石應(yīng)軒（河南省鞏義市同濟堂大藥房）
康淑香（鞏義市孝義孝南新村衛(wèi)生所）
柴胡劑與少陽病、厥陰病和半表半里病位之間存在著什么樣的關(guān)系，一直是《傷寒論》研究史上的熱點和難點，在解決這個千古難題之前，請讓我們做一些歷史性回顧。
在《漢書·藝文志·方技略》班固批注中寫到：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平。及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內(nèi)傷，不見于外，是所獨失也。”
由此看出，古人對病位的認(rèn)識，只有淺（表）深（里）的概念，沒有明確提到半表半里的概念，直到漢代的張仲景在其傳世之作《傷寒雜病論》第148條中寫到：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也，脈沉，亦在里也。汗出，為陽微之假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊（細(xì)），不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯，設(shè)不了了者，得屎而解。”是指汗出后，人體津液虛衰，可能由表陽證轉(zhuǎn)為表陰證少陰病，但實際病已不在表，已往里傳，但未傳之里，而是“血弱、氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”，邪入半表半里，這種不在表，也不在里的病位概念，在《湯液經(jīng)法》是找不到的，可以說是張仲景率先提出或稱作發(fā)明。這就是張仲景在八綱中加入了半表半里的病位概念與《湯液經(jīng)法》中的八綱，只有表里（外內(nèi)、淺深）顯然不同，也就是說，張仲景在八綱的病位表里中又加入了半表半里的概念，這是產(chǎn)生六經(jīng)的關(guān)鍵。值得注意的是，張仲景提出的半表半里病位概念，是八綱概念，不是臟腑經(jīng)絡(luò)概念。由于半表半里六經(jīng)理論的提出，使經(jīng)方形成了獨特的六經(jīng)辨證理論體系。
一般認(rèn)為明確提出半表半里病位的是金·成無己的《注解傷寒論》，成氏根據(jù)《傷寒論》第148條“必有表，復(fù)有里”以及“此為半在里半在外”的論述，指出該病證（即陽微結(jié)證）屬邪在少陽，這便是“半表半里”一詞的最早出處。但半表半里到底是指哪一具體部位，成氏并未明確說出，后世便有多種理解。
如方有執(zhí)認(rèn)為半表半里是“軀殼之里，臟腑之外，兩夾界之隙地”。（《傷寒論條辨》）
汪琥則認(rèn)為膈間屬半表半里，他說：“膈下屬陰，膈上屬陽，少陽屬清道，而介乎膈之間，亦為半表半里。”（《傷寒論辨證廣注》）
柯韻伯則主要言口、咽、目為半表半里。他說：“少陽處半表半里，司三焦相火之游行。張仲景特揭口苦、咽干、目眩為提綱，是取病機立法矣。夫口、咽、目三者，臟腑精氣之總竅，與天地之氣相通者也。不可謂之表，又不可謂之里，是表之入里，里之出表，正所謂半表半里也?！保ā秱畞硖K集·傷寒論翼》）
魏荔彤則認(rèn)為少陽半表半里是相對太陽和太陰而言，相對“太陽全表言”，則為半表，相對“太陰之全里言”，則為半里。這就是說少陽即半表半里。
此外，還有一些其他觀點，但諸種觀點都有共同之處，即少陽為半表半里。實際上對半表半里的具體部位之辨也就是對少陽之在人身對立結(jié)構(gòu)的辯論。在諸種觀點中持與方有執(zhí)相同觀點的人較多。而且半表半里既可以如同上述觀點理解為“非表非里”，也可以理解為“亦表亦里”，即同時存在著部分表證和部分里證。這樣理解似乎更加符合張仲景原意。但將少陽理解為非表非里的半表半里比較符合少陽病的病位特點。故現(xiàn)在人們一般都接受這種觀點。
