素體有熱,復感外邪而演變?yōu)樘枩夭?/span>證,其中,“熱多寒少”,突出發(fā)熱癥狀較惡寒明顯,其中以“熱”突出病變證機是熱傷津,病以口渴,舌紅、苔黃為主,好！？…?。。。。。。。。。。。?！是。?。?？！是??？！還是//是！是?。?！是？。是！?。?/div>
以配伍葛根清熱生津止渴,麻黃透熱外出。
應用桂枝二越婢一湯的注意事項:治療太陽溫病證,在治病求本的同時切不可忽視選用辛溫解表藥,只有有效配伍辛溫解表藥,才能更好地透邪外出。
方中石膏、芍藥用量大于麻黃、桂枝,方藥組成決定功效是發(fā)u汗清熱益陰。從張
仲景論述分析太陽溫病證因患者素體有熱而又感受外寒,寒邪入里化熱,所以
病證表現(xiàn)有口渴、咽干、發(fā)熱、咳嗽等。應用桂枝二越婢一湯治療風熱感冒的咽癢咽痛,最好再配伍張仲景治咽痛的方,如桔梗湯、甘草湯、苦酒湯、半夏散及湯、半夏厚樸湯等。
王付老師認為,風熱感冒的病機是患者素體有熱或患者體質陽氣偏盛而復感外寒,寒邪迅速入里化熱,所以病證表現(xiàn)有口渴、咽干、發(fā)熱、咳嗽等一派熱象。如果我們在炎炎烈日的夏季,一旦受熱邪的侵害,可能是中暑而不是感冒,所以不存在熱感冒之說,只有感受風寒之邪才會引起感冒,又因人體質的不同而表現(xiàn)出單純的寒證,或單純的熱證,或寒熱夾雜之證(亦可稱為寒包火)。如果按溫病學的觀點來解釋乃熱邪首當犯肺所致,然熱邪犯肺可導致感冒,又可引起中暑,于理不通。學習中醫(yī)要多問、多思、多總結,既要繼承先輩的精粹,更要辯證地接受知識。
4.感冒(少陰傷寒證)
劉某某,男,46歲,職員。
主訴:平素容易感冒,比較怕冷,經(jīng)常掉頭發(fā)。
刻診:鼻流清涕,精神萎靡,四肢不溫,怕冷,腰部冷痛,小便清長,舌淡苔白,脈沉弱。
中醫(yī)辨證:少陰陽虛證。
治療原則:溫壯陽氣,解表散寒。
治療方劑:麻黃附子細辛湯加味。
麻黃6g,細辛9g,附子5g,桂枝9g,白芍9g,黃芪15g,防風15g,白術15g,炙甘草10g。3劑,每日1劑,每劑分3次服?；颊叻?劑感冒痊愈,之后又懇請老師調方以調治身體。
按語:《傷寒論》第302條:“少陰病,得之二三日,麻黃附子甘草湯微發(fā)汗以二三日無(里)證,故微發(fā)汗也?！?太陽傷寒證與陽氣不足輕證相兼)。
《傷寒論》第301條:“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃附子細辛湯主之。”(太陽傷寒證與陽虛證相兼)此兩條強調患者素有陽虛而又感風寒,在表為太陽傷寒表實證,在里為少陰陽虛證,故以麻黃附子細辛湯加味溫壯陽氣,解表散寒,益氣固表。另外,應注意麻黃與細辛配伍,根據(jù)患者癥狀不同可發(fā)揮不同治療作用。治表證,麻黃配細辛可發(fā)汗散寒;治里證陽虛,麻黃配細辛可溫通陽氣;治關節(jié)疼痛,麻黃配細辛可溫經(jīng)止痛。治病以麻黃附子細辛湯溫陽散寒,加桂枝、芍藥調和營衛(wèi),加玉屏風散固表御邪。
5.感冒(太陽傷寒輕證)
職某某,女,56歲,2011年5月4日初診。
主訴:2年來反復感冒,每次感冒持續(xù)1個月左右,稍有起居不慎,即感冒,曾多次治療,未能達到治療目的。
刻診:發(fā)熱不明顯,微惡風寒,頭微痛,無汗,全身酸困疼痛,口干不欲飲水，舌淡、苔薄白,脈浮略弱。
中醫(yī)辨證:太陽傷寒輕證。
治療原則:解表散邪,小發(fā)其汗。
治療方劑:桂枝麻黃各半湯加味。
桂枝10g,白芍6g,生姜6g,炙甘草6g,麻黃6g,大棗4枚,杏仁4g,黃芪10g,白術10g。6劑,每日1劑,水煎2次,合并分3次服
二診:感冒諸癥悉除,因病程較久,又以前方治療12劑。隨訪1年,感冒未再反復發(fā)作,偶有感冒治之即愈。
按語:反復感冒,西醫(yī)常常認為是免疫功能低下,曾用增強免疫劑治療,但未能取得預期治療效果。根據(jù)口干不欲飲水辨為寒,再根據(jù)無汗辨為太陽傷寒證,脈浮略弱辨為太陽傷寒輕證夾氣虛,以此給予桂枝麻黃各半湯。方中麻黃湯變量發(fā)汗,桂枝湯變量益正,加黃芪益氣固表,白術健牌。方藥相互為用,以奏發(fā)汗散寒,益氣潰邪之效。
6.感冒(太少兩感證）
