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淺論《傷寒雜病論》之建中湯

http://www.100md.com/html/Dir/2004/02/05/43/814.htm

http://www.100md.com 2004年2月5日 中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)

東漢張仲景所著之《傷寒雜病論》，一共載有三個(gè)建中湯。即大建中湯、小建中湯、黃芪建中湯。大建中湯由飴糖18g、人參9g、蜀椒3g、干姜6g組成；小建中湯由桂枝、生姜各9g，白芍18g，大棗12g，飴糖30g，炙甘草6g組成；小建中湯再加黃芪，即為黃芪建中湯。

    建中，就是建立中焦脾胃之氣。脾胃之氣有二：一為脾胃之陽氣，一為脾胃之陰氣。脾胃之陽氣虛，則陰氣盛；脾胃之陰氣虛，則陽氣旺。兩者均可導(dǎo)致脾胃運(yùn)納失常，氣機(jī)受阻，升降倒置。因此，談建中，必分陰陽二氣。上述三個(gè)建中湯，是建立脾胃之陽氣，還是脾胃之陰氣呢？筆者認(rèn)為，大建中湯是建立脾胃之陽氣，小建中湯和黃芪建中湯既建立脾胃之陽氣，又建立脾胃之陰氣，只是以前者為主而已。何以言之？從上述方劑之組成來看，大建中湯乃純?yōu)闇刂醒a(bǔ)虛、緩急止痛之方劑；小建中湯和黃芪建中湯雖然都以甘溫為主，皆有溫中補(bǔ)虛、緩急止痛之功，但由于方內(nèi)有甘酸之藥，所以尚有補(bǔ)益脾胃陰氣之作用。

    既然上述三方都有溫中補(bǔ)虛、緩急止痛之效用，為何仲景不只出一方，而要出三個(gè)方呢？這是由于脾胃陽虛在程度上有輕重之別的緣故?？梢赃@樣說：大建中湯溫中散寒、緩急止痛之力比小建中湯和黃芪建中湯均強(qiáng)。因?yàn)榇蠼ㄖ袦侵倬皩橹嘘柼撊酢㈥幒畠?nèi)盛而上逆所致的“心胸中大寒痛，嘔不能飲食。腹中滿，上沖皮起，出現(xiàn)有頭足，上下痛而不可觸近”和因此而蟲動(dòng)者設(shè)，所以方中重用飴糖甘溫入脾，溫中補(bǔ)虛、緩急止痛為主；人參甘溫扶正，干姜辛溫，溫中散寒，和胃止嘔為輔；更用辛熱之蜀椒者，走串上下，逐寒溫胃，殺蟲止痛，又牽制飴糖之甘膩也。小建中湯和黃芪建中湯，亦屬溫中補(bǔ)虛、緩急止痛之劑，但由于方中有白芍之酸苦微寒，故溫中散寒之力，則不如大建中湯。所以然者，以白芍補(bǔ)陰而礙補(bǔ)陽也。因?yàn)槿绱?，故仲景溫陽，往往不用白芍，如桂枝去芍藥湯、桂枝附子湯、苓桂術(shù)甘湯等，即是。

    小建中湯和黃芪建中湯，何以要用白芍，而且劑量還要比桂枝湯中之白芍加大一倍呢？分析一下它們主治的病證，即可明白。

    “傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”此言少陽發(fā)病之期，木火內(nèi)盛，心脾氣血不足，故用小建中湯之甘溫建中，甘酸微苦寒以瀉木邪。“傷寒陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，小建中湯主之。”為少陽兼里虛寒，且以里虛寒為主，故《傷寒雜病論》用上方，取甘溫補(bǔ)中，甘酸緩急止痛，兼理少陽。“產(chǎn)后腹中痛，小建中湯主之。”此乃產(chǎn)后血虛，脾胃陽氣不足。因此，仲景用小建中湯之甘溫以補(bǔ)虛祛寒，甘酸緩急止痛，滋陰益血。“虛勞里急，悸，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”此為陰陽俱虛，寒熱錯(cuò)雜之證。為什么這樣說呢？因?yàn)殛柼?，中焦虛寒，故里急腹中痛；陰虛不涵陽，虛陽上犯，或外越，故手足煩熱，咽干口燥，心悸；陽不攝陰則失精；陰陽兩虛，不能溫養(yǎng)四肢，故四肢酸痛。陰陽兩虛所以用小建中湯者，補(bǔ)后天以生化氣血也。

    黃芪建中湯之主治，與小建中湯相同，只是偏重于補(bǔ)氣而已。因此，其主治應(yīng)尚有短氣、自汗、身重、脈大而弱等。

    由上可知，上二方多用白芍，其意有三：一為清瀉木邪；二為緩急止痛；三為滋陰益血。

    因?yàn)樯鲜龆狡跍匮a(bǔ)陽氣，所以筆者認(rèn)為，它們治“虛勞，諸不足”是有條件的。“虛勞，諸不足”，即陰陽氣血俱虛。若以陰虛為主，用上方，必甘溫助陽而加重陰虛。只有陰陽氣血俱虛而偏于陽虛、氣虛者，上二方才切合病情。

    必須說明，陰陽氣血俱虛而脾胃不虛者，既可使用上述兩方，也可使用直補(bǔ)所病臟腑陰陽氣血之方劑。但是，脾胃虛弱，特別是脾胃陽虛偏重者，必用上兩方。否則，不補(bǔ)脾胃，但補(bǔ)它臟，尤其是補(bǔ)陰，則于脾胃陽虛不利。

    《內(nèi)經(jīng)》云：“勞則溫之”，《傷寒雜病論》準(zhǔn)此而立小建中湯和黃芪建中湯以療虛損諸疾。因?yàn)樘摀p大多陰陽俱虛，氣血津液皆虧，臟腑不足，但補(bǔ)陽，則傷陰；只滋陰，則傷陽。用建立中州而灌四旁之上二方，則無弊矣!

    孫思邈認(rèn)為，上二方，尤其是黃芪建中湯，益氣之力有余，若用于產(chǎn)后營(yíng)血內(nèi)虛而“腹中刺痛，呼吸氣少，或少腹急痛，痛引腰背，不能飲食”之證，則補(bǔ)血之力不足，遂將上方化裁為當(dāng)歸建中湯治之。李東垣繼承而發(fā)展之，云：“胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為轉(zhuǎn)糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地也。”由于他強(qiáng)調(diào)脾胃之升降，尤其重視升發(fā)之氣，所以，在上述二方之影響下，創(chuàng)制了補(bǔ)中益氣湯和升陽益胃湯，以垂后世。葉天士認(rèn)為，東垣之說，偏重于補(bǔ)陽氣，忽視補(bǔ)益胃陰，于是在仲景麥門冬湯的啟發(fā)下，特提出了“陽明陽土，得陰自安”和“偏惡則燥”的學(xué)術(shù)見解。準(zhǔn)此，他將麥門冬、扁豆、玉竹、沙參、桑葉、生甘草等組成一方，名益胃湯，專治胃之陰津不足之證。這是葉氏學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)仲景法而獨(dú)出心裁之處，也是我們應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)的地方。 (陳國(guó)華)