當上完麻醉插管后，進行頸內(nèi)靜脈穿刺時，一定要把頭架上好，不然鋪巾影響你的操作。
胸外科病人，插雙腔管病人，提前注射兩支地米，以預防氣道炎癥。
單手扣面罩時，俞的方法：左手小指可不用勾著下頜突，先用兩只手抬起下頜，然后左手手掌及虎口力量控制面罩，遇漏氣較重的病人，將APL閥調(diào)到最大。
用普通喉鏡插管時，左手撥開口唇，右手握住“喉鏡柄”左傾斜進入口內(nèi)，眼睛跟著喉鏡走，當看到會厭時再換手，期間無論是推舌還是調(diào)整喉鏡進入的深淺，切記要放松了力氣再調(diào)整，插雙腔管時，注意右邊空間留的大一點。
插雙腔管，掰管形狀如下圖，插管時，尖端向上，當藍色套囊進入聲門后，拔管芯，向左旋轉(zhuǎn)90度，左右旋轉(zhuǎn)著進入氣管內(nèi)。
單肺通氣時的肺保護措施，低潮氣量，高呼吸頻率，吸呼比調(diào)成1:1.5，PEEP開到4cmH2O。
手術(shù)開始之前或者手術(shù)過程中加大手術(shù)刺激時，都要提前加深麻醉深度，如果血壓較低，可加深麻醉的同時給予升壓藥及一定量的加快補液，但不可依靠手術(shù)刺激來升壓。
頸內(nèi)靜脈穿刺：①當遇到脖子短粗，穿刺部位凹陷的，在其右肩下墊一薄枕，使右頸處撐開，利于穿刺;②脖子短粗的病人，為防穿刺過深導致氣胸，一是一定要在鎖骨上三橫指處進針，二是角度調(diào)大，可垂直進針，三是全麻插管后可把機控呼吸停了，APL閥打開。脖子形狀正常的，尤其那種細長比較瘦的病人，因其靜脈比較表淺，故進針角度不要太大，30-45度指向同側(cè)乳頭進針即可。③一些小細節(jié)：小針和大針各留一毫升空氣;鋼絲弧度最好與大針針尾一致;置導引鋼絲初期，塑料圈固定不動。
下次記住，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再遇到腰椎排列比較緊密的，打你認為的間隙偏上一個。假如遇手術(shù)初期效果不好時，靜推30－40ug右美。
小兒麻醉時，推丙泊酚會導致躁動，所以小兒誘導時一定要把手固定好，同時多喊幾個人按住肩膀和手臂，防止躁動導致輸液針脫落。
急診病人麻醉插管以及外出急救插管，多拿一兩根氣管導管，以防萬一。
硬膜外穿刺時，①當遇到間隙比較窄，不太好穿刺，第一針進去碰到骨頭的，切記是稍退針然后很小范圍內(nèi)尋找間隙;②進腰麻針刺破蛛網(wǎng)膜后，左手兩指固定腰麻針;③接上小注射器時一定要旋一旋，以免注射器沖出接口和藥液漏出;④置管時，導管弧度順著穿刺針針口弧度進入。
腰麻時，首先關(guān)鍵一步是左拇指定位置，第二步是針尾稍壓低一點或者旁正中垂直進入，除個別背部往前塌的將針尾抬起。
穿動脈時有些病人手腕部肥胖，橈動脈位置較深，觸摸搏動較弱時，應(yīng)適當增大穿刺角度。
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