中醫(yī)書友會第2462期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
I導(dǎo)讀：醫(yī)者之學(xué)問，全在明傷寒之理，則萬病皆通。王老師認(rèn)為撐起傷寒大廈的有四根頂梁柱：方劑、藥味、藥量、煎服法。小編本人是讀了好幾遍。（編輯/千誠）
“四根頂梁柱”撐起“傷寒”大廈
作者/王壽臣
“起大病者經(jīng)方也”。這句話，用徐靈胎的話是：“醫(yī)者之學(xué)問，全在明傷寒之理，則萬病皆通。”這句話，相信所有研究傷寒金匱，尤其是奉為圭臬，而頗有造詣的經(jīng)方家，定會擊掌贊嘆。
這里所說的傷寒指的是張仲景的《傷寒雜病論》，這部著作能夠輝煌近兩千年，其義理之深奧，治病之廣泛，療效之奇妙，令歷代醫(yī)家愛不釋手，不少人終其一生都在絞盡腦汁進(jìn)行詮釋，然而，仍有諸多之謎難以解釋透徹。真正把傷寒論研究得玲瓏剔透，嫻熟于臨床，敢稱自己已經(jīng)進(jìn)入堂奧的，前無古人后無來者。名揚(yáng)天下的唐代大醫(yī)孫思邈，醫(yī)術(shù)高超，流芳百世的《千金要方》，也以經(jīng)方著稱，然而，他卻謙虛地說沒能進(jìn)入仲景《傷寒論》的堂奧。
歷朝歷代，那些研究傷寒的大家，皓首窮經(jīng)，留下了一部部輝煌的論著。據(jù)悉，《傷寒論》問世至今，研究注釋可稽考者，約有500余家。傅元謀指出獨(dú)立成書專門研究《傷寒論》的著作書目有1061種，分屬753家。然而，沒有一部可以說是已至透徹，再無懸念。論證只有相對正確，沒有絕對。這么多家，難道這是“一家有一家《傷寒》，一人有一人仲景”嗎？非也。在研究與治學(xué)上，古今醫(yī)家皆是一以貫之。
《傷寒論》就是研究傷寒人的宗教，對它的信仰唯有頂禮膜拜。我們今天看到的《傷寒雜病論》，首先要感謝晉太醫(yī)令王叔和，因為他的慧眼識珠，廣搜博采，才成全了這部曠世奇書的真正面貌。如果當(dāng)時他一偷懶，不作為，這部萬古醫(yī)學(xué)經(jīng)典可能就失傳了。
王叔和之后，宋代的許叔微堪稱一位“傷寒臨證大家”。他一生十分推崇張仲景，對《傷寒論》研究極深，重視辨證施治，強(qiáng)調(diào)：“傷寒治法，先要明表里虛實，能明此四字，則仲景三百九十七法，可坐而定也?！币灾燎宕毂蛟凇秱秸摗分姓f：“古來傷寒之圣，唯張仲景。其能推尊仲景而發(fā)明者，唯許叔微為最?！?/p>
近代大醫(yī)惲鐵樵先生是作文的，一個與醫(yī)無關(guān)的人，都能對《傷寒論》肅然起敬，足見其影響之遠(yuǎn)。學(xué)傷寒讀金匱要有一種信念。堅信如果得到它，就會成為自己手中的一件通靈寶物，那么，這件寶物就會為你發(fā)光。當(dāng)孩子他醫(yī)束手無策，次第夭折時，惲鐵樵發(fā)奮學(xué)醫(yī)，精研傷寒，在悲壯地喊出“與其坐而待斃，曷若含藥而亡”之后，終于將孩子生命挽回。
仲景《傷寒論》奪千萬人之處到底在哪里？這是個大課題，非一言可盡，不敢妄作評說。今就方藥架構(gòu)，不揣谫陋，略作淺解，企望不吝指正。
筆者以為，支撐傷寒論這座輝煌殿堂的梁柱最重要的有四根，這四根頂梁柱的均衡力量使得傷寒論這座大廈屹立千年而不倒。
第一：方劑
仲景制方最大特點(diǎn)就是精煉、簡潔。傷寒論112方中，絕大多數(shù)方劑藥味都在10味以下，3-7味者居多。藥味少，君臣佐使，各有側(cè)重。不管是一方少到一兩味藥，還是大到十幾味藥。每一味藥都對著一個總目標(biāo)“證”而發(fā)力。