孫某某,女,32歲,2012年3月19日初診。
主訴:素體虛弱多病,結婚后一直沒有懷孕,曾多方求醫(yī)治療亦未懷孕,由于雙方父母要求,其求子之愿望強烈。從2011年上半年開始在王老師門診單獨用中藥調理身體,以求能夠懷孕。經(jīng)用崔氏八味丸治療近半年余,經(jīng)B超檢查已懷孕近4個月,可身體偏虛弱,近又受寒感冒。
刻診:鼻塞,流清涕,怕風,汗岀,不欲飲食,口苦,腰酸,乏力,舌紅、苔薄白，舌邊有齒痕,脈浮弱。
中醫(yī)辨證:風寒襲表,邪傳少陽。
治療原則:解肌發(fā)汗,清解少陽,驅邪外出
治療方劑:桂枝湯與小柴胡湯合方加減。
柱枝10g,白芍10g,柴胡24g,黃芩10g,姜半夏12g,紅參10g,白術15g,砂仁10g,杜仲24g,荊芥10g,防風10g,炙甘草10g。5劑,每日1劑,水煎煮,合并分2次服。
按語:《金匱要略》第第二十一8條:“產(chǎn)后風,續(xù)之數(shù)十日不解,頭微痛,惡寒,時時有熱,心下悶,干嘔,汗出。雖久,陽且證續(xù)在耳,可與陽旦湯。”此條論述桂枝湯可用于治療產(chǎn)后及妊娠感受風寒,但仲景也提示在治療風寒的同時也要注意兼顧妊娠及產(chǎn)后。桂枝湯被譽為仲景群芳之冠,乃滋陰和陽,調和營衛(wèi)解肌發(fā)汗之總方;《金匱要略》亦將桂枝湯視為妊娠第一方,其桂枝、芍藥調和營衛(wèi),發(fā)散外邪,用生姜既能驅寒邪又能緩解妊娠反應,增進食欲,止嘔吐。據(jù)《金匱要略》將小柴胡湯用于產(chǎn)后郁冒證,可以得知小柴胡湯是治療產(chǎn)后及妊娠病的常用方。學習小柴胡湯不僅要知道可辨治少陽病證,還要知道可辨治熱入血室、產(chǎn)后郁冒等。
患者妊娠感受風寒,多見鼻塞、流清涕、怕風、汗岀、脈浮弱,是太陽中風的基本脈證;又有不欲飲食、口苦、乏力,為少陽膽熱氣虛證。以桂枝湯解肌發(fā)汗祛太陽之風寒;加荊芥、防風增強祛風散寒之力;以小柴胡湯清熱調氣,驅邪外出:因患者腰酸,加杜仲壯腰止痛,兼安胎;加白術補氣安胎,加砂仁調和胃氣,諸藥相互為用,以建其功。
7.咳嗽(邪熱壅肺證)
高某某,女,47歲,2010年10月29日初診。
主訴:感冒2周,伴有咳嗽,靜脈輸液未見好轉,近因病情加重而前來診治。
刻診:咳嗽,咳聲無力,吐黃痰,舌紅、苔薄黃膩,脈偏數(shù)。
中醫(yī)辨證:肺熱咳嗽證。
治療原則:清肺止咳,益氣化痰。
治療方劑:麻杏石甘湯加味。
麻黃15g,桂枝15g,杏仁15g,石膏45g,紫菀18g,款冬花18g,白前15g百部15g,桑白皮15g,黃芩15g,葶藶子18g,西洋參10g,炙甘草10g。7劑
每日一劑,每劑分3次服。服藥7劑,咳嗽逐漸痊愈。
按語:《傷寒論》第162條:“下后,不可更行桂枝湯,若汗出而喘,無大熱者可與麻黃杏子石膏甘草湯?！甭樾邮蕼菑堉倬爸委熜盁巅辗巫C的基礎方,變證機是肺熱壅盛,氣機逆亂。張仲景論“汗岀而喘”,指岀麻杏石甘湯主治證,王付老師結合臨床治病體會認為,麻杏石甘湯主治肺熱咳喘,偏于治咳(宜于小兒咳嗽屬肺熱者)。此患者已咳嗽2周,咳聲無力,所以在清瀉肺熱時,更要益氣補虛,以麻杏石甘湯清肺熱,合理配伍“黃芩、桑白皮、葶藶子”
清瀉肺熱之功,合理配伍“紫菀、款冬花、白前、百部”以止咳,加西洋參、炙
草補虛不助熱。方藥相互為用,以奏其功。
王付老師指出,應用麻杏石甘湯治療肺熱壅盛證的關鍵是要遵從張仲景石膏用量獨大,麻黃用量適中,以引清熱之石膏直入肺經(jīng)清除肺中邪熱,才能取得理想療效。
麻杏石甘湯在諸多中醫(yī)高等院校統(tǒng)編《方劑學》教材中一直被列入辛涼表劑中,有的教材以麻黃為君藥,實為失仲景原意。如何正確理解麻杏石甘湯呢?要從仲景的精辟論述中尋找答案。《傷寒論》關于麻杏石甘湯的論述為“汗后,不可更行桂枝湯,若汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏子石膏甘草湯”
