小建中湯
《金匱要略》《傷寒論》
【原文用法與原方用量】虛勞里急[1],悸,衄,腹中疼,夢失精,四肢酸痛,手足煩熱,咽干口燥,小建中湯主之。(金匱虛勞:13)小建中湯方桂枝三兩(去皮)甘草三兩[2](炙)大棗十二枚芍藥六兩生姜三兩膠飴一升上六味,以水七升,煮取三升,去滓,內(nèi)膠飴,更上微火消解,溫服一升,日三服。嘔家不可用建中湯,以其甜故也?!肚Ы稹矾熌信蚍e冷氣滯,或大病后不復(fù)常,苦四肢沉重,骨肉酸疼,吸吸少氣,行動(dòng)喘乏,胸滿氣急,腰背強(qiáng)痛,心中虛悸,咽干唇燥,面體少色,或飲食無味,脅肋腹脹,頭重不舉,多臥少起,甚者積年,輕者百日,漸致瘦弱,五臟氣竭,則難可復(fù)常,六脈俱不足,虛寒乏氣,少腹拘急,羸瘠百病,名曰黃芪建中湯,又有人參二兩。
注釋:
[1]里急:指大腹里急,脾居大腹。急,即拘急、拘迫。
[2]甘草三兩:《傷寒論》為甘草二兩(炙)。
【功效配伍】小建中湯甘溫建中,扶陽益陰。本方即桂枝湯倍用芍藥加飴糖組成。方用桂枝湯調(diào)和脾胃陰陽,倍用芍藥以增強(qiáng)補(bǔ)益營血,緩解里急;加飴糖溫養(yǎng)脾胃。方中桂枝與生姜、飴糖、大棗、炙甘草相配,辛甘化陽,以溫脾陽,祛散寒氣;芍藥與飴糖、大棗、炙甘草相配,則酸甘化陰,以養(yǎng)胃陰,消除虛熱。方中除芍藥外,其他藥物均為甘溫之品,故本方側(cè)重甘溫建中,扶陽而益陰,使陰陽協(xié)調(diào),氣血調(diào)和。方名“建中”者,即建立中焦脾胃之陽氣。脾胃居中焦,為營衛(wèi)氣血之化源,后天之本,中氣建立,則氣血生化充足,五臟皆得氣血所養(yǎng),故諸虛損疾病皆可得治。經(jīng)方芍藥尚未分白芍、赤芍,本方宜用白芍。嘔家不可用建中,因方中有甘甜藥,蓋防其甘而壅滯故也。
上六味藥,水煮取汁,再入膠飴微火消解,一日三次,溫服。
【方證論治辨析】小建中湯治虛勞腹痛,陰陽兩虛證。癥見大腹里急,綿綿作痛,四肢酸痛,夢遺失精,心悸,衄血,手足煩熱,咽千口燥。
本證為脾陽虛損,陽損及陰,致陰陽俱損,寒熱互見。脾陽虛損,寒自內(nèi)生,故大腹里急,綿綿作痛;氣血虛衰,不能營養(yǎng)四肢,故四肢酸痛;脾虛及腎,精關(guān)不固,故夢遺失精;脾陽虛損致心營虧耗,故心悸;陰虧生熱,損傷脈絡(luò),故衄血,手足煩熱。本證為脾胃久病勞損,既有陽虛,又有陰虛,既有虛寒,又有虛熱,但又非極寒極熱,所以陰陽俱損,寒熱互見即為本病的基本病理特征。治用小建中湯甘溫建中,扶陽益陰,調(diào)理陰陽?!鹅`樞·終始》云:“陰陽俱不足,補(bǔ)陽則陰竭,瀉陰則陽脫,如是者,可將以甘藥,不可飲以至劑?!?/p>
【原文】男子黃[1],小便自利,當(dāng)與虛勞小建中湯。(金匱黃疸:22)注釋:
[1]男子黃:男子,非專指男子;黃,指萎黃。
小建中湯治虛勞發(fā)黃。癥見面色及肌膚萎黃,小便自利。
黃疸病后期,濕熱已去,而脾胃虛弱,氣血化生不足,故面色及肌膚萎黃,小便自利;或?yàn)槠渌驅(qū)е職庋摀p,血不外榮,出現(xiàn)面色萎黃不華,肌膚枯黃不潤。治用小建中湯甘溫建中,補(bǔ)益氣血。
【原文】婦人腹中痛,小建中湯主之。(金匱婦人雜?。?8)小建中湯治婦人腹中痛。癥見腹中拘急,綿綿作痛,喜溫喜按,神疲乏力,面色少華,舌質(zhì)淡白,脈細(xì)緩。或伴見月經(jīng)量少,或推后;或見于產(chǎn)后腹痛等癥。
本證為脾胃陽虛,中氣不足,氣血生化之源匱乏。小建中湯建中益氣,使氣旺而津血自生,臟腑經(jīng)絡(luò)得之溫煦充養(yǎng),則腹痛等癥自愈。
