柴胡桂枝干姜湯

    一、腹脹(慢性乙型肝炎)

    劉渡舟醫(yī)案：劉某某，男，54歲。患乙型肝炎，然其身體平穩(wěn)而無所苦。最近突發(fā)腹脹，午后與夜晚必定發(fā)作。發(fā)時坐臥不安，痛苦萬分。余會診經(jīng)其處，其家小懇請順路一診?；颊咭皇种钙涓谷眨何覠o病可講，就是夜晚腹脹，氣聚于腹，不噫不出，憋人欲死。問其治療，則稱中、西藥服之無算，皆無效可言。問其大便則溏薄不成形，每日兩三行。凡大便頻數(shù)，則夜晚腹脹必然加劇。小便短少'右脅作痛，控引肩背疫楚不堪。切其脈弦而緩，視其舌淡嫩而苔白滑。劉老日：仲景謂“太陰之為病，腹?jié)M，食不下，自利益甚’’。故凡下利腹?jié)M不渴者，屬太陰也。陰寒盛于夜晚，所以夜晚則發(fā)作。脈緩屬太陰，而脈弦又屬肝膽。膽脈行于兩側(cè)，故見脅痛控肩背也。然太陰病之腹?jié)M，臨床不鮮見之，而如此證之嚴(yán)重，得非肝膽氣機(jī)疏泄不利，六腑升降失司所致歟?劉老審證嚴(yán)密，瞻前顧后，肝脾并治，選用《傷寒論》的“柴胡桂枝干姜湯”

    柴胡16克，桂枝1O克，干姜12克，牡蠣30克(先煎)，花粉10克，黃芩4克，炙甘草1O克。此方僅服1劑，則夜晚腹脹減半，3劑后腹脹全消，而下利亦止。

    按語：在乙肝等慢性肝膽病疾患中，由于長期服用苦寒清利肝膽之藥．往往造成脾氣虛寒的情況。此時用本方疏利肝膽，兼溫太陰虛寒正為相宜。本方的黃芩用量要少，干姜的劑量稍大。尿少加茯苓，體虛加黨參，此方為劉老治療肝炎疾患的常用之方。




    二、胃脘痛(胃下垂)

  龔明禮醫(yī)案：祁某，女，61歲，1983年5月2 6日診。胃脘疼痛已有一年余，某醫(yī)院診斷為“胃下垂”。近一月來疼痛加劇，伴神疲乏力，納少泛惡，口臭口干，胃脘部有振水音，。心煩，大便時溏，舌邊尖紅苔薄白，脈細(xì)軟無力。此屬熱郁肝膽，脾氣虛憊，運化無權(quán)，水飲停聚胃中。治宜清利肝膽，溫脾化飲，方擬柴胡桂枝干姜湯加味：柴胡10克，黃芩6克，干姜6克，桂枝6克，炙甘草6克，牡蠣12克，天花粉12克，茯苓1O克。上方共進(jìn)3劑，胃痛已減，El臭已愈，但出現(xiàn)腹中雷鳴。此為肝郁漸疏，脾氣已運，上方加黃芪12克，服1O劑，諸證果愈。

    按語：口臭、口干、心煩、舌邊尖紅，肝膽有熱也；神疲納呆，大便時溏，脈細(xì)無力，脾寒也。膽熱脾寒，氣機(jī)不利，津凝不滋，則胃脘疼痛，且有振水音。治宜清利肝膽，溫脾化飲，本方正與之相合，加茯苓者，以加強(qiáng)化飲利濕之功。




    三、咳嗽(慢性支氣管炎)

    楊秀俊醫(yī)案：朱某某，男，59歲，1984年2月15日初診?；颊咦允鋈昵盎加小奥灾夤苎?，近日因情志不暢，咳嗽增劇。數(shù)醫(yī)診治，累服中西藥未效，故轉(zhuǎn)求醫(yī)于吾。證見：咳嗽痰多，胸脅滿悶不適，噯氣納呆，舌質(zhì)淡紅、苔薄膩微黃，脈弦。細(xì)揣其癥，其起因固然是木郁不舒，條達(dá)功能失職。然“見肝之病，知肝傳脾”，且“脾為生痰之源”，痰隨肝氣上逆于肺，則嗆而咳。治宜疏肝健脾，化痰止咳。投柴胡桂枝干姜湯加減，處方：柴胡、桂枝、半夏、栝蔞仁(打碎)、枳殼、花粉各9克，生牡蠣(捫卒)1 2克，黃芩、炙甘草各6克，干姜4．5克。三劑，水煎服。