(原文第63條),“發(fā)汗后,(已有汗出),不可更行桂枝”說明病變證機的主要方面已經(jīng)不是營衛(wèi)失和的表證;“汗出而喘,無大熱者”,提示仲景以“身熱,汗出而喘,無大熱”告誡病變證機是以熱為主,表證已基本不存在?！盁o大熱”的含義為麻杏石甘湯主治的肺熱壅盛證沒有白虎湯所主治的陽明氣分熱盛證之大。正如柯韻伯所說麻杏甘石湯為“白虎之先著”。如果表邪未解而見喘逆的表寒里熱證,仲景設有大青龍湯一證。麻杏石甘湯主治邪熱壅肺證已成為諸經(jīng)方大家的共同認識,翻閱先輩關于論述“麻杏甘石湯”的古籍能充分證明此觀點的準確性。
清·王泰林:麻黃湯治寒喘也;此去桂枝而重用石膏,治熱喘也。按《傷寒70論》原文本作“汗出而喘,無大熱者”,柯韻伯《傷寒來蘇集》改作“無汗而喘,大熱者”頗有一定道理?？率险J為汗出不可用麻黃,無大熱不可用石膏(此說不一定準確)。然以余閱歷,喘病肺氣內閉者,往往反自汗出;外無大熱,非無熱也，熱在里也,必有煩渴、舌紅見癥(可見仲景之語字字珠璣,不容更改)。本方用麻黃是為了開達肺氣,不是發(fā)汗之謂,重用石膏,急清肺熱以存陰,則熱清喘定,汗即不出而陽亦不亡矣。而病喘者,雖服麻黃而不作汗,古有明訓,則麻黃乃治喘之要藥,汗則佐桂枝以溫之,熱則加石膏以清之,正不必執(zhí)有汗無汗也。
清·尤怡:麻黃、杏仁之辛而入肺者,利肺氣,散邪氣;甘草之甘平,石膏之甘辛而寒者,宣肺氣,除熱氣;而桂枝不可更行矣。蓋肺中之邪,非麻黃、杏仁不能發(fā);而寒郁之熱,非石膏不能除;甘草不特救肺氣之困,抑以緩石膏之悍也。
清·張錫純:方原治溫病之汗出無大熱者,若其證非汗岀且熱稍重者,用此方,原宜因證之變通。是愚用此方時,石膏之分量恒為麻黃之十倍,或麻黃一錢,石膏一兩;或麻黃錢半,石膏一兩半。若遇熱重者,石膏又可多用。
太陽病,發(fā)熱而渴,不惡寒者為溫病。若發(fā)汗已,身灼熱者,名曰風溫。風溫為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語言難出。此仲景論溫病之提綱也,而未言明溫病之方。及反復詳細觀此節(jié),云發(fā)汗后,不可更行桂枝湯,若汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏子石膏甘草湯。夫此證既汗后不解,必是用辛熱之藥,發(fā)不惡寒之汗,即溫病提綱中所謂若發(fā)汗也,其汗出而喘無大熱者,即溫病提綱中發(fā)汗已,身灼熱,及后所謂自汗出,多眠睡,息必鼾也,睡則息鼾,醒則喘矣。此證用辛熱之藥誤發(fā)于前,仲景恐醫(yī)者見其自汗再誤以為桂枝
湯證,故特誡之曰,不可更行桂枝湯,而宜治以麻杏甘石湯,誠為溫病初得之的方矣。
可見,經(jīng)方家都論述麻杏甘石湯主治邪熱壅肺之證,是一張清熱的方子,亦有經(jīng)方家提出溫病學是在《傷寒論》中清熱的方子,如麻杏石甘湯、越婢湯等基礎上發(fā)展而來的,并認為《溫病條辨·原病篇》多斷章取義,雖多引用傷寒之學，然不能自圓其說。在《溫病條辨·上焦篇》的第4條:“太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫,初起惡風寒者,桂枝湯主之……”且不說此四種溫病能否用桂枝湯方治療,就看其引用的桂枝湯方,桂枝與芍藥的用量關系是6:3,顯然不是仲景的桂枝湯,而是桂枝加桂湯,此條文把桂枝湯的組成與主治都錯誤化了。所以學習中醫(yī)知識要勤于思考,大膽質疑,不可盲目地以訛傳訛。
患者素有慢性鼻炎,平素無癥狀,一旦感冒則會鼻流黃涕,不吃藥很難自愈,手掌經(jīng)常出汗。時值冬季,因工作長期受化學物質的影響,鼻流黃涕1月余,鼻塞,鼻中時有血絲,余無他癥,但痛苦異常,于是自購麻杏石甘湯加味2劑:麻黃12g,杏仁15g,石膏45g,黃芩15g,薄荷12g,冰片3g(沖服),甘草10g。煎煮湯成,藥僅服1劑,黃涕即止,鼻塞得通,肺熱得清,剩余1劑未再服
用,不得不感慨仲景之方療效神奇。
另外有些醫(yī)者,通過改變麻黃與石膏的用量,亦可將麻杏石甘湯用于治療外有寒,里有熱的寒包火證。麻杏甘石湯是先人留下來的治病活人的經(jīng)典方劑,要繼承并發(fā)揚其精髓,不可一知半解,延誤患者。
8.咳嗽(氣郁肺寒證)
李某某,女,48歲,2010年4月22日初診。
自訴:素有慢性支氣管炎病史,經(jīng)?？人?與情緒波動有關。屢經(jīng)中西藥治