【原文】傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯[1]主之。(傷寒論:102)小建中湯方桂枝三兩(去皮) 甘草二兩(炙) 大棗十二枚(擘)芍藥六兩生姜三兩(切)膠飴一升上六味,以水七升,煮取三升,去滓,內(nèi)飴,更上微火消解,溫服一升,日三服。嘔家不可用建中湯,以甜故也。
注釋:
[1]小建中湯:與《金匱要略》方藥用藥量及炮制略有不同。
小建中湯治傷寒心悸證。癥見傷寒二三日,心中悸而煩。
傷寒二三日,即太陽傷寒之初,未經(jīng)誤治,而見心中悸而煩。本證因平素正氣不足,心脾兩虛,又被邪擾所致。由于氣血不足,心失所養(yǎng),復(fù)加邪氣擾于心間,故心動(dòng)悸、煩亂不寧。治宜扶正祛邪,方用小建中湯內(nèi)調(diào)中焦,補(bǔ)益氣血,外和營衛(wèi),祛除邪氣。
【用方思路】小建中湯反映了對(duì)氣血陰陽俱虛之證,應(yīng)以甘溫之劑首建中焦陽氣為原則,俾陽氣振奮,則氣血化源不竭,陰陽便趨于協(xié)調(diào)平衡。該方是調(diào)理脾胃陰陽的基礎(chǔ)方,其組方特點(diǎn)是用辛甘藥以扶陽,用酸甘藥以養(yǎng)陰,所謂辛甘化陽,酸甘化陰,從陽引陰,從陰引陽之由來。但本方在調(diào)理陰陽方面,是突出甘溫扶陽,而非酸甘養(yǎng)陰。所謂甘溫扶陽,是指用甘溫潤養(yǎng)、溫和而不呆滯之藥,既非大辛大熱又非甘膩?zhàn)虧欀?。甘溫以扶脾陽,酸甘以滋胃陰,故調(diào)理脾胃、調(diào)理陰陽是其組方主旨。小建中湯也是后世四君子湯、補(bǔ)中益氣湯的祖方,但后二者是補(bǔ)脾益氣的代表方,非調(diào)理脾胃陰陽方,應(yīng)注意區(qū)別應(yīng)用。
臨證若脾胃氣虛者,加黃芪、黨參、山藥、白術(shù)等;脾胃陰虛者,加麥冬、沙參、石斛、百合等;腹痛甚者,加延胡索、五靈脂等;大便呈柏油樣者,加白及、海螵蛸、三七粉等;兼瘀血者,加丹參、牡丹皮、當(dāng)歸尾等;兼氣滯者,加砂仁、佛手、木香等;兼心下痞滿者,加白術(shù)、枳實(shí)等;兼嘔吐者,加橘皮、半夏等;泛酸者,加海螵蛸、瓦楞子等;厭食者,加焦山楂、焦神曲、炒麥芽等。小建中湯臨床用于治療慢性胃炎、胃竇炎、胃下垂、賁門失弛緩癥、胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍、習(xí)慣性便秘、乙型肝炎、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、痛經(jīng)等疾病。
【醫(yī)案舉例】(1)萬健臣醫(yī)案:彭姓子年二十余,身面俱黃,目珠不黃,小便自利,手足煩熱。諸醫(yī)療無功。余診其脈細(xì)弱。默思黃疸雖有陰陽之不同,未有目珠不黃,小便自利者,脈證合參,脾屬土為榮之源而主肌肉,此必脾虛榮血虛餒,不能榮于肌肉,土之本色外越也?!督饏T》云:“男子黃,小便自利,當(dāng)與虛勞小建中湯?!敝賻熋魇尽疤搫凇币材馨l(fā)黃,與寒濕、濕熱諸黃不同。當(dāng)從虛勞治例,與小建中湯加人參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)榮。服10余劑,熱止黃退。[呂志杰.傷寒雜病論研究大成.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2010:714.]