江爾遜老中醫(yī)認(rèn)為：確定少陽病位，歸根到底就是確定腠理與胸脅歸屬于哪一個臟腑的問題?！督饏T要略》指出，腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注。理者，是皮膚臟腑之文理也?？梢婋砝硎菤w屬于三焦的。而胸脅既是胸腹腔，處于軀殼之里，臟腑之外，亦是三焦部位。所以陳修園說：“少陽內(nèi)主三焦，外主腠理?！边@就是少陽病的病位。
聶惠民教授認(rèn)為：少陽居于太陽、陽明之間，因病邪既不在太陽之表，又不在陽明之里，故少陽病亦稱半表半里證。
經(jīng)方大師胡希恕先生認(rèn)為：天下萬病，病位不過三個，即表、里、半表半里。表指體表，即由皮膚、肌肉、筋骨所組成的外在軀殼。若病邪集中地反應(yīng)于此體部時，便稱為表證。里是指人體的里面，即由食道、胃、小腸、大腸等所組成的消化道。若病邪集中地反應(yīng)于此體部時，便稱為里證。半表半里，是指表之內(nèi)、里之外。即胸腹兩大腔間，為諸臟器所在之地。若病邪集中地反應(yīng)于此體部時，便稱為半表半里證。以上表、里、半表半里三者，是固定病位的反應(yīng)。每個病位上有陰、陽兩種不同的病性，則三乘二等于六，即病之見于證者的六種基本類型。表陽熱實即表陽證，為太陽病，表陰虛寒即表陰證為少陰病，里陽熱實即里陽證，為陽明病，里陰虛寒即里陰證，為太陰病，半表半里之陽熱實即是少陽病，半表半里之陰虛寒即是厥陰病。此為病情必所反映于病位，病位也必因有病情的反應(yīng)而反映，這就是六經(jīng)的實質(zhì)。簡單明了，非常實用。臨床辨證宜先從六經(jīng)開始?！秱摗芬粤?jīng)分篇，就是這個道理。六經(jīng)既辨，則表里別（定位），而陰陽判（定性）。然后，再進(jìn)行寒熱虛實之分析（進(jìn)一步定性），以明確陰、陽為證。至此，則六經(jīng)、八綱俱無隱情，依此就可以制定治療準(zhǔn)則。如病在表，治之以汗法；病在里，治之以或清或下或消或溫或補；病在半表半里，治之以和法，我將其簡化為運用經(jīng)方三步曲，只要掌握方法，即能迅速準(zhǔn)確地將《傷寒雜病論》的方證運用到臨床實踐中去，取得了很高的療效，具有很強的可操作性和可重復(fù)性。三步曲，即辨病位；辨病性；辨方證。
綜上所述：由于半表半里為諸臟器所在，病邪郁集此體部則往往影響某一臟器，或某些臟器發(fā)作異常的反應(yīng)，以是證情復(fù)雜多變，不似表里的為證單純，較易簡明的概括特征。如上述少陽病的口苦、咽干、目眩亦只是說明陽熱證的必然反應(yīng)，故對于半表半里的陽證來說，這是不夠概括的。至于厥陰病的提法就更成問題了，惟其如是，則半表半里陽證、陰證之辨，便不可專憑《傷寒論》所謂少陽和厥陰的提綱為依據(jù)。不過，辨之之法，亦很簡單。因為表里易知，陰陽易判，凡陽性的除外表里者，當(dāng)然即屬半表半里的陽證。凡陰證除外表里者，當(dāng)然即屬半表半里的陰證?！秱摗酚谌柌∑忍?，次陽明，而后少陽。于三陰病篇，先太陰，次少陰，而后厥陰，均把半表半里證置于最末，或即暗示人以此意。
半表半里陽證即少陽病的主方是小柴胡湯，服用小柴胡湯的反應(yīng)是上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。陳瑞春教授將小柴胡湯的適用范圍確定為：上焦不通，津液不下，胃氣不和。陳亦人教授在《傷寒求是》中寫道：“小柴胡湯不是發(fā)汗劑能發(fā)汗，不是瀉下劑能通便，不是利尿藥能利尿，療效之可靠，作用之廣泛，自不待言?！弊怨乓詠恚瑲v代傷寒研究者皆認(rèn)為烏梅丸是厥陰病的主方，對于柴胡桂枝干姜湯的作用，陳慎吾老認(rèn)為可用于少陽病有陰證機轉(zhuǎn)者。胡老認(rèn)為可用于厥陰病的治療，馮世綸教授經(jīng)過仔細(xì)認(rèn)真地考證認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯是厥陰病的主方，限于篇幅，此不展開論述。舉例如下。
心悸案