療效果不佳,近因咳嗽加重前來診治。
刻診:咳嗽,情緒不暢加重,在單位一旦遇見自己討厭的某人即頓時咳嗽無力。
中醫(yī)辨證:氣郁肺寒咳嗽證。
治療原則:疏肝解郁,溫肺散寒。
治療方劑:四逆散加味。
柴胡12g,枳實12g,芍藥12g,五味子12g,干姜10g,細辛10g,旋覆花12g,炙甘草10g。6劑,每日1劑,每劑分3次服。
二診:諸癥已明顯好轉,又與前方6劑,病癥悉除。繼以前方12劑以鞏固療效。
按語:《素問·咳論》有“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”,“肝咳之狀,咳則兩脅下痛,甚則不可以轉,轉則兩脅下滿”。咳嗽雖為肺之本,但與五臟六腑關系密切,其他臟腑的病變也可引發(fā)咳嗽。如肝火犯肺證、水寒射肺證、脾肺氣虛、心肺氣虛均可出現(xiàn)咳嗽之狀。
《傷寒論》第318條:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或瀉下重者,四逆散主之?！逼渲小捌淙嘶蚩取钡牟∽冏C機是肝氣郁滯而引起肺氣不降。
患者咳嗽與情緒變化極其密切,又因天氣變冷加重,故辨為氣郁肺寒咳嗽證,用經(jīng)方四逆散疏肝解郁,加細辛、干姜溫肺散寒,五味子收斂肺氣,旋覆花肅降肺氣。方藥相互為用,以建其功。
9.慢性支氣管炎(肺寒咳喘證)
劉某某,男,51歲,2010年9月24日初診。
主訴:有20余年慢性支氣管炎病史,經(jīng)常服用中西藥但療效不佳,近因咳嗽加重而前來診治。
刻診:咳嗽,輕微哮喘,痰多色白呈泡沫狀,口淡不渴,舌淡、苔薄白,脈浮。
中醫(yī)辨證:肺寒咳喘證。
治療原則:溫肺化飲。
治療方劑:小青龍湯加味。
麻黃10g,桂枝10g,細辛10g,干姜10g,白芍10g,生半夏12g,五味子12g,紫菀15g,款冬花15g,葶藶子12g,蛤蚧1對。
6劑,每日1劑,每劑分3次服
二診:咳嗽好轉,又予前方20劑,癥狀基本消除。之后,囑咐患者稍有咳嗽即服本方5劑,以免病證發(fā)作。至今3年余,一切尚好。
按語:小青龍湯在《傷寒論》中用于治療傷寒,心下有水氣,《金匱要略》用于治療支飲、溢飲及婦人吐涎沫等。本方辨治以寒飲郁肺或表寒寒里飲為病變證機,常見癥狀有咳嗽,氣喘,痰稀色白,或呈泡沫狀,或胸悶,或胸滿,舌淡、苔薄白,脈浮或兼緊?！秱摗返?1條:“傷寒,心下有水氣,咳而微喘,發(fā)熱不渴;服湯已,渴者,此寒去欲解也,小青龍湯主之。”其中“傷寒,心下有水氣,咳而微喘”的病變證機是寒飲郁肺,肺氣逆亂,故患者咳嗽而喘,痰多色白清稀。方中麻黃、桂枝散寒平喘;干姜、細辛溫肺化飲;半夏降肺化痰;五味子收斂肺氣;白芍益營補血,防溫燥藥傷陰;紫菀、款冬花增強止咳平喘的作用,葶藶子泄肺平喘,兼防溫熱藥燥化;加蛤蚧補腎納氣平喘,炙甘草益氣和中,方藥相互為用,以建其功。
臨床應用小青龍湯辨治咳喘應注意以下幾點:一要辨清病變屬性是肺寒還是肺熱,如咳喘因天氣變化加重,患者痰稀色白或如泡沫,舌淡、苔白;二要重視小青龍湯各藥間用量比例調配,雖有細辛用量不過錢(3g)之說,但在復方中細辛用三兩(9g)且能發(fā)揮很好治療作用;三是白芍在小青龍湯中味酸益陰,制約溫熱藥傷陰,白芍性寒而能引溫熱藥入陰而達溫肺散寒;四是麻黃、桂枝、細辛在方中因病證表現(xiàn)不同而發(fā)揮不同的治療作用,如有表證,麻黃、桂枝、細辛即發(fā)揮解表散寒作用,若無表證則發(fā)揮宣肺溫肺散寒作用;五是若患者舌苔微黃,可用小青龍湯加石膏湯,或酌情加黃芩、桑白皮等清肺熱藥。
清·徐靈胎《傷寒論類方》:此肺胃方專治水氣。蓋汗為水類,肺為水源,邪汗未盡,必停于肺胃之間,病屬有形,非一味發(fā)散所能除,此方無微不到,真神劑也。
清·張璐《張氏醫(yī)通》:冬月咳而發(fā)寒熱,謂之寒咳,小青龍湯加杏仁。水腫脈浮自汗,咳喘便秘,小青龍湯加葶藶、木香。
《和劑局方》論小青龍湯治形寒飲冷,內傷肺經(jīng),咳嗽喘急,嘔吐涎沫。
10.支氣管擴張(陽虛咯血證)
李某某,女,41歲,2009年4月23日初診。