(2)張建榮醫(yī)案:曹某,男,58歲,陜北青澗縣人。2012年8月29日初診。胃痛3個(gè)多月,曾反酸?,F(xiàn)胃痛,大便稀、色黑,每日1次。檢查:劍突下觸痛,舌紅質(zhì)略暗,苔薄白略膩,脈沉細(xì)緩。來診當(dāng)日咸陽市某醫(yī)院胃電鏡示:復(fù)合多發(fā)潰瘍(取活檢,活檢結(jié)果未出)。中醫(yī)辨證:脾胃虛寒夾瘀。處方小建中湯加減:桂枝10g,炒白芍20g,炙甘草10g,砂仁6g,白術(shù)10g,炒山藥10g,瓦楞子10g,海螵蛸10g,白及12g,三七粉5g(沖),丹參15g,蒲公英15g,炒麥芽20g,生姜3片,大棗4枚。10劑,水煎服。2012年9月8日,患者之女來門診說服藥效果顯著,要求照原方再取10劑藥帶回陜北。2013年6月,據(jù)患者之女介紹的老鄉(xiāng)前來門診看胃病,告知曹某服余之藥,病已無恙,至今未犯。(編者驗(yàn)案)黃芪建中湯《金匱要略》
【原文】虛勞里急,諸不足,黃芪建中湯主之。于小建中湯內(nèi)加黃芪一兩半,余依上法。氣短胸滿者加生姜;腹?jié)M者去棗,加茯苓一兩半;及療肺虛損不足,補(bǔ)氣加半夏三兩。(金匱虛勞:14)【功效配伍】黃芪建中湯甘溫建中,益氣補(bǔ)虛。本方即小建中湯加黃芪組成。方用小建中湯甘溫建中,調(diào)理氣血陰陽;加黃芪補(bǔ)中益氣。本方補(bǔ)益氣血之效優(yōu)于小建中湯。
上七味藥,水煎取汁,再納入膠飴微火消解,一日三次,溫服。
【方證論治辨析】黃芪建中湯治虛勞腹痛,氣血俱虛證。癥見虛勞里急,諸不足。
虛勞諸不足,為氣血陰陽俱虛,但以氣虛為主,其癥可見短氣里急、倦怠乏力、自汗、盜汗等;另外,尚應(yīng)具備小建中湯的基本適應(yīng)證,如癥見大腹里急、綿綿作痛、四肢酸痛、夢遺失精、心悸等。治宜甘溫建中,益氣補(bǔ)虛,調(diào)理氣血陰陽,方用黃芪建中湯。
【用方思路】黃芪建中湯與小建中湯皆能調(diào)理脾胃陰陽,但前者側(cè)重甘溫益氣建中,后者側(cè)重甘溫扶陽建中。另外,《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》附方:《千金》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯(當(dāng)歸四兩,桂枝三兩,芍藥六兩,生姜三兩,甘草二兩,大棗十二枚)重在甘溫補(bǔ)血建中。黃芪建中湯臨證應(yīng)用參小建中湯。臨床用本方治療慢性萎縮性胃炎、胃竇炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、慢性肝炎、乙肝病毒攜帶、白細(xì)胞減少癥、血卟啉病等。
【醫(yī)案舉例】(1)顏德馨醫(yī)案:于某,男,43歲。胃脘痛歷20余年,反復(fù)發(fā)作,食糯米而痛減,夜半不能平臥,起坐稍緩,微寒喜暖,面白神疲,納少便溏。胃鋇檢查:十二指腸球部潰瘍、變形、伴有激惹現(xiàn)象,舌淡苔薄,脈虛弦。久痛必虛,脾陽失運(yùn),黃芪建中湯加味主之。生黃芪30g,桂枝4.5g,杭白芍12g,生姜2片,九香蟲2.4g,大棗4枚,炙甘草4.5g,飴糖30g(沖),茯苓9g。5劑,每日1劑,水煎服。藥后胃脘痛大減,夜得安臥,精神亦振,大便已實(shí),守方連服,隨訪年余未作。
