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馮世綸

2020.01.04

?柴胡桂枝干姜湯方證屬半表半里陰證"

有關(guān)論述柴胡桂枝干姜湯方證者，在《傷寒論》只有一條，即第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！笔钦f原為太陽傷寒，經(jīng)過發(fā)汗、攻下治療后，津液傷內(nèi)傳半表半里，因見胸脅滿、寒熱往來，與少陽證類似，但因津液傷甚，故見小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、微結(jié)(大便干)等與小柴胡湯方證不同的癥狀，應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯治療。由本條可看出，柴胡桂枝干姜湯方證比小柴胡湯方證津傷更重，因此出現(xiàn)微結(jié)，從方藥變化看，以甘草干姜湯理中氣以復(fù)津液，其方證比小柴胡湯方證明顯陰轉(zhuǎn)。但后世多以《內(nèi)經(jīng)》釋《傷寒論》，未明確柴胡桂枝干姜湯方證屬半表半里陰證。胡希恕老師結(jié)合分析《金匱要略·瘧病》附方之柴胡桂枝干姜湯方：“治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神效”，把其方劑的適應(yīng)證歸結(jié)為：“渴而不嘔，寒多熱少或但寒不熱而大便干者”，明確為陰虛寒證。對此，后世亦有不少經(jīng)方家對兩方進(jìn)行對比研究，如“當(dāng)年劉渡舟老師與經(jīng)方名家陳慎吾先生請教本方的運(yùn)用時，陳老指出：柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而又兼見陰證機(jī)轉(zhuǎn)者，用之最恰”(《劉渡舟傷寒臨證指要》)。張路玉指出：“小柴胡湯本陰陽二停之方，可隨瘧之進(jìn)退，加桂枝、干姜，則進(jìn)而從陽，若加栝樓、石膏，則進(jìn)而從陰。”小柴胡湯方證和柴胡桂枝干姜湯方證同屬于半表半里病位，不同的是，小柴胡湯方證屬半表半里陽證，而柴胡桂枝干姜湯屬半表半里陰證。"

第148條為柴胡桂枝干姜湯方證"

《傷寒論》第148條是“陽微結(jié)”，由于津液內(nèi)竭而致大便硬結(jié)：“傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也；脈沉亦在里也，汗出為陽微。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也；脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯，若不了了者，得屎而解?！北緱l中的陽微，指津液微少，全文可分以下三段解之：

   頭汗出，微惡寒，為表還未解；心下滿、口不欲食、大便硬者，是里有所結(jié)；津虛血少則脈細(xì)，不充于四末則手足冷，可見此似陽明內(nèi)結(jié)，而實(shí)是純由于津液內(nèi)竭所致，故謂此為陽微結(jié)而顯與胃家實(shí)的陽明病有別，所以必有表，復(fù)有里。雖脈沉亦在里之診，如其為陽明病，依法當(dāng)多汗，今只頭汗出，故知為陽微，而非胃家實(shí)的陽明病也。

   假令是純陰證太陰病的臟結(jié)，亦不得復(fù)有外證，當(dāng)悉入在里，而以上為證乃半在里半在外也，故肯定不是臟結(jié)。

   脈雖沉緊(細(xì))，亦不得認(rèn)為少陰病，所以然者，陰證不應(yīng)有熱上亢的頭汗出，今頭汗出，故知亦非少陰病也。

   關(guān)于其治療，津液內(nèi)竭的陽微結(jié)，汗、下均非所宜，只可與小柴胡湯通其津液，和其表里治之。如服小柴胡湯后仍不了了者，即因大便燥結(jié)者，可酌加通便藥，大便得通則解。

