二、傷寒的六經(jīng)分證和“兩感于寒”
《內(nèi)經(jīng)》從經(jīng)脈感邪受病的角度研究傷寒病機，故以之作為劃分證候，認識其病變規(guī)律的綱領，后世亦在其基礎上形成了傷寒六經(jīng)分證的辨證論治體系。（一）傷寒六經(jīng)分證
《素問·熱論》根據(jù)傷寒的發(fā)展變化規(guī)律，以六經(jīng)分證劃分其證候，說明其病機和病情變化：
傷寒一日，巨陽受之，故頭項痛，腰脊強。二日，陽明受之，陽明主肉，其脈俠鼻絡于目，故身熱目疼而鼻干，不得臥也。三日，少陽受之，少陽主骨，其脈循脅絡于耳，故胸脅痛而耳聾。……四日，太陰受之，太陰脈布胃中絡于嗌，故腹?jié)M而嗌干。五日，少陰受之，少陰脈貫腎絡于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日，厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡于肝，故煩滿而囊縮。
上述經(jīng)文從經(jīng)脈受病的角度，把傷寒病程中可能出現(xiàn)的病候劃分為太陽病、陽明病等六個證候類型，并以其出現(xiàn)的先后說明病情發(fā)展變化規(guī)律，后世稱為"六經(jīng)分證"。其中"少陽主骨”一句，一些版本作“少陽主膽”，但據(jù)《靈樞經(jīng)脈》篇足少陽經(jīng)“是主骨所生病者”之說，當以“少陽主骨”為是，如此亦與前文“陽明主肉”相應。而由此以及各經(jīng)病候中有關經(jīng)脈循行和生理的論述亦可看出，其劃分證候的依據(jù)主要是經(jīng)脈的受邪及病變情況，蓋因其認為外感熱病是由于體表受邪，然后循經(jīng)脈逐漸內(nèi)傳而及于臟腑故也。
本篇有關傷寒六經(jīng)分證的內(nèi)容，奠定了后世傷寒病的辨證論治基礎，為《傷寒論》所直接引用，但兩者比較，尚有如下差異：①本篇六經(jīng)病皆為實證、熱證，而《傷寒論》六經(jīng)病則寒熱虛實皆論及。②本篇所言病機病候皆以經(jīng)脈為主，《傷寒論》則除經(jīng)脈外，尚論及其所絡屬臟腑的病機。③本篇以足三陰三陽經(jīng)病機、病候為主，《傷寒論》雖亦以足經(jīng)為主，但尚論及手經(jīng)，且三陽病多實熱，三陰病多虛寒。這說明張仲景是在繼承本篇六經(jīng)辨證理論的基礎上，對外感熱病辨證論治的進一步深化和發(fā)揮，體現(xiàn)了學術上“前修未密，后出轉(zhuǎn)精”的傳承發(fā)展關系。
《名醫(yī)類案卷一傷寒》：“壺仙翁治歙人吳銑，六月病傷寒，七日不解，他醫(yī)投以補劑，熱益甚，不出一夜死矣。銑之親戚交游乃以問翁，翁曰：晚矣，將奈何？試人探其舌，雖黑不硬，兩頰雖腫而咽尚通，則可療也。乃人探之，如翁所言，亟往見翁，……翁曰：人之傷于寒也，四日太陰受之，太陰脈布胃中，絡于嗌，故腹?jié)M而嗌干。五日少陰受之，少陰脈絡于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。今舌黑不硬，頰腫而嗌尚通，則是經(jīng)未絕而可活也。于是診其脈且應（脈息尚存），則為之火劑逐熱，一飲汗盡，再飲熱去，三飲病已，眾皆以為神?！?/span>
按 本例即乘《熱論》六經(jīng)病辨證而立法，據(jù)脈證而知邪雖已在太陰、少陰之里，但經(jīng)氣未絕，故尚為可治之證。由于病屬熱甚故用“火劑”清熱瀉火，亦秉“已滿三日，可泄而已”原則而立法?！盎饎敝滓姟妒酚洝け怡o倉公列傳》，《素問·湯液醪醴論》所言“必劑”，亦為“火劑”之訛。要之，乃指清熱瀉火之劑，如白虎湯、黃連解毒湯之類。
（二）“兩感于寒”
“兩感于寒”指傷寒病過程中表里兩經(jīng)同時受邪致?。?/span>