按語:本方用治脾胃虛寒之胃脘痛有卓效。據(jù)顏老經(jīng)驗(yàn),久痛入絡(luò),痛處固定不移;拒按者加九香蟲、醋五靈脂;失血后貧血者加當(dāng)歸、龍眼肉;嘔吐者加半夏、茯苓;泛酸嘈雜、口干、脈數(shù)者去桂枝加蒲公英;便秘者加柿霜(另吞),并以蜂蜜代飴糖;兼胃下垂、胃黏膜脫垂者加炒升麻;胃納不佳者加生麥芽、檀香。[楊建宇.國醫(yī)大師經(jīng)方驗(yàn)案精選.北京:學(xué)苑出版社,2011:250.]
(2)張建榮醫(yī)案:楊某,女,61歲。2012年10月31日初診?;际改c潰瘍住院治療,已出院1個(gè)多月?,F(xiàn)癥:胃脘及胸背呈刺痛樣,咽部有異物感,吞咽困難,飲食量少,不反酸。住院前大便呈柏油樣便,吐血色黑?,F(xiàn)大便稀,便色正常。有肥厚性胃炎、糖尿病、高血壓、脂肪肝病史。檢查:患者形體較胖,精神較差, 面色蒼白, 舌淡苔白, 脈沉細(xì)弱。血壓:140/90mmHg。證屬脾胃虛弱夾瘀。處方黃芪建中湯加減:黃芪15g,桂枝10g,炒白芍20g,當(dāng)歸10g,白及15g,瓦楞子10g,海螵蛸10g,蒲公英15g,白術(shù)10g,茯苓10g,炒麥芽15g,厚樸12g,丹參15g,鉤藤15g(后下)。
2012年12月18日復(fù)診:上方連續(xù)服用15劑,精神好轉(zhuǎn),諸癥減輕。在服至11劑時(shí),大便色黑,2天即止?,F(xiàn)胃脘仍痛,伴口苦、反酸,舌淡苔白,脈沉略數(shù)。今日咸陽某醫(yī)院胃鏡示:①食道靜脈顯露;②食道裂孔疝(滑脫型);③胃多發(fā)性潰瘍(活動(dòng)期)、胃多發(fā)息肉。B超檢查:①輕度脂肪肝;②膽囊壁膽固醇結(jié)石。修正辨證為:脾胃虛弱,夾膽腑瘀熱,繼用黃芪建中湯加減:黃芪15g,桂枝10g,炒白芍20g,當(dāng)歸10g,白及15g,白術(shù)10g,蒲公英15g,丹參15g,炒延胡索15g,五靈脂10g,柴胡10g,金錢草15g,枳殼10g,炙甘草8g,炒麥芽15g。
2013年1月2日三診:上方連續(xù)服15劑,疼痛顯減,腰能伸直,大便成形色正,但口仍苦,背部偶有疼痛,食道灼熱痛,舌淡苔薄,脈沉細(xì)略數(shù)。治療繼用上方加瓦楞子10g,連續(xù)服藥40劑,1年后患者告知,病未再犯。(編者驗(yàn)案)大建中湯《金匱要略》
【原文】心胸中大寒痛,嘔不能飲食,腹中寒,上沖皮起,出見有頭足[1],上下痛而不可觸近,大建中湯主之。(金匱腹?jié)M:14)大建中湯方蜀椒二合(去汗)干姜四兩人參二兩 上三味,以水四升,煮取二升,去滓,內(nèi)膠飴一升,微火煎取一升半,分溫再服;如一炊頃[2],可飲粥二升,后更服,當(dāng)一日食糜[3],溫覆之。
注釋:
[1]上沖皮起,出見有頭足:指腹中寒氣攻沖,腹皮出現(xiàn)頭足樣塊狀物,上下攻沖,起伏不定。