主訴:有多年支氣管擴張病史,曾多次服用中西藥但治療效果不夠理想,其妹妹亦有多年支氣管擴張病史,經(jīng)用經(jīng)方調治而痊愈,其在2個月前因咳嗽,咯血量多而住院治療,出院后仍有輕微咯血,雖服中西藥但未能有效控制出血。
刻診:咯血少許,煩躁,倦怠乏力,手足不溫,舌淡、苔薄白,脈沉弱。
中醫(yī)辨證:陽虛咯血證。
治療原則:健脾益氣,溫陽攝血。
治療方劑:理中丸與黃土湯合方。
紅參10g,干姜10g,白術10g,生地黃10g,附子10g,阿膠10g,黃芩10g,灶心黃土30g(先以水煮黃土,然后取藥液去黃土,再煎煮其余藥),棕櫚12g,側柏葉12g。6劑,每日1劑,每劑分3次服。
二診:手足轉溫,煩躁已除,未再出現(xiàn)咯血,復以前方6劑繼服。
三診:諸癥較好轉,亦未再出現(xiàn)咯血,又予前方6劑繼服。
四診:諸癥悉除。之后,以前方變湯劑為散劑,每次6g,每日3次,以資鞏固療效
按語:張仲景在《傷寒論》中設理中丸主治脾胃虛寒證,亦能治療陽虛失血證,虛寒胸痹證,黃土湯主治脾陽虛出血證。然,綜合張仲景所論及臨床應用理中丸治療陽虛出血證亦有顯著的治療作用。故此案選用理中丸與黃土湯合方應用,既加強其溫陽止血之力,又健脾益氣,使氣血化生有源,標本兼顧,以達到顯著的治療效果。方中附子、灶心黃土、干姜溫陽止血;干地黃、阿膠補血止血;白術、紅參、甘草益氣止血;棕櫚收斂止血;黃芩、側柏葉既能止血,其寒涼之性又能制約溫藥太過傷津動血。諸藥合用,相得益彰,療效卓著。
11.支原體肺炎(肺熱飲氣傷證)
王某,男,2歲,200月2日初診。
主訴:時常汗出,咳嗽20余天,前醫(yī)按“感冒”治療,療效不佳;又診為“支氣管炎”,中西醫(yī)結合治療,也未取得明顯治療效果。經(jīng)檢查:白細胞8.0×10°/L,血沉23mm/h,冷凝集試驗(+),X線檢查肺部有斑狀陰影,診為支原體肺炎。
刻診:形體肥胖,陣發(fā)性咳嗽,痰黃略多,不喘,偶有痰鳴音,少氣乏力,口干欲飲水,大便干,小便可,舌質紅、苔黃略膩,脈數(shù)。
中醫(yī)辨證:肺熱飲氣傷證。
治療原則:清肺益氣化飲。
治療方劑:澤漆湯加味。
清半夏12g,紫參15g,澤漆30g,生姜10g,白前12g,黃芩12g,紅參6g,桂枝10g,浙貝母10g,葶藶子10g,款冬花12g,炙甘草6g。6劑,每日1劑,水煎2次,分2次服。
二診:仍有輕微咳嗽,余癥均已解除,復以前方變澤漆為35g,6劑。
三診:經(jīng)復查肺部陰影基本消失,為鞏固療效又以前方6劑繼服。
按語:《金匱要略》第七9條:“脈沉者,澤漆湯主之?！睆堉倬皩善釡醋鲈敿毜恼撌?然《醫(yī)宗金鑒》注解為:“脈沉為水,以澤漆為君者,因其攻專于消痰行水也,水性陰寒,桂枝行陽氣以導之。然所以停水者,以脾土衰不能制水,肺氣逆不能通調水道,故用人參、紫參、白前、甘草補脾順肺,黃芩苦以泄之,半夏生姜以辛散之也?！睆臐善釡M成及臨床應用體會,設澤漆湯為主治肺熱飲氣傷哮喘的基本代表方。仲景所論“脈沉”的特殊意義是指正氣因熱而傷,確立治法方藥必須考慮用益氣藥,如人參、甘草。患者癥狀表現(xiàn)既有肺熱如口干欲飲水,痰黃;又有飲邪留結如痰略多及痰鳴音;更有肺氣為熱所傷如少氣乏力。以此辨證為肺熱飲氣傷證,選用澤漆湯加味。方中澤漆、紫參、黃芩清肺熱;半夏、生姜、白前宣降肺氣;人參、甘草補益肺氣;桂枝溫肺化飲,加浙貝母化痰降逆止咳,葶藶子瀉肺氣之逆,款冬花溫肺止咳,方藥相互為用,以建其功。
《脈經(jīng)·卷二》:“寸口脈沉,胸中引脅痛,胸中有水氣,宜服澤漆湯?！?/div>
澤漆湯是王付老師臨床常用方劑,常用于治療肺熱哮喘證,可與麻杏甘石湯合方應用。另澤漆有清瀉肺熱、滌痰化飲、清熱解毒的功效,是本方應用成功的關鍵。在治療肺部占位性病變(肺癌)時,王付老師時常在辨證準確的情況下加澤漆(先煎),常常取得良好治療效果。
12.慢性阻塞性肺疾病(寒飲郁肺夾熱喘逆證)
康某某,男,58歲,2010年9月11日初診。
主訴:有10余年慢性支氣管炎病史,又有慢性阻塞性肺疾病5年余,近幾年一直服用中西藥控制病情,早上起床哮喘發(fā)作時必須用西藥氣霧劑才可緩解呼吸困難,近因服用中西藥癥狀得不到有效控制而前來就診。
