眾所周知用麻醉的方法去做控制性降壓還是比較容易的，這對于減少出血和保持術(shù)野清晰有很大的意義，應(yīng)用場景包括脊柱手術(shù)，開顱手術(shù)，耳鼻喉手術(shù)，鼻整形手術(shù)等。
控制性升壓的應(yīng)用場景雖然少，但卻頗有難度，比如腎移植手術(shù)，需要較高的灌注壓來促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)，又不能給升壓藥物。需要阻斷頸部動脈的手術(shù)，也需要較高的灌注壓以保障大腦的血供，同時又不能太高，以免影響手術(shù)操作。
有沒有一種麻醉方法可以使較高的血壓降低，使較低的血壓升高。而不依賴于補(bǔ)液和血管活性藥物，也不依賴于加深麻醉或者減淺麻醉，比如基礎(chǔ)血壓130mmHg的降到100mmHg，基礎(chǔ)血壓80mmHg的升高到100mmHg，這怎么可能呢！簡直就是天方夜譚。
本次只討論氣管插管全麻下的美容手術(shù)，一般來說全麻時血壓的維持主要依靠3個因素，麻醉深度，手術(shù)刺激，血容量。只有這3者匹配時，血壓才能趨于穩(wěn)定。常見的情況是，加深麻醉后血壓降低，減淺麻醉后，患者出現(xiàn)體動，處理建議是補(bǔ)足容量、加深麻醉，補(bǔ)液后效果依然不明顯時可以使用升壓藥（麻黃堿）。也有減淺麻醉?泵注肌松藥的，或者加深麻醉?泵注多巴胺的。至于那個方法更好，大家自有慧眼，無需贅述。
美容手術(shù)，通常都有比較完善的局麻，全麻的目的很多時候是耐管（不嗆管），抑制體動，防止術(shù)中知曉。所以仍需要一定的麻醉深度，可是手術(shù)刺激的作用被削弱，如果還要維持血壓正常，只能通過容量了，晶體液、膠體液都用上了，如果還是不滿意再給麻黃堿或者多巴胺。血壓終于穩(wěn)住了，可是回過頭來想想，一個健康人，做了個小手術(shù)，出血不多，只是因為給了插管全麻就使用了膠體和升壓藥，合理嗎？有沒有更好的辦法？
在靜脈麻醉時本人用到了公式3，發(fā)現(xiàn)它可以穩(wěn)定血壓，減少對液體和升壓藥的需求，減少體動，抑制寒戰(zhàn)，并且不發(fā)生術(shù)中知曉（BIS監(jiān)測和術(shù)后回訪）。公式3加上肌松劑用于插管全麻，這是我的思路，即用右美去減少丙泊酚的量，用舒芬去減少瑞芬的量。我在隆鼻手術(shù)，豐胸手術(shù)，吸脂手術(shù)中都做過觀察，效果顯著。
大體方法如下：
咪唑?舒芬?依托咪酯?順式阿曲庫銨誘導(dǎo)插管（咪唑0.02mg每公斤即可）
插完管后再給右美（先給右美誘導(dǎo)期心跳太慢，特別是下喉鏡挑會厭時）
根據(jù)基礎(chǔ)血壓決定配伍方案
基礎(chǔ)血壓較高的，希望它降一點，可以采用4?1方案，即丙泊酚4mg/kg·h泵注?右美1ug/kg·h（不給負(fù)荷量，直接維持量），手術(shù)開始前可以追加10ug的舒芬，30分鐘后可以再追加10ug舒芬，先不給瑞芬，也可追加少量肌松劑，待右美達(dá)到1~2ug/kg總量時，或者預(yù)計手術(shù)會在1小時結(jié)束時，停右美，以瑞芬0.1~0.2ug/kg·min泵注?丙泊酚4~5mg/kg·h泵注，直到手術(shù)結(jié)束。
基礎(chǔ)血壓較低的，希望它升高一點，可采用3?2方案，即丙泊酚3 mg/kg·h泵注，右美2ug/kg·h泵注，方法基本同上，最后也是用瑞芬?丙泊酚替換，劑量基本相同，因為在泵注右美一段時間后，血壓會穩(wěn)住，即使給予較大劑量丙泊酚?瑞芬，血壓依然堅挺。也可以根據(jù)血壓狀態(tài)調(diào)整丙泊酚和右美的量比如用3.5?1.5方案。
此方案比較適合吸脂和復(fù)合式隆乳，對于隆鼻手術(shù)來說會面臨控制性降壓困難的局面（比如收縮壓在110mmHg左右，我們覺得尚可，外科醫(yī)生覺得太高，他們希望的血壓是85～95mmHg）
注意事項：
1血壓是穩(wěn)住了，心率卻不易穩(wěn)住，經(jīng)常會很低，如果給予常規(guī)劑量的阿托品會出現(xiàn)心率升高后，血壓過高（超過140mmHg），個人觀點，心率在50次以上，血壓穩(wěn)定的可以觀察。心率太慢的給阿托品時可以先給三分之一量或者半量。
2血壓較低者可以給阿托品，心率升高后血壓也就上來了。
3因為使用阿托品出現(xiàn)血壓高于預(yù)期者可及時退出本模式，停用右美，切換到丙泊酚?瑞芬模式，也可以給予降壓藥物干預(yù)（烏拉地爾幾乎無效，尼卡低平?jīng)]用過），硝酸甘油最有效
（可以0.1ug/kg入壺，即總量5ug左右僅供參考）
4可適當(dāng)補(bǔ)液，必要時也可以給膠體。
5盡量不用其他有鎮(zhèn)靜作用的藥物，比如阿片受體激動拮抗劑，大劑量咪唑，否則會影響蘇醒。
6局麻藥加了付腎
當(dāng)右美?阿托品?付腎會出現(xiàn)心率快，血壓高，用常規(guī)的方法很難處理好。因此阿托品的使用時機(jī)和劑量值得商榷。一般要間隔30分鐘左右，而且要注意從最低劑量用起。
7大家都說右美會引起高血壓，本人不這么認(rèn)同，可能是因為我沒有用標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷量法。個人觀點單純的使用右美很難引起高血壓，一般是同時使用了阿托品所致，或者局麻藥里的付腎少量吸收入血所致。
為什么右美可以穩(wěn)定血壓？
作為α2腎上腺素能受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，作為α1腎上腺素能受體發(fā)揮縮血管作用，而且縮血管作用呈現(xiàn)出劑量依賴性，即隨著劑量的增大，縮血管作用增強(qiáng)，而且呈現(xiàn)出天花板效應(yīng)，不會把血壓升的太高。在隆鼻手術(shù)時，為了不影響控制性降壓效果，本人嘗試用低劑量右美0.2ug/kg·h泵注，對血壓干擾較小，效果滿意。
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