方子雖然藥味少，但是，每一個方劑都是深思熟慮，臨床反復(fù)驗證總結(jié)出來的，只要對證，不用則已，一用即效。挽大廈于將傾，一劑知二劑已，絕非誑語。每則方劑的構(gòu)成，堪稱一件精美的畫作，可以說連一點(diǎn)瑕疵都沒有。
單就一個麻黃湯或者桂枝湯而言，其非凡的臨床功效，足以令人嘆為觀止。
令人叫絕的是，有的小方就像大廈的根基，由此而上的樓層皆起于這個根基，而且層層漂亮。比如由桂枝甘草湯衍生出來的有桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等20多個方劑。
《傷寒雜病論》中也有幾則大方，比如烏梅丸10味、薯蕷丸21味，鱉甲煎丸23味，但這也是絕無僅有的。這些方劑，小方若精銳尖刀班，大方是兵團(tuán)作戰(zhàn)。故，皇甫謐說：“仲景垂妙于定方”；韓飛贊曰：“仲景方何等簡潔”。
而今天，有些所謂的中醫(yī)大夫，不知是認(rèn)為韓信點(diǎn)兵多多益善，還是心胸空白，不明證候，不識藥性，只好堆砌，叫人一看誤以為是賣藥的。因此，療效乏陳，被人詬病，也是自然。
第二：藥味
仲景的每一個方劑的藥味架構(gòu)，就像一件精密儀器，不可隨意拆卸。一旦破壞了原有的架構(gòu)，大廈就可能坍塌，或者乏效，或者無效。許多經(jīng)方大家都有這方面的經(jīng)驗，隨便挪移一味，很可能面目全非。
仲景的方劑構(gòu)成就是針對某個或者某些方證設(shè)置的，有是證用是藥。病癥敘述完之后，常會有某某湯主之。就是這個意思。說的堅定一點(diǎn)，那就是，出現(xiàn)這個證候，就用這個方，就用這幾味藥。另外，為什么說有是證用是藥而不說有是脈用是藥？因為除了太陽病、少陰病，其他都沒有說脈，都是講病狀講用藥。
如果有兼證，仲景會直接列出加減藥物。比如，小柴胡湯的加減：若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實一枚；若渴……等。
對此，有人可能會說，某某經(jīng)方大家用經(jīng)方就是加減，我也是加減。這個是。不過，加減也不是可以隨意的，那樣可能連狗尾續(xù)貂都算不上。一定要加減，還是應(yīng)該像有的經(jīng)方家說的，最好一兩味，不要多。
現(xiàn)在，好多人用經(jīng)方實際上連經(jīng)方的殼都看不到了，完全是喧賓奪主。浩浩蕩蕩，看著經(jīng)方就像一只牧羊犬被一大群羊給包圍著。如果有效了，到底是經(jīng)方起了作用，還是加的那些藥起了作用，不好判定。
有些西醫(yī)大夫?qū)懙牟v，字跡潦草到自己可能也會認(rèn)錯。有的說這是水平。其實，水平也是“草”水平。就在想，連個字都寫不好能看好??？現(xiàn)在，有些中醫(yī)大夫，可能有這種心理，用經(jīng)方時不在后面加上幾味，好像怕別人說他沒水平。于是，少則兩三味，多則十來味，這些“后綴”究竟能不能有幫助，可能自己心里都沒底。
在藥味的選用上，仲景也是獨(dú)具匠心。從用藥制方看，所有藥物的性能均遵《本經(jīng)》。重要的是，仲景制藥，所用的80多味藥中，都是些為人民服務(wù)的藥物，沒有昂貴的犀角、牛黃、麝香、穿山甲等珍稀動物藥，卻能統(tǒng)治一切病癥。
不學(xué)《易》不為醫(yī)。感覺仲景也是精通《易經(jīng)》的大師，對天數(shù)也十分講究。很多方劑藥味數(shù)都是“7”，附子破八瓣，大棗多是12枚，總共使用的藥物是九九八十一。這個說法或許有些牽強(qiáng)，僅供一哂。
第三：藥量