   由以上可知，本條主要論述汗、下誤治而致津液內(nèi)竭的變證，仲景用排除法分析：此證有表證，但不是少陰表證；有里證，既不是陰寒在里的純陰結(jié)太陰證，亦不是在里的陽明病，惟其是在半表半里的陰證，顯然與笫147條所謂微結(jié)者同，故胡希恕老師在注解本條時據(jù)《金匱要略·婦人產(chǎn)后病》有“大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之”，認(rèn)為用小柴胡湯“通其津液，和其表里”有一定道理，但反復(fù)研究條文證候特點(diǎn)，最終認(rèn)定用小柴胡湯不妥，故特別加按語：“可與小柴胡湯不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切，或傳寫有遺誤亦未可知?！碧崾拘〔窈鷾倪m應(yīng)證為半表半里陽證，雖然也有通津液、和其表里作用，但第148條與第147條一樣，都是由于津液傷甚而呈現(xiàn)半表半里陰證，故治療皆應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯。即本條“可與小柴胡湯”，應(yīng)為柴胡桂枝干姜湯。

第148條凸顯半表半里理念

   第147條論述的重點(diǎn)，是柴胡桂枝干姜湯的形成原因，即由于汗下誤治，致津液傷甚出現(xiàn)胸脅滿微結(jié)。第148條是在論述，不由誤治亦能自發(fā)形成的柴胡桂枝干姜湯方證，并更加詳釋陽微結(jié)的由來、方證特點(diǎn)，尤其是詳述與少陰表證和太陰里證、陽明里證的鑒別，明示了六經(jīng)辨證理論來自于長期臨床觀察。

   更值得關(guān)注的是，楊紹伊所著《伊尹湯液經(jīng)》把第148條列為張仲景論廣，說明本條不僅論述了柴胡桂枝干姜湯方證，更重要的是，凸顯了半表半里理念。漢前的醫(yī)學(xué)，如《湯液經(jīng)法》，認(rèn)為人患病，不在表即在里，治療不是汗，即是下、吐，這亦反映在《傷寒論》許多條文中。楊紹伊的《伊尹湯液經(jīng)》有“湯液經(jīng)經(jīng)方二十二主方表”亦反映這一問題。第148條是總結(jié)汗、下、吐后，證不解所呈現(xiàn)的證候及治療，其證候特點(diǎn)是：不在表亦不在里，其治療既不能用汗亦不能用下、吐，只能用和，這便是半表半里的證治，這就是張仲景通過長期臨床觀察認(rèn)識到：人患病后，不但癥狀反應(yīng)于表和里，還常常反應(yīng)于兩者之間即半表半里，因此，在八綱辨證中加入了半表半里理念，完善了六經(jīng)辨證理論體系。也就是說，解讀第148條、柴胡桂枝干姜湯方證，是理解六經(jīng)實(shí)質(zhì)的關(guān)鍵。
－－－－－－－－－－－對本條的解釋極為詳盡，精華，使人更容易理解147、148。。柴胡桂枝干姜湯方柴胡半斤桂枝三兩（去皮) 干姜二兩栝蔞根四兩黃岑三兩牡蠣二兩（熬) 甘草二兩（炙) 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復(fù)服，汗出便愈。既有太陽之表，故方中加桂枝小發(fā)汗，既有津虧，則方中加栝樓根以益津，病本少陽，故柴胡為主，方與論俱明矣。
－－－－－－－－－－－尤其是詳述與少陰表證和太陰里證、陽明里證的鑒別，明示了六經(jīng)辨證理論來自于長期臨床觀察.在八綱辨證中加入了半表半里理念，完善了六經(jīng)辨證理論體系。也就是說，解讀第148條、柴胡桂枝干姜湯方證，是理解六經(jīng)實(shí)質(zhì)的關(guān)
六經(jīng)病候固然離不開觀察，不過個人膚淺之見六經(jīng)各有部位，故依據(jù)各自特點(diǎn)展現(xiàn)各自病候，所以才能根據(jù)癥狀來精細(xì)判斷受病部位及在六經(jīng)推斷，本條明示了推斷過程。理法相合，先有理后有法，兩者合參，或許錯誤少出，某以為此是學(xué)傷寒之法也。

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