刻診:平時咳喘,胸中憋悶,咳痰量多且白黏,時有黃痰,呼吸不暢,早上起床喉中有雞鳴音(患者在家中用手機把喉中雞鳴音錄了下來,帶到門診),面色暗黑,舌胖大、苔黃白相兼,脈沉緊。
中醫(yī)辨證:寒飲郁肺夾熱喘逆證。
治療原則:溫肺兼清,化飲平喘。
治療方劑:小青龍加石膏湯加味。
麻黃12g,桂枝12g,細辛12g,白芍藥12g,干姜12g,姜半夏15g,五味子15g,石膏50g,紅參10g,生川鳥6g,厚樸10g,炙甘草10g。6劑,水煎服,每日1劑,每劑分3次服。
二診:咳喘減輕,于上方將厚樸去掉,加射干15g,6劑。
診:咳喘又有減輕,胸中憋悶好轉,給予前方12劑繼服。
四診:早上不再用西藥氣霧劑,喉中雞鳴音減輕,又以前方12劑繼服。
五診:諸癥已除,將前方湯劑變?yōu)樯?每次6g,每日3次,以資鞏固療效。
按語:《金匱要略》第七14條:“肺脹,咳而上氣,煩躁而喘,脈浮者,心下有水,小青龍加石膏湯主之。”張仲景設小青龍加石膏湯主治肺脹的病變證機是寒飲郁肺夾熱,有咳嗽、氣喘、咳痰、煩躁等癥狀。仲景原方中用石膏為二兩(6g),臨床中如果夾熱比較重,可酌情加大石膏用量,以使方藥用量與病變證機相符。臨床中治療慢性肺部疾病是比較難根治的,遵守“溫藥和之”的精神,治療肺寒哮喘用小青龍湯見效神速,但連續(xù)服用容易化燥劫津,故《金匱要略》有小青龍加石膏法,患者體內無熱的情況下石膏可兼治小青龍湯之溫燥,患者體內有熱的情況下石膏又能清熱。根據(jù)患者有咳喘、痰多白黏、時有黃痰、舌苔黃白相間、脈沉緊,不難辨證為寒飲郁肺夾熱喘逆證,正與小青龍加石膏湯證相符,故以小青龍加石膏湯溫肺化飲,兼清郁熱。加生川鳥增強溫肺散寒之力,與半夏配伍通陽化飲,加厚樸下氣消痰,紅參補益肺氣,方藥相互為用,以建其功。
另,慢性阻塞性肺病是由慢性支氣管炎等進一步發(fā)展演變?yōu)槌掷m(xù)性氣道阻塞,是一種比較難治的疾病,以氣流受限為特征。慢性阻塞性肺疾病是臨床上比較難治的呼吸道疾病,但只要抓住病變證機,能合理選用仲景之方常常能取得預期治療效果。
13.間質性肺疾病,肺纖維化(寒飲郁肺夾熱證)
金某某,男,56歲,2009年10月15日初診。
主訴:有間質性肺疾病,肺纖維化病史,長期服用中西藥控制病情,2008年在此診治,經(jīng)治療諸癥消失,最近因喝酒又岀現(xiàn)咳喘,專程前來就診。
刻診:咳嗽,哮喘,因天氣變化或活動后加重或誘發(fā),痰多色白且黏,胸中憋悶,痰堵咽喉,痰岀則胸中憋氣緩解,口干欲飲水且量不多,舌質濙、苔略厚稍偏黃,脈浮弱。
中醫(yī)辨證:寒飲郁肺夾熱證。
治療原則:溫肺化飲,兼清里熱
治療方劑:厚樸麻黃湯加味。
厚樸15g,麻黃12g,石膏48g,杏仁12g,清半夏12g,干姜10g,細辛10g,小麥24g,五味子12g,陳皮12g,浙貝母10g,白芥子12g,紫蘇子10g,蛤的1對。6劑,水煎服,每日1劑,每劑分2次服。
診:咳喘,痰多明顯好轉,復以前方6劑繼服,服法同前。
三診:癥狀又有明顯好轉,之后以本方加減變化治療70余劑,諸癥悉除。
又將前方湯劑變?yōu)樯?每次6g,每日3次服,以資鞏固療效。
按語:厚樸麻黃湯是小青龍加石膏湯的變方,具有溫肺化飲,降逆寬胸之功,凡痰飲上逆,兼郁熱的肺系疾病變均可化裁選用。《金匱要略》第七8條“咳而脈浮者,厚樸麻黃湯主之。”根據(jù)仲景所論及厚樸麻黃湯方藥組成,分析歸納,總結其病變證機為寒飲郁肺夾熱胸滿證。審此案,患者咳喘因天氣誘發(fā)加重,痰白且黏辨為寒飲郁肺;又因舌苔偏黃辨為夾熱;又因活動后加重辨為氣虛;以此辨證為寒飲郁肺夾熱證。以厚樸麻黃湯溫肺化飲,降逆寬胸;加陳皮、浙貝母、白芥子、蘇子以加強止咳化痰之功,蛤蚧補腎納氣定喘。方藥相互為用,以建其功。
另,應用厚樸麻黃湯還應注意以下幾個要點:一是張仲景設厚樸麻黃湯用法是,先以水將小麥煮熟、去滓,再納入其他藥,以煮小麥水再煎方藥約25分鐘。每日分3次服。二是小麥用量一升(24g),小麥補益肺氣,先煮小麥取其醇和之性,達到補益正氣而不壅滯氣機。三是重視石膏用量,如雞子大(約48g),量大力專,清瀉郁熱。
14,肺結核(陰虧聚證）
王某某,男,30歲,2011年4月2日初診。