[2]一炊頃:大約做一餐飯的時(shí)間。
[3]食糜:進(jìn)食糜粥。
【功效配伍】大建中湯溫中散寒,大建中氣。方中蜀椒、干姜大辛大熱溫中散寒,止痛除滿;人參、飴糖補(bǔ)益脾胃,建立中氣,并能甘緩急迫,止腹痛。四藥合用,散寒不礙陽氣之虛,補(bǔ)氣不礙寒氣祛散,共振中陽,大建中氣,使寒氣無滋生之地。
上三味藥,水煮,去滓,入膠飴,微火煎煮溶化,一日服二次。服藥后大約做一餐飯的時(shí)間,再食飲米粥,并用衣被溫覆腹部以助陽。
【方證論治辨析】大建中湯治腹?jié)M,寒氣壅滯證。癥見心胸中大寒痛,嘔不能飲食,時(shí)有腹中寒氣上下攻沖皮起,腹部出現(xiàn)頭足樣塊狀物,疼痛拒按。
本證為脾胃陽虛,寒氣壅滯于中,攻沖于外。其狀痛勢劇烈,涉及部位廣泛,沖逆時(shí)起時(shí)伏,時(shí)作時(shí)止,作則拒按,止則喜按。由于陽虛與寒氣壅滯較甚,故胸腹疼痛劇烈;脾胃陽虛不能運(yùn)化水谷,加之寒氣上攻,故嘔不能飲食;當(dāng)腹中寒氣壅滯不解,便由里向外沖逆腹皮,則腹部出現(xiàn)頭足樣塊狀物,上下攻沖作痛并拒按,此現(xiàn)象實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)證,其標(biāo)實(shí)之塊狀物實(shí)由脾胃陽虛之本所引起。治宜溫中陽,散寒氣,方用大建中湯。
【用方思路】方名大建中湯者有大建中氣,小建中湯者有小建中氣之意。大建中湯溫中陽,散寒氣,健脾益氣作用較強(qiáng),用于大寒大虛;小建中湯甘溫扶陽,重在調(diào)理脾胃,用于脾胃陰陽兩虛。大建中湯臨證應(yīng)用,若寒氣甚者,加砂仁、吳茱萸等;若腹痛甚者,加白芍、延胡索、五靈脂等;若氣虛較甚,加山藥、白術(shù)等;若氣滯甚者,加木香、枳殼等;若伴食積者,加炒麥芽、焦神曲、焦山楂等。臨床用本方治療各型胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、粘連性腸梗阻、膽道蛔蟲癥等疾病。
【醫(yī)案舉例】張建榮醫(yī)案:王某,女,58歲。2013年1月25日初診。胃沉發(fā)涼加重1周余,素有胃涼病史。胃發(fā)涼時(shí)需用棉衣裹腹方可緩解,食姜亦能緩解,胃腸時(shí)有鳴響聲,用手按揉可減輕,大便稀,一日2~3次。本次發(fā)病是因食紅薯過多,引起惡心欲吐,自服慶大霉素顆粒,雖能緩解一時(shí),但移時(shí)又作。舌淡苔略膩色薄黃,脈沉細(xì)緩。證屬脾胃虛寒,治宜溫中散寒。方用大建中湯加味:干姜10g,花椒10g,砂仁10g,半夏10g,黨參10g,白術(shù)10g,茯苓10g,木香10g,枳殼10g,陳皮10g,竹茹10g,焦山楂10g,炒神曲15g,炒麥芽15g,炙甘草8g。6劑,水煎服。
2013年2月1日復(fù)診:服前藥諸癥好轉(zhuǎn),胃中舒適。續(xù)用原方4劑以鞏固療效。(編者驗(yàn)案)。
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