    2月18日復(fù)診：咳嗽痰量減少。胸脅滿悶等癥均減輕，舌苔白微膩，脈滑。藥中病機(jī)，續(xù)擬上方去花粉加陳皮9克，3劑。2月21日三診：食欲增加，微有咳嗽、痰少，余癥消失。后以香砂六君子丸、尖化合冬散等調(diào)理善后以鞏固療效。隨訪一年未見復(fù)發(fā)。

    按語：本案咳嗽乃肝、脾、肺三臟同時受累，然其本在肝、脾，其標(biāo)在肺。用柴胡桂枝干姜湯加減治療，使肝郁得舒，脾濕得化，肺氣復(fù)其清肅，咳嗽痊愈。




    四、心悸(竇性心動過速)

    陳津生醫(yī)案：康某某，男，20歲，1984年11月13日就診。觀其形瘦、顴紅、唇燥，謂半年來胸悶、心悸，甚則左乳下其動應(yīng)衣，每入夜即身冷寒戰(zhàn)，至子時以后汗出身熱而寒解，晝?nèi)諢o寒熱，伴脘痞，納呆，口干等證。脈弦細(xì)疾數(shù)。舌紅、舌體略胖，苔薄白。(心電圖：竇性心動過速)。投柴胡桂姜湯加味：柴胡25克，桂枝1O克，花粉15克，黃芩1O克，干姜1O克，龍牡各25克，五味子12克，炙草1O克，3劑。11月1 6日復(fù)診，夜間寒熱已止，胸悶心悸大減，納增，脈轉(zhuǎn)和緩，上方用量減半，繼服3劑而愈。

    按語：仲景謂該方可治“心煩”一證，據(jù)陳氏經(jīng)驗，本方用于治療竇性心動過速、室性期前收縮等心律失常伴有少陽證候者有特效。本案心悸見有夜間寒熱，即屬少陽證，故投柴胡桂枝干姜湯應(yīng)手而愈。



    五、眩暈

    陳津生醫(yī)案：衡某，女，65歲，1987年6月4日就診。自述：眩暈已有數(shù)年之久，時輕時重，甚則必平臥，緩則雖可坐立，但步履維艱。伴惡寒、無汗、面赤、胸悶、煩躁、納呆、失眠、乏力等證。舌略紅，苔薄白，舌心少苔，脈弦細(xì)數(shù)。予柴胡桂姜湯合甘麥大棗湯，3劑。6月7日復(fù)診：前方不效，諸證如故。再詳審諸證，仍應(yīng)用柴胡桂姜湯，并遵原方之量：柴胡25克，桂枝1O克，干姜1O克，花粉12克，黃芩1O克，牡蠣6克，炙草6克，3劑。該方僅服1劑，眩暈即止。3劑畢，納增，眠好，精神轉(zhuǎn)佳，行走自如，惟微覺胸悶。繼予原方，連服1O余劑，以為善后。

    按語：日人矢數(shù)道明《漢方辨證治療學(xué)》認(rèn)為，本方屬“氣水，可治療各種氣水失調(diào)之證。本案眩暈即是氣水失調(diào)之主要證狀。臨床上這類眩暈多有精神因素刺激，或處于更年期，柴胡桂枝干姜湯具有調(diào)和陰陽，解郁散飲之功，對這類眩暈有較好療效。



    六、壯熱(風(fēng)濕熱)

    符友豐醫(yī)案：李某某，女，24歲，某院住院病人，病歷號：2622207。1979—3—26會診?；颊咭虬l(fā)熱身痛，胸脅不利，不敢喘氣，于3月12日往某院門診，經(jīng)服用感冒水、注射青霉素等治療未效。先后于3月1 9日、3月20日兩次前往復(fù)診。經(jīng)中藥、抗菌素等治療，體溫由39C以上一度降至38~C以下。后因洗澡，體溫再度升高。3月21日中午，體溫達(dá)39．6~C，遂經(jīng)急診收住院。體檢除左鼻腔、咽部充血，鼻塞，血壓140／70mmHg，余未見異常。入院后查血象為：白血球總數(shù)2 2800／mm3，中性球8 9％。血溶5 5mm／小時；抗鏈球菌“O”1"800。血培養(yǎng)、“OT?試驗、肥達(dá)氏反應(yīng)、瘧原蟲、狼瘡細(xì)胞、類風(fēng)濕因子等無陽性所見。超聲波探查、X線診斷未見異常，心電圖有T波改變。診為“風(fēng)濕熱”。入院后經(jīng)抗菌素(靜滴)、補(bǔ)液、服解熱鎮(zhèn)痛藥未能控制體溫而申請會診。扼要介紹病情如上。