主訴:半年前出現(xiàn)低熱,盜汗,咳嗽,痰中帶血,經(jīng)結核菌素及胸部X線檢查,確診為肺結核、腰椎結核,服用抗結核類西藥,未能完全治愈。
刻診:偶有咳嗽,時有痰中帶血,聲低,倦怠,頭暈目眩,五心煩熱,盜汗,腰酸軟,舌體小而紅、少苔、時有苔黃膩,尺脈細弱。
中醫(yī)辨證:腎陰虧虛,痰核結聚。
治療原則:滋補腎陰,瀉痰逐飲。
治療方劑:六味地黃丸與十棗湯合方加味。
生地黃30g,山藥15g,山茱萸15g,茯苓10g,澤瀉30g,牡丹皮10g,生川烏6g,生半夏12g,大戟1g(另包),甘遂1g(另包),芫花1g(另包),炙甘草10g。6劑,水煎送服甘遂、芫花、大戟,每日1劑,每劑分3次服。
二診:頭暈目眩,五心煩熱,盜汗等癥狀減輕,以前方6劑繼服。
三診:頭暈目眩,五心煩熱基本解除,但患者又增受涼感冒一證,語言難出,咽啞,咽癢,咳黃痰,時有血絲,給予小柴胡湯與麥門冬湯合方治療:
柴胡24g,黃芩15g,姜半夏12g,紅參10g,麥冬80g,薄荷20g,桔梗15g,生甘草10g。
6劑,水煎服,每日1劑,每劑分3次服。
四診:感冒諸癥悉除,因患者仍有吐血絲,又按一診方加藕節(jié)30g,麥冬30g。6劑,水煎服,每日1劑,每劑分3次服。
五診:諸癥得到有效控制,以第一診方加麥冬70g,變湯劑為散劑,每次6g,每日3次服,繼續(xù)配合西藥治療,3個月后復查病已痊愈。
按語:肺結核在傳統(tǒng)中醫(yī)里稱為肺癆,是由結核菌引起的一種慢性肺部傳染病。由于正氣虛弱,感染癆蟲,侵蝕肺臟所致的,以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦等為主要臨床表現(xiàn),具有傳染性的慢性消耗性疾病。中醫(yī)治療肺結核要注重辨證論治,肺結核偏腎陰虛的證型可以合理選用六味地黃丸;肺結核偏肺陰虛的證型可以合理選用麥門冬湯;此患者癥狀表現(xiàn)有頭暈目眩,五心煩熱,盜汗,腰部酸軟,舌小、少苔,尺脈細弱等一派腎陰虛表現(xiàn),故以六味地黃湯滋補腎陰,并濟肺陰;又因患者腰部結核,舌苔膩,故以十棗湯攻逐痰飲結核,并加生川烏、生半夏通陽化飲。此方攻補兼施,標本兼顧,故取得理想療效。
王付老師善用十棗湯,此方是王老師治療痰飲諸癥的一把利劍,將十棗湯用于治療一些雜病屬十棗湯證時往往取得理想療效。十棗湯可用于治療滲出性胸膜炎、滲岀性腹膜炎、結核性腹膜炎、腰椎結核、腸梗阻、腸粘連、腦囊蟲、晩期血吸蟲病等屬水結懸飲證,且不可因十棗湯作用峻猛而棄之不用。
15.睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(寒痰壅滯證)
常某某,男,48歲,2011年4月9日初診。
主訴:近年來因睡醒后岀現(xiàn)胸中憋悶,呼吸暫停而到醫(yī)院檢查,診斷為睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(阻塞性為主)。
刻診:睡眠打鼾,且與呼吸暫停交替岀現(xiàn),夜晚睡覺胸中憋悶,喉中有痰,難以咳岀,有慢性咽炎病史,乏力,大便稀,咽干不欲飲水,舌質淡、苔白膩略厚脈滑。
中醫(yī)辨證:寒痰壅滯證。
治療原則:攻痰逐飲,利肺散結。
治療方劑:三物白散加味。
桔梗10g,巴豆1g,浙貝母6g,射干12g,生半夏12g,生甘草10g。6劑,水煎服,每日1劑,每劑分3次服,藥湯稍涼服用。
二診:自覺胸悶減輕,復以前方6劑繼服。
三診:睡眠打鼾,胸悶未再出現(xiàn),又以前方6劑繼服。
四診:將前方湯劑變?yōu)樯?每次6g,每日3次,以鞏固治療效果。
