梅斯皮膚新前沿 2022-08-06 20:03 發(fā)表于北京
尋常痤瘡是一種毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病，部分患者痤瘡治愈后可遺留瘢痕，以重度痤瘡患者較為多見(jiàn)。痤瘡瘢痕可終身存在，可對(duì)患者美觀造成影響，給其帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)，影響其生活質(zhì)量。故對(duì)痤瘡瘢痕的治療是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。
較多研究表明，瘢痕形成早期口服藥物進(jìn)行干預(yù)可起到阻止瘢痕形成及加重。
①積雪草苷: 積雪草苷類藥物可抑制瘢痕增生、抗炎和修復(fù)損傷皮膚。國(guó)內(nèi)有學(xué)者聯(lián)合患者單純90鍶敷貼治療及90鍶敷貼聯(lián)合口服積雪草苷片治療瘢痕疙瘩，12mg，三次/d。②維A酸類: 維A酸類藥物有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抑制瘢痕形成的作用，例董淑英等的研究中，予小劑量異維A酸(0.25mg/kg，兩次/d)聯(lián)合點(diǎn)陣激光治療痤瘡瘢痕。
③曲尼司特: 曲尼司特可抑制脯氨酸羥化酶活性，脯氨酸羥化為膠原合成中的重要步驟，且曲尼司特可僅僅抑制瘢痕組織中成纖維細(xì)胞的膠原合成。目前有研究表明，口服曲尼司特對(duì)抑制瘢痕組織增生有明顯效果。
因口服藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，例如肝腎功能異常、皮膚黏膜干燥、消化道反應(yīng)等，故目前臨床上較少單用口服藥物治療痤瘡瘢痕。
①硅酮類: 研究表明硅酮凝膠具有改善瘢痕顏色、軟化瘢痕的效果。其原理為硅酮可減輕毛細(xì)血管充血，起到軟化瘢痕結(jié)構(gòu)的作用。②肝素鈉尿囊素類: 肝素鈉尿囊素類藥物可抗炎、抑制瘢痕組織纖維化。目前有研究表明，肝素鈉尿囊素類藥物對(duì)治療瘢痕也有一定的療效，尤其是在改善瘢痕外形方面。①糖皮質(zhì)激素: 糖皮質(zhì)激素有抑制成纖維細(xì)胞增殖、膠原增生及抗炎等作用，糖皮質(zhì)激素局部注射治療為目前痤瘡瘢痕治療(主要是增生性瘢痕治療)最常用的方法，也是效果較為顯著的療法。②A型肉毒毒素: 肉毒素可抑制神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，松弛肌纖維，減少瘢痕攣縮抑制瘢痕疙瘩形成。③細(xì)胞毒性藥物: 5-氟尿嘧啶為最常用的可局部應(yīng)用的細(xì)胞毒性藥物，其可直接抑制皮膚傷口處成纖維細(xì)胞增殖，臨床多與曲安奈德聯(lián)合使用。博來(lái)霉素族抗生素為氨基糖肽類的一個(gè)亞家族，其主要作用機(jī)制為DNA鏈切割。目前對(duì)博來(lái)霉素治療瘢痕機(jī)制缺乏相關(guān)研究，故尚不明確。根據(jù)"選擇性光熱解"理論，激光治療可使熱能只作用于靶組織，而不損傷周圍組織，從而提高療效。點(diǎn)陣激光技是儀器發(fā)射出許多直徑小于500μm且排列均勻的平行激光，可在皮膚組織中形成深度達(dá)1.2mm的微熱損傷區(qū)(MTZ) 。在點(diǎn)陣激光作用的區(qū)域內(nèi)，僅有MTZ是熱損傷區(qū)域，其周圍皮膚一般無(wú)損傷，故與普通激光相比，使用點(diǎn)陣激光治療局部損傷小，治療后的需要的恢復(fù)期較短。根據(jù)產(chǎn)生熱效應(yīng)強(qiáng)度可將點(diǎn)陣激光分為非氣化型點(diǎn)陣激光(非剝脫型)和氣化型點(diǎn)陣激光(剝脫型) 。非氣化型點(diǎn)陣激光主要包括以下數(shù)類: 鉺玻璃激光(Er: glass1540/1550nm)、摻釹釔鋁石榴石激光(Nd: YAG1064/1320/1440nm)，此外還包括紅寶石激光(694nm) 、PDL(585/595nm)等。