    患者神清合作，自訴寒熱身痛、膝膝關(guān)節(jié)疼痛已兩周。發(fā)熱以午后為甚，凡覺左胸前悸動數(shù)下，旋即體溫升高。時感胸脅滿悶，目眩煩心，咽干口苦，不嘔而渴，小便微黃不利·發(fā)熱時汗出限于頭部。脈象弦數(shù)，舌苔白，中心微黃，舌邊紅而舌面少津。病在半表半里，表未解而水飲內(nèi)結(jié)，擬用柴胡桂枝干姜湯治之，方用：柴胡10g，桂枝3g，干姜2g，天花粉5g，黃芩4g，牡蠣3g，生甘草2g，2劑，水煎服，日兩次。

    患者于當(dāng)日下午五時許服藥，正值惡寒發(fā)熱之際。藥后自覺微煩，繼而汗出熱解。次日即感身痛大減，午后體溫3 7．5~C，惟先感兩手發(fā)涼，胸悶，時有鼻塞，家屬見其口唇呈紫紺色。午后照例服第2劑湯藥。忽于午夜11時許惡寒，繼而寒戰(zhàn)，測體溫為40．5~C。旋即大汗、口渴，汗出蒸蒸直至達(dá)旦，身始涼而手亦溫，口唇轉(zhuǎn)紅，神倦欲眠。測得體溫37．2℃。自此壯熱遂除，復(fù)查心電圖、血象亦趨正常。僅偶感鼻塞，微感胸悶，遂于上方略加瓜蔞皮10g、郁金6g，數(shù)劑而愈。

    按語：本案初系感邪發(fā)熱，但有胸悶悸動之水飲內(nèi)結(jié)證，醫(yī)者但知清熱，用石膏、元參等品涼遏，熱雖暫緩而飲邪不除，復(fù)因入浴感濕，終成燎原之勢，身痛寒熱，日久不解。據(jù)其胸脅滿，小便不利，渴而不嘔，頭汗寒熱等癥而投柴胡桂枝干姜湯，正切病機(jī)，果兩投而愈。

    戰(zhàn)汗為內(nèi)邪外達(dá)之常見途徑，葉天士云：“若有邪始終在氣分流連者，可冀戰(zhàn)汗透邪。本案戰(zhàn)汗之時，恰值午夜子分，陰盡陽動之際，頗有深義。據(jù)符氏經(jīng)驗，此方用于遷延日久發(fā)熱多例，恒多有驗，但要注意用量，除柴胡外，其余藥物用量極輕，一是顧及患者已有內(nèi)熱津傷之象，二是兼顧仲景原方比例?？晒┡R床參考。




    七、小便不利(泌尿系感染)

    陳津生醫(yī)案：張某某，女，24歲，1985年1月25日就診。西醫(yī)診為泌尿系感染，經(jīng)抗菌治療，以及服用清利濕熱之中藥湯劑一月有余，現(xiàn)仍小便不利，頻數(shù)而微痛，微有寒熱，心悸時作，大便溏軟，納呆，舌質(zhì)略紅，有散在瘀點，苔薄白，脈弦細(xì)。擬用柴胡桂姜湯加味：柴胡25克，桂枝1O克，干姜1O克，牡蠣25克，花粉1O克，黃芩1O克，炙草6克，五味子1O克，烏藥1O克，3劑。服畢，尿通暢，寒熱、心悸均止，大便亦成形。

    按語：柴胡桂枝干姜湯具有利尿、通淋作用，據(jù)報道，可用于伴有寒熱的泌尿系感染、腎炎、老年尿閉等證。




  八、口吃

  吉益南涯醫(yī)案：一人居恒口吃，謁先生日：仆患口吃已久，自知非普通醫(yī)藥可效，特來求先生，幸勿以為罪也。先生問曰：其吃日日相同否?士日：否，時有劇易。若心氣不了了時，則必甚。先生日。可。乃診之。心胸之下，無力，胸腹動甚。因與柴胡姜桂湯。告之曰：服之勿惰。士受劑，去后，貽書謝日：積年之病，全得復(fù)原矣。