按語:睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指各種原因導致睡眠狀態(tài)反復出現(xiàn)呼吸暫停和(或)低通氣,高碳酸血癥,睡眠中斷,從而使機體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。從中醫(yī)辨證角度考慮一般是寒氣內盛,飲邪留滯,化生痰邪,痰阻于咽喉。三物白散是仲景治療寒飲結胸證的代表方劑,其病變證機是寒邪與痰飲相互膠結,壅滯氣機阻結不通。方由桔梗、巴豆、貝母三味藥組成,方中巴豆為大辛大熱之品,祛冷積,開結通閉;貝母開郁、下氣、化痰、散結,桔梗開提肺氣,既可以開肺散結祛痰,又可載藥上行,使巴豆走上而攻痰飲,三味藥共同發(fā)揮攻痰逐飲,利肺散結的治療作用。本方除了治療寒飲結胸之外,亦能主治肺寒癰膿證,如《外臺秘要》云:“治咳而胸滿,振寒脈數(shù),咽干不渴,時岀濁唾腥膿,久久吐膿如米粥者,為肺癰。”審證要點是惡寒明顯,痰色白,舌質淡、薄白或滑膩,只要符合以上要點就可選用三物白散治療肺寒癰膿證?，F(xiàn)代臨床中其治療疾病更多,諸如睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、肺膿腫、間質性肺疾病
滲出性胸膜炎、滲出性腹膜炎等。此患者睡眠打鼾,且與呼吸暫停交替出現(xiàn),夜
晩睡覺出現(xiàn)胸中憋悶,喉中痰阻,難以咯出,苔膩厚等,辨為痰阻;再根據(jù)乏力，大便稀,咽干不欲飲水,舌質淡、苔白辨為寒飲;辨為寒痰壅滯證。以三物白散蕩滌頑痰,通利喉咽;加射干通利咽喉,祛喉間之痰;生半夏祛痰化飲,通達陽氣;生甘草緩和生半夏、巴豆等藥的峻猛之性,并能調和諸藥。方中諸藥相互為用,以達到治療睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的良好治療作用。
16.矽肺(陽虛痰阻胸肺證)
張某某,男,29歲,2009年6月24日初診。
其父代訴:3年前在當?shù)厥屑夅t(yī)院診斷為二級矽肺,肺泡破裂引起氣胸,曾在南陽、北京、鄭州等地多次住院治療,未見明顯好轉,近8個月在鄭州某省級醫(yī)院住院冾療,但未能有效控制病情(醫(yī)者建議到外地做肺移植手術),近因病情加重前來診治。
刻診:氣喘,輕微咳嗽,痰多咳之不出,語聲低微,汗多惡寒,胸悶,煩躁,氣短乏力,不欲飲食,動則氣喘甚(稍動即引起肺泡破裂,右肺有3個排氣管,左肺有2個排氣管),面色萎白,大便溏泄,舌暗淡、苔薄略黃。
中醫(yī)辨證:陽虛痰阻胸肺證。
治療原則:溫肺化痰,補益肺腎。
治療方劑:理中丸、枳實薤白桂枝湯合方加味。
紅參12g,白術12g,干姜12g,枳實6g,厚樸6g,薤白24g,瓜蔞12g,桂枝10g,蛤蚧1對,海馬10g,茯苓30g,炙甘草10g。6劑,水煎服,每日1劑,每劑分3次服。
二診:自覺癥狀改善,胸中氣體減少,復以前方7劑繼服,海馬用量增至16g
三診:自覺癥狀又較前好轉,又以前方7劑繼服。
四診:肺泡未再破裂,胸部排氣管拔除,又以前方治療2個月,諸癥得到有效控制,為了鞏固治療效果,繼續(xù)用前方治療,病情穩(wěn)定。隨訪半年,一切尚好。
按語:因古代沒有“X線”檢查設備,中醫(yī)文獻找不到“矽肺”這個病名,矽肺可歸于中醫(yī)咳嗽、喘證、胸痹等,其病因是長期吸入含游離二氧化矽的礦巖粉塵后引起肺臟受損。肺為嬌臟,易受外邪侵襲,又肺統(tǒng)攝諸氣,居于胸中。肺若受氣,氣亂胸中,則胸悶、脹痛、呼吸困難等。《金匱要略》第九5條:“胸痹,心中痞,留氣結在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之,人參湯亦主之。”枳實薤白桂枝湯所主治的“胸痹”即郁瘀痰胸痹,其病變證機是氣郁夾瘀,瘀阻夾痰,逆亂經(jīng)氣脈絡;臨床所見癥狀有胸滿痛或胸脅痞悶兼心胸疼痛。人參湯(理中丸)主治的胸痹即虛寒胸痹證,其病變證機是心陽虛弱,寒氣內盛而壅滯;臨床所見癥狀有胸前痛或心痛或胸脅痞悶兼心胸疼痛。此矽肺病證表現(xiàn)有氣喘,汗多辨為氣虛,再根據(jù)惡寒,舌質淡、苔白辨為寒,因痰多咳之不爽,苔略膩辨為痰,又因胸悶痰多辨為氣郁痰阻,再如動則喘甚,氣短乏力辨為腎虛,以此辨證
為陽虛痰阻證。選用理中丸,枳實薤白桂枝湯加味。方以理中丸溫補脾氣,補益肺氣,以枳實薤白桂枝湯行氣寬胸,通陽化痰,加蛤蚧、海馬補益腎氣,納氣定喘,以茯苓健脾力辨為腎虛,以此辨證為陽虛痰阻證。益氣滲濕。方藥相互為用,以建其功。
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