非氣化型點(diǎn)陣激光可以促進(jìn)新的膠原形成，故臨床上常用于凹陷性痤瘡瘢痕治療。臨床應(yīng)用一般間隔3～4周進(jìn)行治療，5～8次為一個(gè)治療周期，以紅斑作為終點(diǎn)反應(yīng)。①鉺玻璃激光: 鉺玻璃激光( Er: glass1550/1540nm)為最早用于治療萎縮性瘢痕的非剝脫性激光。②PDL激光: 脈沖染料激光(585nm或595nm)作用靶點(diǎn)為血紅蛋白，氧合血紅蛋白吸收了激光的能量后，會(huì)在局部產(chǎn)生熱效應(yīng)，并傳遞給血管壁，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，從而在血管內(nèi)形成微小的栓子阻止血液流通，封閉血管。故染料激光一般用于改善血管擴(kuò)張、紅斑等問(wèn)題。PDL可封閉血管，故還可減少局部血流，抑制新生瘢痕的增生。氣化型點(diǎn)陣激光主要包括以下數(shù)類: CO2激光(10600nm)、鉺玻璃激光Er: YAG(2940nm)、釔鈧鎵石榴石激光YSGG(2790nm)等。由于氣化型點(diǎn)陣激光能量更高，比非氣化型所形成的熱損傷更大，故氣化型點(diǎn)陣激光較常用于增生性瘢痕。目前專家共識(shí)提出增生性瘢痕與瘢痕疙瘩大多需要重復(fù)點(diǎn)陣激光治療才能達(dá)到理想效果。由于患者之間個(gè)體化差異較大，多數(shù)患者需3～6次治療，每次間隔1～3個(gè)月左右，且同時(shí)與其他療法聯(lián)合應(yīng)用治療效果更佳。①超脈沖CO2激光: 高能量脈沖CO2激光，其作用靶點(diǎn)為皮膚中的水分子，能使組織中的水分快速汽化蒸發(fā)，且由于其光束直徑極細(xì)，激光對(duì)創(chuàng)面極周圍的損傷小，一般無(wú)焦痂形成。且在皮膚損傷較小的同時(shí)，激光還可靶向封閉局部小血管，起到止血并減少局部滲出的作用。②鉺玻璃激光: 鉺玻璃激光與CO2激光同樣靶向皮膚組織水分子，但其穿透深度較淺，對(duì)治療部位及周圍損傷較CO2激光更小，故其較常用于面部淺表性瘢痕的治療。鉺激光與其他治療方式相結(jié)合，可進(jìn)一步提高治療效果，如2940nm鉺激光聯(lián)合膠原蛋白敷貼外用治療面部凹陷性痤瘡瘢痕。鉺激光治療后予膠原蛋白敷貼外敷，可起到局部保濕、加速傷口愈合的作用，二者聯(lián)合治療對(duì)面部凹陷性痤瘡瘢痕有治療效果。③釔鈧鎵石榴石激光: Kim等的研究表明釔鈧鎵石榴石激光(YSGG，2790nm) 可對(duì)亞洲人皮膚凹陷性痤瘡瘢痕治療有效，30%受試者接受激光治療后皮膚產(chǎn)生輕度紅斑，但均可在5日內(nèi)消退。因目前暫缺乏大樣本綜合研究，故暫無(wú)統(tǒng)一臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)脈沖光(IPL)是以一種高強(qiáng)度光源經(jīng)過(guò)聚焦和濾過(guò)后形成的寬譜光，IPL光源為惰性氣體閃光燈，通常為氙氣。惰性氣體發(fā)射出強(qiáng)光后經(jīng)過(guò)聚光和過(guò)濾形成了常用的強(qiáng)脈沖光，其波長(zhǎng)多為500～1200nm。IPL光譜較寬，可靶向多種色基如皮膚中的水、氧化血紅蛋白、黑色素等。故使用時(shí)可以根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇合適的波長(zhǎng)范圍。目前強(qiáng)脈沖光在臨床應(yīng)用較為廣泛，尤其常用于早期痤瘡淺表凹陷性瘢痕治療，其原理是IPL可促進(jìn)局部膠原增生、修復(fù)局部皮膚。