兩感于寒者，病一日則巨陽與少陰俱病，則頭痛口干而煩滿；二日則陽明與太陰俱病，則腹?jié)M身熱，不欲食，譫言；三日則少陽與厥陰俱病，則耳聾囊縮而厥，水漿不入，不知人，六日死。（《素問·熱論》）
可見“兩感于寒”是外感熱病不同于上述逐經(jīng)傳變的另外一種病變模式，其特點是表里兩經(jīng)同時受邪。之所以出現(xiàn)兩感于寒的病變，是因為邪氣盛甚，或者正氣極虛而無力抗邪，故一發(fā)病邪氣即迅速內(nèi)傳入里而表里俱病。正氣無力抗邪，邪氣迅即內(nèi)傳人里，提示病情危重，故經(jīng)云"其兩感干寒者，必不免于死"。所以不免于死，是因為病情發(fā)展急劇，短期之內(nèi)即已經(jīng)“五臟已傷，六腑不通，榮衛(wèi)不行”。
然兩感病雖三日已經(jīng)傳遍三陰三陽、五臟六腑，但仍謂其于發(fā)病后“六日死”，其原因則在于“陽明者，十二經(jīng)之長也，其血氣盛，故不知人三日，其氣乃盡，故死矣”。即是說，兩感?。ㄆ鋵嵰喟ㄋ袀。┑乃琅c不死、何時乃死，關鍵在于胃氣絕與未絕。這種以胃氣存亡決定死生的理論對后世甚有啟發(fā)和指導意義，后世認為張仲景論治傷寒重視顧護胃氣、溫病學派論治溫病重視顧護胃中津液的學術理念，都是秉承《內(nèi)經(jīng)》這一理論。
《續(xù)名醫(yī)類案卷一傷寒》：“金鑒春月病溫，誤治二旬，釀成極重死癥。壯熱不退，譫語無倫，皮膚黏澀，胸膛板結，舌卷唇焦，身蜷足冷，二便略通，半渴不渴，面上一團黑滯。喻視之曰：此癥與兩感傷寒無異，但兩感證日傳二經(jīng)，三日傳經(jīng)已盡則死，不死者三日又傳，一周定死矣。此春溫癥不傳經(jīng)，故雖邪氣留連不退，亦必多延幾日，待元氣竭絕乃死。觀其陰癥陽癥，混合一區(qū)，與兩感證病情符合，當即以仲景表里二方為治。于是以麻黃附子細辛湯，兩解其在表陰陽之邪，果透汗而熱退。再以附子瀉心湯，兩解其在里陰陽之邪，即胸中柔活，人事明了，諸癥俱退，以后竟不須藥而愈?！?/span>
按 本例喻嘉言認為其病機同兩感于寒，但因春月發(fā)病且病程已過二旬，故謂其為春溫變證。魏之琇則認為傷寒兩感亦有不傳經(jīng)者，未可以時日拘定。要之，本例表里兩經(jīng)俱病，證屬兩感，且寒熱夾雜，故喻氏先以麻黃附子細辛湯解表救里，后以附子瀉心湯固表清里，表里同治，先后有序，故奏顯效。
《古今醫(yī)案按卷一傷寒》：“《朱丹溪》又治一老人，饑寒作勞，患頭痛，惡寒發(fā)熱，骨節(jié)痛，無汗，妄語時作時止。自服參蘇飲取汗，汗大出而熱不退。至第四日，診其脈洪數(shù)而左甚。朱曰：此內(nèi)傷證，因饑而胃虛，加以勞作，陽明雖受寒氣，不可攻擊，當大補其虛，俟胃氣充實，必自汗而解。遂以參、芪、歸、術、陳皮、甘草，加附子二片，一晝夜盡五帖。至三日，口稍干，言有次序。諸證雖解，熱尚未退，乃去附子，加芍藥。又兩日，漸思食，頗清爽，間與肉羹。又三日，汗自出，熱退，脈雖不散，洪數(shù)尚存。朱謂此洪脈當作大論。年高而誤汗，以后必有虛證見，又與前藥。至次日，自言病以來，不更衣十三日矣，今谷道虛坐努責，進痛如痢不堪，自欲用大黃等物。朱曰：大便非實閉，乃氣因誤汗而虛，不得充腹，無力可努。仍用前藥，間以肉汁及蓯蓉粥與之。翌日，煎椒蔥湯浸下體，方大便。診其脈，仍未斂，此氣血仍未復，又與前藥。兩日，小便不通，但仰臥則點滴而出。朱曰：補藥未至，與前方，倍加參芪，兩日，小便方利。又服補藥半月而安。”
按 本例老年因饑寒勞作而感邪得病，且經(jīng)發(fā)汗而熱不退，故脈雖洪數(shù)，但丹溪認為當作大脈論，為胃氣受傷而氣血虛衰，非實熱證，故以實胃氣、補氣血為治，熱退后雖大小便不通，仍堅守不移而獲效。說明顧護胃氣在治療外感熱病中的重要意義。
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