  按語：治療機(jī)理不明，值得進(jìn)一步研究。



  九、乳癬(乳核)

  喬保鈞醫(yī)案：王某某，女，39歲，1975年3月21日就診。自述乳房脹悶不適已半年余，近一個月來發(fā)現(xiàn)乳房有腫塊，經(jīng)前乳房脹痛加劇'腫塊明顯脹大，經(jīng)后乳房脹痛減輕，腫塊明顯縮小。并隨情緒郁悶而加重。伴胸脅脹滿，口苦，咽干。六脈弦滑，舌體偏胖，苔白有津。檢查乳房左上方有一腫塊如核桃大，觸之堅韌，略有痛感，推之可移'但邊界不清，周圍還有數(shù)個黃豆大小腫塊。兩腋下淋巴結(jié)不腫大。證屬肝郁氣滯，痰濕凝結(jié)。治宜疏肝清熱，溫化痰濕，軟堅散結(jié)。方宗柴胡桂枝干姜湯：柴胡、黃芩各9克，桂枝、干姜各4．5克，天花粉21克，生牡蠣15克 炙甘草9克，每日1劑，水煎服。服上方20劑后，兩側(cè)乳房腫塊全消，自覺癥狀消失而痊愈。3年后隨訪，未有復(fù)發(fā)。

  按語：乳癖一證多因思慮傷脾，郁怒傷肝，以致氣滯痰凝而成，其形如梅李、雞卵或成結(jié)節(jié)狀，醫(yī)治多以疏肝之柴胡、逍遙輩。本案乃樞機(jī)不利為本，痰濕凝結(jié)為標(biāo)，故投柴胡桂枝干姜湯以疏利肝柴胡加龍骨牡蠣湯。

【家棟原創(chuàng)】淺說柴胡桂枝干姜湯
《 傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”
    條文癥淺解：
    傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之——太陽傷寒五六日，經(jīng)過汗法后未解，汗后表不解本是要用桂枝湯類方的，但是醫(yī)生給用了下法，這會造成外邪內(nèi)陷，內(nèi)陷到了少陽陽明太陰的病位，造成了屬厥陰的癥候：
  分析一下癥候：
  胸脅滿微結(jié)——少陽病位的癥候，有欲實之邪微結(jié)；
  小便不利——兩個原因，一是下后傷津液；
二是表不解則里不通（這和28條桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯小便不利的機(jī)理正好兩兩相對，28條是里面的停飲導(dǎo)致了表不解，本條是表不解導(dǎo)致了里面的水液代謝不利，都是關(guān)系到太陽太陰，但是28條以表邪內(nèi)陷，水飲突出為主，是有余的停飲，直白來說就是水飲多了而表束緊所致的水液倒不出去，所以去芍藥加苓術(shù)利水；而本條以外不解而里有邪熱傷津為主，邪熱津傷而人體正常的水液敷布代謝受到了影響所造成的不足之停飲，以有“微結(jié)”為病機(jī)，所以用清熱滋養(yǎng)除結(jié)法，雖有小便不利而不能用苓術(shù)利水。）
  渴而不嘔——渴為陽明熱證，不嘔為沒有少陽的半夏生姜藥癥。
  但頭汗出——陽明之熱熏蒸于上焦陽位，這種但頭汗出，往往是夾有邪實之邪熱。
  往來寒熱——邪氣出表入里，交爭于少陽。
  心煩—— 邪熱燔灼津液，津不滋養(yǎng)，心神不寧。
  此為未解也—— 此為（外證）未解也，兼有太陽表證。
分析方藥：
    柴胡——少陽主藥，驅(qū)邪氣，散郁火，推陳致新。合用黃芩苦寒更增清邪熱之力，加上方中的炙甘草，還有個小柴胡湯的影子，因為里不虛反而要“微結(jié)”成實，故去參棗，沒有嘔癥故去姜夏。
    炙甘草——緩急迫，養(yǎng)胃氣。
    干姜——合用炙甘草即是甘草干姜湯，溫太陰復(fù)陽氣化津液。
  桂枝——  桂枝發(fā)散表邪，桂枝、甘草的配伍還有桂枝去芍藥湯的意思，桂枝三兩、炙甘草二兩這是個發(fā)越的比例用量，和桂枝甘草湯那個桂四草二降逆的量不同。
  瓜蔞根——苦寒清滋清熱，治消渴，除（心）煩（胸）滿，有清滋和去微結(jié)的作用，對比來說，人參用于渴而嘔者，瓜蔞根用于渴而不嘔者。
  牡蠣——咸寒軟堅散結(jié)清熱除煩除水氣，經(jīng)方對于火熱津傷飲滯之候夾雜者，多用瓜蔞根和牡蠣的配伍，如瓜蔞牡蠣散、瓜蔞瞿麥丸、牡蠣澤瀉散等。