射頻是一種高頻交流變化電磁波的簡(jiǎn)稱，頻率范圍為300KHz-300GHz。其治療原理是射頻電流經(jīng)過(guò)人體組織時(shí)，由于人體自身存在阻抗而產(chǎn)生熱量; 當(dāng)射頻電流作用于真皮組織，可靶向膠原中的水分子，使真皮層受熱。而當(dāng)溫度達(dá)55～65℃時(shí)，膠原纖維收縮，部分膠原蛋白可變性斷裂，從而激發(fā)真皮組織的修復(fù)功能。黃金微針即點(diǎn)陣微針射頻技術(shù)(Fractional mi-croneedle radiofrequency，F(xiàn)MR)，是近來(lái)治療痤瘡瘢痕的新技術(shù)，特點(diǎn)是療效穩(wěn)定，安全性高，且恢復(fù)期較短。微針針長(zhǎng)一般0.5～2.0mm，除針頭末端0.3mm外，其他部分均絕緣，射頻電流從針頭末端射出。皮膚磨削術(shù)為利用電動(dòng)磨削器或微晶體是磨削皮膚，以達(dá)到改善皮膚凹凸性外觀的目的；電灼術(shù)是利用GX-Ⅱ型多功能電離子手術(shù)治療機(jī)等灼燒皮膚至真皮淺層。皮膚磨削術(shù)和電灼皮術(shù)，因較難控制磨削及燒灼的深度，且易發(fā)色素沉著，目前臨床應(yīng)用已逐漸減少。組織填充治療指通過(guò)局部注射非永久性填充劑(透明質(zhì)酸、膠原蛋白)、永久性填充劑(硅酮、硅膠、聚左旋乳酸)等填充劑及自體成分移植(脂肪移植、自體成纖維細(xì)胞移植)，達(dá)到填補(bǔ)軟組織缺陷、消除皺紋等美容目的，常用于凹陷性瘢痕治療。生物療法是用生物大分子進(jìn)行治療的方法，可分為細(xì)胞治療和非細(xì)胞治療。此技術(shù)為皮膚活性細(xì)胞移植術(shù)，用Recell試劑盒作為收集未損傷部位的皮膚制作細(xì)胞懸液，再應(yīng)用到瘢痕部位。Chen等的研究表明Recell技術(shù)聯(lián)合皮膚磨削術(shù)治療痤瘡瘢痕，與單純使用皮膚磨削術(shù)治療組相比療效較好，色沉減少、瘢痕增生也同樣減少。取患者外周靜脈血，2次離心后得上清及血小板PRP。富血小板血漿治療主要作為一種輔助技術(shù)，常結(jié)合微針療法、激光等皮內(nèi)注射或局部外用，療效尚可，不良反應(yīng)小，安全性高。干細(xì)胞能產(chǎn)生至少一種類型的、高度分化的子代細(xì)胞，并可以分泌多種細(xì)胞活性物質(zhì)，包括細(xì)胞因子及外泌體等，具有很強(qiáng)的促進(jìn)組織再生功能。目前有研究表明，瘢痕內(nèi)注射自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞可能改善萎縮性瘢痕的外觀。微針技術(shù)最早于1998，由Henry等應(yīng)用于透皮給藥治療中，隨后微針技術(shù)迅速發(fā)展。我國(guó)有學(xué)者開(kāi)展臨床研究，對(duì)中重度痤瘡患者進(jìn)行微針(直徑約0.07～0.2mm，間距3mm的密集細(xì)針滾輪) ，聯(lián)合超微針刀治療。微針滾動(dòng)刺激皮膚令活性成分滲入皮膚，吸收效果增強(qiáng)，且同時(shí)還可刺激皮膚膠原蛋白和纖維母細(xì)胞增生，修復(fù)瘢痕。微針聯(lián)合其他治療方法還可進(jìn)一步提高治療效果。美塑療法由法國(guó)醫(yī)生Dr. Pistor提出，指的是把最小劑量的藥物在正確位置注射，起到最好的治療效果。美塑療法常用的設(shè)備有注射器、美塑槍、水光槍、以及無(wú)針注射設(shè)備給藥，即將藥物通過(guò)超聲波、電離子滲透、或者高壓氣動(dòng)技術(shù)等方法導(dǎo)入皮膚。以上所述微針治療也可聯(lián)合美塑療法，即微針在皮膚表面形成大量微孔道，使皮膚表面藥物滲透入皮膚深層，提高療效。化學(xué)剝脫術(shù)是在皮膚上使用的一種或數(shù)種化學(xué)制劑，使表皮和(或)真皮淺層部分剝脫。表皮剝脫劑可引發(fā)表皮和真皮乳頭的損傷誘導(dǎo)表皮新生和炎癥后膠原的重排，目前常用的酸包括果酸、水楊酸、復(fù)合酸等。皮下分離術(shù)可分為銳針?lè)蛛x和鈍針?lè)蛛x，其可通過(guò)多方向穿刺，在皮下松解增生、粘連的膠原纖維，且松解的過(guò)程中瘢痕周圍受損組織可釋放多種細(xì)胞因子從而填充凹陷性瘢痕; 故皮下分離術(shù)主要適用于凹陷性瘢痕。其臨床常與填充、激光等技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。使用內(nèi)徑0.8～2.5mm不等的環(huán)鉆提取瘢痕組織，該方法適用于增生性痤瘡瘢痕及瘢痕疙瘩，但由于此方法不易控制環(huán)鉆的深度，目前臨床使用較少。3.瘢痕切除術(shù)結(jié)合局部放射治療