說到藥量，這個命題比較大。首先要把東漢時的度量衡弄明白。經(jīng)方之所以為經(jīng)方，就是因為經(jīng)得起臨床的檢驗。而檢驗經(jīng)方的效果，藥味的量是關(guān)鍵中的關(guān)鍵。
經(jīng)方是由構(gòu)架、用量、配比、煎服法四部分構(gòu)成。如果能夠、敢于原方原量的話，有時候治病就是一碗湯，就即搞定某個癥狀甚至某個病，根本不需要喝三碗。這就是經(jīng)方敢說“一劑知二劑已”底氣。
傷寒論的方子為啥后人用起來沒效，就是因為劑量不夠。不夠的原因，李時珍也有責(zé)任。李時珍說，古之一兩就是現(xiàn)在的一錢（3g）。本來看到仲景用藥量很大心里就害怕，叫他這么一說，就更害怕了。所以，很多人，盡管看到東漢時一兩等于現(xiàn)在的15.625克，還是遵照李時珍的教導(dǎo)，在一些藥物用量上不敢越雷池一步。用之臨床，鮮有大效，一劑知二劑已更是罕見。寫到這里，有的人不服了，說某某大家就有，我就有這種療效，這個得承認(rèn)，但不會是大概率。
拿柴胡來說，仲景大劑量用八兩，如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯等；中等劑量用四兩，如柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯。八兩合現(xiàn)在的120多克，即便是四兩（60克），現(xiàn)在敢用的也不多。
這是柴胡。如果是有“毒”的烏頭、生附子、生半夏，仲景用多少？在四逆湯中，生附子一枚，去皮破八瓣。附子大者約20～30克（現(xiàn)在老藥工說50克），中者一枚15克左右，雖然講究煎法，在用制附子都謹(jǐn)小慎微的今天，敢用這個量生附子的也是少數(shù)。
仲景用半夏都是生的，用前先用水洗，目的是怕它棘喉。什么叫棘喉，就是半夏的所謂毒性會引起喉嚨痙攣水腫。其實只要不放在嘴里嚼著吃，而只是水煎多一點(diǎn)時間，一點(diǎn)危害就沒有。它跟山藥會使皮膚瘙癢的弊病有些類似?！秲?nèi)經(jīng)》中半夏秫米湯生半夏用5合（約65克），三個瀉心湯均用半夏半升（50克以上）。現(xiàn)在，為了把生半夏的“毒”去掉，炮制得幾乎就是藥渣了，你開20克藥房都有可能不給你抓。
還有細(xì)辛，一個“細(xì)辛不過錢，過錢命相連”，束縛了千百年。細(xì)辛入煎劑如果3克根本不算什么，但是磨成粉吞3克就不行了，僅辛辣味就會讓你喉嚨受不了。仲景用細(xì)辛都是論兩用，麻附細(xì)中用2兩，那就是30克，也就是和附子煮的時間長些而已，從8升煮到剩3升藥液還是需要時間的。需要注意的是，仲景在強(qiáng)調(diào)煮藥方法之后，最后的服法多半都是“溫服一升，日三服”，30克細(xì)辛，一升藥液里實際上不算損耗也就是10克而已。脈無力，人都沒精神了，這個量有什么可怕呢？
還有麻黃，這個發(fā)汗平喘利水，能破癥瘕積聚的龍象級別的達(dá)藥，現(xiàn)在卻身陷囹圄，以至于有些藥店都不敢賣，網(wǎng)店都搜索不到。什么原因？不就是因為其提取物有害而草木皆兵嗎？麻黃的“毒”性不就是怕過汗，怕心跳加快嗎？你辨證對了，又按照仲景的將息法，何毒之有？
有些中藥的“毒”是被夸大了，或者后世之人，因為人云亦云，而內(nèi)生恐懼，不敢貿(mào)然使用。
麻黃辛、苦、溫，并非大熱。李時珍引僧繼洪言，說有麻黃之地，冬不積雪，恐怕不是事實，或者是把偶然看成了必然。老中醫(yī)何紹奇在山西曾問過當(dāng)?shù)厮庌r(nóng)，藥農(nóng)大笑，說哪有那回事。
