作者：程永民
97條：血弱氣盡，腠里開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。
“血弱氣盡，腠里開，邪氣進入，與正氣相搏，結于脅下 ?！?/span>脅下肋骨這個區(qū)域，一般肋骨脹痛按痛，屬于半表半里證。正邪分爭，人體的正氣、津液能量和病邪相抗爭，其實就是人體運行發(fā)生異常了，身體努力想把這個調(diào)整過來，調(diào)整到人體正常運行的狀態(tài)。往來寒熱，一會兒冷一會兒熱，人體能量是不穩(wěn)定的。休作有時，這個病每天到了這個時間就發(fā)作。每天定時發(fā)作的病，有兩種情況，其中一種屬于往來寒熱的范疇。廣義的往來寒熱并定時發(fā)作，可以把它當做半表半里證。還有的情況，像桂枝湯證，這個人汗出惡風，身體發(fā)熱，每天到了一定的時候，他就身體發(fā)熱出汗，但是不是半表半里證，是桂枝湯證。發(fā)現(xiàn)病人的病定時發(fā)作，要考慮一下，是否是這兩種情況。再看其它的證，因為單一證不可斷，這個原則大家要刻到心里面，單一的證是不可斷定的。肋骨脹痛一定是半表半里證嗎？不一定。里證的嚴重程度擴展到肋骨區(qū)域，也會肋骨脹痛。所以說單一證不可斷。人情緒不穩(wěn)定，不想吃飯，惡心想吐，還是小柴胡湯證，前面都講過了，這個就帶過去。
98條：得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫。醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。
我們來分析這個醫(yī)案，病人得了六七天的病，脈遲，這個心率男的是70-80次是正常范圍，女性75-85次是正常的范圍。如果一個男病人心率是65次，心率有些低了，60次就更低了。如果心率是60次，是個體力勞動者，或者是一個運動員，這是可以接受的。如果是辦公室工作人員，整天在辦公室坐著，運動很少，脈跳得很慢，是身體有寒。
浮弱脈，浮是身體調(diào)集津液能量到了體表，有表證。弱的話，脈弱是津液不足，津液虛。脈浮弱是中風證的脈。惡風寒就是怕冷怕風。這個怕冷怕風，表證，怕風是津液不足，有表證。手足溫，手腳是熱乎的，胡希恕胡老講，有的可能是太陰病手足溫，但是正常人的手當然是熱乎的。
醫(yī)生卻用了瀉下的方法，用了好幾次，病人就不能吃飯了，就是胃口不好，胃弱了。脅下滿痛，就是肋骨這個地方脹滿疼痛。從這一個證里面，我們就可以知道，不能吃飯胃弱了，肋骨脹滿疼痛，用小柴胡湯。這個病人怕風怕冷，津液不足，手腳是溫熱的，不能吃飯，脅下滿痛，有表證，有里，有半表半里。三陽合病治從少陽，就用小柴胡湯。惡風寒是指的體表，脈浮，不能食是胃，指的里，邪下滿痛指的半表半里。三陽合病的話，治從少陽，用小柴胡湯就可以了。而且小柴胡湯里邊有參姜草棗，人參、生姜、大棗、炙甘草，可以健脾胃。人體有了津液以后就不惡風了，而且脾四味本身也是健胃的，對腸胃也是一個幫助。
下邊面目及身黃，人的臉、眼睛、身體都黃了。頸項強，脖子兩側稱為頸，脖子后面稱為項，脖子感覺到僵緊。小便難，與柴胡湯后必下重，面目及身黃，有黃疸了。如果有這種半表半里證，還有黃疸，就可以在小柴胡湯里面加上茵陳，茵陳清濕熱。如果面目及身黃，小便不利，就是小便少，人體有水飲，有濕熱，小柴胡加上茵陳五苓散，五苓散利身體的水濕，茵陳去濕熱就可以了。人體的淤堵去除以后，腸胃好了，津液也回來了，脖子僵緊也就好了。如果沒有用茵陳和五苓散，只用了小柴胡湯，小柴胡湯里面有生姜人參，會增加身體的濕熱，有可能病人會下重，就是想排大便，但是又排不出來，肛門墜脹。這是腸道里面有濕熱，能量不夠，就是推動力不夠。身體有墜脹，是身體想把大便排出來，但是力量又不夠。但是柴胡湯補這個能量，去水飲和濕熱又不擅長，所以就沒有解決這個證，可以在小柴胡湯里加上茵陳五苓散。
99條：傷寒四五日，身熱，惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。
身熱惡風是表證，身體發(fā)熱，體表發(fā)熱是表；怕風，也是表；頸項強也是表，脖子當然是表了；脅下滿，脅下，肋骨脹滿疼痛，這個是半表半里；手足溫也是表。渴，口渴是指身體有熱，津液虛，是指的里。病位在表，里，半表半里三個，三陽合并，治從少陽，用小柴胡湯。傷寒四五日，指的傷寒感冒，是陽證。這個脈肯定是陽的。每個條文我們都可以把它當做一個醫(yī)案。
99條可以當作一個醫(yī)案：來了一個病人，感冒四五天了，身體發(fā)熱發(fā)燒怕風吹，脖子僵緊，肋骨這個地方脹痛，手腳是熱乎的，經(jīng)常口渴想喝水。這個時候可以開小柴胡湯。
大家在辨證的時候，有的人不喜歡做醫(yī)案，認為自己還不會。我們就可以第一步辨陰陽。傷寒的脈可能是脈弦或者脈浮緩，這種都是陽脈，尺脈沉取是有力的，人體的氣血是比較充足的，是陽脈。這是斷陰陽。
第二個斷病位。身熱惡風頸項強手足溫都屬于表，肋骨按痛脹滿，屬于半表半里，口渴津液虛有熱是里。
第三是辨寒熱。這個就說明有熱了，因為身體發(fā)熱口渴，里面有熱是熱。
第四個是虛實。惡風是虛，辨虛實。八綱我們就辨出來了。大局是什么呢？有表證，有里證，有里熱證，還有半表半里證，就是三陽合病，這就是大局。開方子：三陽合病，治從少陽，開小柴胡湯：柴胡黃芩半夏人參生姜大棗炙甘草，就可以了。
這就是辨證的思路。因為有的師兄是后來進群的，前面沒有聽，現(xiàn)在還不會辯證，我會在講條文的時候細講一下如何做醫(yī)案。
作者：程永民，古中醫(yī)師從劉希彥老師。近年來在中醫(yī)臨證，目前在線上帶教傷寒精進班和師承班學習，中醫(yī)公開課群科普中醫(yī)。
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