瘢痕手術(shù)切除治療是適用于體積較大的瘢痕疙瘩的一線治療方法，也可適用于大面積、較深的萎縮性瘢痕。手術(shù)方式較多，常用方法為皮下/筋膜張力復(fù)位縫合、Z成形術(shù)和局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)等。由于真皮縫合不能有效降低真皮張力，故應(yīng)注意縫合深、淺筋膜，以降低真皮張力。由于痤瘡瘢痕尤其是瘢痕疙瘩術(shù)后易復(fù)發(fā)，故常需要聯(lián)合淺層放射治療。放射治療主要用于手術(shù)祛除瘢痕后的輔助治療。皮膚科常用的放射源有淺層X(jué)線、電子束和核素。淺層電子束結(jié)合局部手術(shù)等綜合措施治療；核素療法主要用^32P、^90Sr作局部敷貼治療; 兩者均多用于治療瘢痕疙瘩，X線療法現(xiàn)已很少應(yīng)用。目前放射療法治療痤瘡瘢痕仍缺乏大樣本綜合研究，故暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。包括冷凍、中醫(yī)治療等。冷凍可選擇不同的形狀、大小的冷凍頭進(jìn)行接觸式冷凍，亦可用噴射式冷凍，冷凍治療痤瘡后瘢痕操作簡(jiǎn)便，但有引發(fā)色素沉著等風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)治療可以分為內(nèi)治和外治，內(nèi)治采用辨證施治的方法結(jié)合患者自身情況應(yīng)用不同的方劑治療。 綜上所述，目前治療痤瘡瘢痕的方法較多，但每種方法都有各自的優(yōu)勢(shì)和弊端。臨床應(yīng)綜合考慮患者情況，給予聯(lián)合治療、綜合治療、個(gè)性化治療。[1]侯文意，鄭躍.痤瘡瘢痕治療進(jìn)展[J].皮膚科學(xué)通報(bào)，2022，39（1）：57-62.[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)美學(xué)與美容學(xué)分會(huì)激光美容學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)美容激光學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)美容與整形醫(yī)師分會(huì)激光學(xué)組．中國(guó)痤瘡瘢痕治療專家共識(shí)(2021)[J]． 中華皮膚科雜志，2021，54( 9) : 747－756． [3]項(xiàng)蕾紅.強(qiáng)脈沖光臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2017) ．中華皮膚科雜志． 2017; 50(10) : 701-705．[4]Clark AK，Saric S，Sivamani ＲK．Acne Scars: How Do We Grade Them? [J]． Am J Clin Dermatol，2018; 19 ( 2 ) : 139-144．[5]盧忠，樂(lè)百爽． 點(diǎn)陣激光臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J]．實(shí)用皮膚病學(xué)雜志． 2018，11(6) : 321－324．
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