有必要說說石膏。石膏在《本經(jīng)》中是“微寒”，而后世有的本草說大寒，現(xiàn)在很多人不遵《本經(jīng)》篤信其大寒，把他當(dāng)作大寒藥物使用，以為石膏像塊冰塊投進(jìn)熱水中水就涼了，證明有清熱的作用。實際上，生石膏的清熱是把體內(nèi)的熱透出來，并不是“湯潑雪”的路途。
石膏可以清熱，但不是退熱，把石膏當(dāng)作退熱藥是不對的。仲景用石膏是除煩，可以看看一些方劑中的石膏。《本經(jīng)》里說葛根可以治身大熱，黃芩主諸熱，沒有說石膏退熱。
好了，有人會拿白虎湯說事，其實，仲景白虎湯不是退熱的方子。現(xiàn)在很多醫(yī)生一有發(fā)熱就用石膏，不是用錯了，但是思維是錯的，因為石膏是清熱，不是退熱?；蜓浴扒鍩岵皇峭藷釂幔俊蹦鞘悄愕睦斫?，不杠。
因為“大寒”，也是讓很多人不敢論兩用。這個石膏要有好效果，還就得大用量。不然，那些“張石膏”、“李石膏”稱號是怎么來的？如果寒得要命，怎敢如此放膽而不誤人？
《溫病條辨》石膏用一兩，但是《吳鞠通醫(yī)案》石膏用量四兩、八兩、一斤。吳鞠通有很多例不寐的醫(yī)案，都是用半夏，用到二兩、四兩。
要說會用敢用生石膏的，當(dāng)屬民國大醫(yī)張錫純，那可真是和仲景有得一比，什么半斤八兩一斤的，全不在話下，信手拈來，便可治病救人?！皬埵唷钡拿雷u(yù)就是這么來的。
“中醫(yī)不傳之秘在于量。”這是秘訣。量小拔千斤，大劑起沉疴。仲景的藥量，那是經(jīng)驗的結(jié)晶，絕非隨意而為。拿炙甘草湯來說，你不用仲景原方的炙甘草四兩、生地黃一斤、麥門冬半斤的量，而聽信李時珍的，要達(dá)到迅速起效，幾乎是不可能的。有些人，不是怕藥物的“毒”而是怕量，我承認(rèn)，饅頭吃多了也撐人?？晌也幌嘈?，仲景教你最后取600毫升，分三次服，一次200毫升會把人吃壞。要說這個方子按量開出一副有點(diǎn)小貴，我倒是相信。
大家用麥門冬都是十克二十克再大點(diǎn)三十克用吧，覺得超過30克就是大手筆了。其實就用量講，不過是微傻微愣的小白。仲景麥門冬湯用7升，這是什么概念？麥門冬一升有三種計量：60克、120克、143克。按照最低的也是420克，最高的1000克，乖乖，1公斤?。∪绻弥巻蔚剿幍曜ニ?，戴眼鏡的老藥工眼鏡片不得跌碎了嗎？混賬的，或許會罵開單的是糊涂醫(yī)生吧。想想看，肺痿了，像干木耳樣，如果沒有補(bǔ)陰第一藥麥冬，能“泡發(fā)”過來嗎？所以，需要麥冬補(bǔ)陰生津的時候，一定要大方一點(diǎn)，它是被劃入食藥兩用家族的呢。
這個量敢情只有仲景用過，否則不會有這個方子。后世有沒有用這個量的尚未看到。
用仲景的量才會有仲景的效果，那就是一碗湯，否則就是滿船裝。只要辨證對了，又認(rèn)真按照仲景的用方用量用法去做，不會出錯，否則，三克五克的附子也不敢保證不僨事。
和藥量聯(lián)系緊密的是，藥物比例。比如，苓桂術(shù)甘湯的用量依次是4:3:2:2，也就是茯苓4兩，桂枝3兩，白術(shù)、甘草都是2兩；桂枝湯的用量依次是桂枝、芍藥、生姜各3兩，甘草2兩，大棗12枚。如果不按這個比例，而是隨便用量，或者本末倒置，那就不是苓桂術(shù)甘湯和桂枝湯。記得桂枝加桂湯嗎？還是桂枝湯的框架，只是把桂枝加了2兩，就成了治奔豚的方了。隨心所欲地使用藥量，可以毫不夸張地說，很難達(dá)到仲景本方治證的效果。
十棗湯為什么叫十棗湯，因為用了十個大棗而且是飽滿的，你用5個大棗試試，你用十個瘦小干癟的試試，馬上叫你難堪。
政策可以放寬一點(diǎn)，即使不用仲景原方藥量，至少也要按照藥量比例使用不逾矩。