劉某，76歲，2006年3月21日初診。半月前，因胸悶痛到某市醫(yī)院檢查，心電圖示輕微心梗，處以香丹注射液等輸液治療無效?，F(xiàn)頭暈、口干苦、便干、四逆、下肢浮腫、嗜臥、納差，舌淡、苔白，脈沉弦細(xì)。
辨證分析：頭暈、口干苦、便干、四逆、納差，辨為半表半里陰證即厥陰病上熱下寒證。舌淡、舌苔白，下肢浮腫辨為血虛水盛。綜合分析：辨為厥陰病上熱下寒證合并血虛水盛，用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散方證。
柴胡12g，黃芩10g，桂枝10g，干姜10g，天花粉15g，生龍骨（同煎）15g，生牡蠣（同煎）15g，當(dāng)歸10g，白芍10g，川芎6g，茯苓15g，蒼術(shù)15g，澤瀉30g，炙甘草6g，生姜3片，大棗4枚。療效：本方服1劑，能起床活動，納差諸癥減，原方再進(jìn)3劑，諸證消失，能做飯、掃地、操持家務(wù)，家人感激之情溢于言表。
感冒案
王某，男，48歲，2006年9月1日初診。感冒半年，久治不愈，耗資近2千元。經(jīng)朋友介紹，求治于余。癥見口干苦，頭暈痛，大便難，渾身乏力，但欲寐。舌紅、舌苔黃厚膩，脈沉弦數(shù)。辨為三陽少陰合病。與大柴胡湯、麻黃附子細(xì)辛湯合方3劑。藥后諸癥減輕，口微干苦，頭暈，便溏，左側(cè)偏頭痛，舌紅、苔薄黃，脈沉弦。與柴胡桂枝干姜湯合大黃附子湯3劑，服后諸癥痊愈。由此證明，“辨方證是辨證的尖端”真實不虛。
綜上所述：張仲景首創(chuàng)半表半里的病位概念，使《傷寒論》成為獨特經(jīng)方理論體系的關(guān)鍵。天下百病，病位只有表、里、半表半里3個，而每個病位上有陰、陽不同的兩種病性。具體到半表半里病位，則半表半里的陽證為少陽病，代表方證為小柴胡湯方證、黃芩湯方證；半表半里的陰證為厥陰病，代表方證為烏梅丸方證、柴胡桂枝干姜湯方證，它們不僅能夠治傷寒，更能治雜病。千百年來眾多醫(yī)家的臨床實踐，充分證明了這個問題。清代醫(yī)學(xué)大家徐大椿先生說：“醫(yī)之學(xué)問，全在明傷寒之理，傷寒理明，則百病皆通?！闭媸侵晾砻?。
中國傳統(tǒng)文化是中醫(yī)學(xué)之根，《傷寒論》是中醫(yī)學(xué)之魂，方證是《傷寒論》之精髓，師祖胡希恕老說：方證學(xué)是為醫(yī)者的基本功。歷代醫(yī)家學(xué)習(xí)研究《傷寒論》的主要原因，就在于它的科學(xué)性、嚴(yán)密性、實效性和可重復(fù)性。但對《傷寒雜病論》所包含的哲學(xué)思想?yún)s很少有人論及，筆者認(rèn)為其受中國道家和儒家思想的影響甚深。如老子《道德經(jīng)》中有“人法地，地法天，天法道，道法自然”和“萬物負(fù)陰而抱陽，沖氣以為和”的論述，有涵三為一、三分法的哲學(xué)思想。被譽為群經(jīng)之首的《易經(jīng)》有“《易》以道陰陽”（《莊子》）和“一陰一陽謂之道”的論述，有一分為二、兩分法的哲學(xué)思想，及《易經(jīng)》六爻位之間存在著乘、承、比、應(yīng)的關(guān)系，對《傷寒論》的三陰三陽、六經(jīng)、表、里、半表半里病位和陰、陽病性、傳經(jīng)理論都有莫大的啟迪和借鑒作用，故藥王孫思邈在《大醫(yī)習(xí)業(yè)》中寫到：不知易不可為大醫(yī)，信矣。本來此段論述與本文關(guān)系并不是很密切，但筆者對醫(yī)、易關(guān)系感觸甚深，對提高臨床療效，起到了很好的作用。古人云：易理通，百理明。因為《易經(jīng)》和中醫(yī)學(xué)之間就像哲學(xué)和具體科學(xué)之間的關(guān)系一樣，哲學(xué)對具體科學(xué)起著指導(dǎo)作用，而具體科學(xué)的發(fā)展對哲學(xué)起著促進(jìn)作用。希望對“讀經(jīng)典，做臨床”會有所裨益。
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