是不是仲景方劑中的藥量都是重劑，不是的。如：芍藥最大用量六兩，最小六銖；麻黃最大用量六兩，最小十六銖……
這些年，有些人經(jīng)常拿中藥有“毒”說事。什么半夏有毒、附子有毒之類的，我從來不回答。和一個不懂中醫(yī)藥的人談這些毫無意義，中藥歷來都是講四氣五味，功效是千百年來中醫(yī)大夫經(jīng)驗出來的。拿成分來要挾中醫(yī)藥，那是對中醫(yī)藥文化的破壞。
第四：服法
仲景在許多方劑后面叮囑的服用方法，有的看起來很繁瑣，但是，那是起效的關(guān)鍵組成部分，與方劑是相輔相成的。如果不按仲景的叮囑，而大一統(tǒng)的“水煎服，早晚分服”，有些方劑根本不會起到原本的作用，甚至無效。
在傷寒論112方中，叮囑最多最細(xì)致的要數(shù)桂枝湯了，群方之首嘛，詳細(xì)點(diǎn)也好。桂枝湯后是這樣寫的：“上五味，?咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病者必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑；若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二三劑?！?/p>
這個還真是，喝湯之后不啜稀粥，不蓋被，有的人就是不出汗。另外，服用方法也是講究，一服好了，剩下就不用服了，不好的話，就接著服用。這一點(diǎn)，在大青龍湯上更是明確，諄諄告誡，汗出后，不可再服。凡是方劑中藥物過寒過熱的往往都有大棗和生姜予以調(diào)和和糾偏，不使傷胃……
當(dāng)然，服用方法還有一些，不一一列數(shù)。
仲景在煎藥上也有要求，有的要先煎，有的要后下。先煎，多用于有偏性的烏頭、附子，以減少其毒性?，F(xiàn)在有說石膏龍骨之類要先煎，仲景沒有說。有的藥要洗，比如半夏，吳茱萸等。有的要擘開，比如大棗。像現(xiàn)在那樣，把大棗囫圇個丟到藥壺里那是不行的。有的用水煎，有的加酒加苦酒（醋），不一而足。有一點(diǎn)需要了解，仲景煎藥一般都是一次煎好，不像我們上午煎一遍下午煎一遍。
還有，就是忌口。這個至關(guān)重要?！安∪瞬患煽?，忙壞大夫手”。需要忌口的一定要忌口，不忌口可能就沒效。我們經(jīng)常告誡的一般都是忌生冷。而仲景叮囑得就很詳細(xì)。服用桂枝湯要求做到：禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。這六類禁忌品，我們有誰都告訴患者了，又有幾個患者都做到了？
特別是胸痹患者，服藥時，一定要忌綠豆以及綠豆制品。因為綠豆是寒涼的。大多數(shù)湯劑都要忌綠豆，主要是它有解毒的作用。
另外，好多方劑后面有“將息如前法”、“余如桂枝法將息”的字樣，意思是剩下的就像桂枝湯那樣服法，這里就不詳細(xì)再說了。
方劑大多以湯劑內(nèi)服，也有的用丸用散，取“丸者緩也，散者散也”之意。桂枝茯苓丸為什么不叫“湯”用來“蕩”？是因為這個方子，多用于破癥瘕積聚，需要循序漸進(jìn)，而不是像麻黃湯對付風(fēng)寒束表，喝下去汗出就好了。當(dāng)歸芍藥散用散不用湯，意思就是消散腹痛。有時“小小與之”效果并不比一碗湯差。急病用湯推蕩，慢病用丸散緩圖，制藥之妙，全在此。
以上四個方面是《傷寒論》除了病癥之外重要的組成部分，可以說是支撐“傷寒”大廈的四根頂梁柱，缺一不可。對于經(jīng)方愛好者來說，要有一個整體的了解，這樣，才能更好地在臨床發(fā)揮作用。
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