方正的辯證要點：半表半里虛寒證而見四肢厥冷、口干或苦，心下微結(jié)者。
請教！用后腹瀉做何解？

方正的辯證要點：半表半里虛寒證而見四肢厥冷、口干或苦，心下微結(jié)者。
請教！用后腹瀉做何解？
 

       

柴胡桂枝干姜湯方證考

□ 馮世綸　衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院

　　●柴胡桂枝干姜湯方證六經(jīng)辨證符合厥陰病提綱，即此方證屬厥陰病。

　　●據(jù)《傷寒論》第147、148條所述，凡見上熱下寒，又見陽微結(jié)者，即可認(rèn)定為柴胡桂枝干姜湯方證。

　　●胡希恕經(jīng)前后對照研究、反復(fù)體會，認(rèn)為《傷寒論》第148條即為前條做注解，主要在說明“陽微結(jié)”。

　　●柴胡桂枝干姜湯方證由小柴胡湯方證發(fā)展而來說明，人們先認(rèn)識到半表半里的陽證，后認(rèn)識到半表半里陰證，即厥陰病，這一認(rèn)識，是眾多經(jīng)方家經(jīng)過不斷臨床應(yīng)用和探討方證體悟到的。

　　●由應(yīng)用、認(rèn)識小柴胡湯方證，發(fā)展至柴胡桂枝干姜湯方證，顯示了我們的先輩臨床應(yīng)用、認(rèn)識方證的漫長過程。


　　筆者曾于2005年8月1日在貴報對柴胡桂枝干姜湯方證進(jìn)行探討，后常與同道切磋，仍感對該方認(rèn)識浮淺，從而促使筆者進(jìn)一步學(xué)習(xí)、認(rèn)識該方證，今就對筆者近年來對該方證的學(xué)習(xí)、考證闡述如下。

　　對第147條認(rèn)識的嬗變

　　柴胡桂枝干姜湯方證始見于《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”學(xué)術(shù)界對該條的認(rèn)識、爭論、探討不斷，臨床研究倍受重視。

　　成無己是第一個注解《傷寒論》者，當(dāng)然亦是該條的第一個注解者，他注解為：“傷寒五六日，已經(jīng)汗下之后，則邪當(dāng)解，今胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，即邪氣猶在半表半里之間，為未解也。胸脅滿，微結(jié)，寒熱心煩者，邪在半表半里之間也。小便不利而渴者，汗下后，亡津液內(nèi)燥也。若熱消津液，令小便不利而渴者，其人必嘔，今渴而不嘔，知非里熱也。傷寒汗出則和，今但頭汗出而余處無汗者，津液不足而陽虛于上也，與柴胡桂枝干姜湯，以解表里之邪，復(fù)津液而助陽也?！背蔁o己以《內(nèi)經(jīng)》注《傷寒》稱著，但對本條卻以八綱注釋，因此很值得關(guān)注：第一，認(rèn)為邪氣猶在半表半里，亦是其首先明確《傷寒論》有半表半里病位概念，尤其值得稱道；第二，認(rèn)為本方證以津液傷重為特點，為后世研究本方證者所宗。

　　但是成氏這一觀點，由于種種原因，并未引起后世重視，卻出現(xiàn)對該條文的誤解、懷疑，如日本的山田氏認(rèn)為：“柴胡桂枝干姜湯，蓋叔和加減之法所制，決非仲景氏之方”，主張刪除該條文及方藥。

　　不過，后世不少注家密切結(jié)合臨床，探討了該方證，如湯本求真通過臨床實踐，用該方加減，適應(yīng)證廣而療效卓著，并搜集“先輩之論說治驗”20余則。他認(rèn)同吉益東洞觀點：“東洞翁以本方治小柴胡湯證而不嘔不痞，上沖而渴，胸腹有動悸者?！辈⒄J(rèn)為：“據(jù)已發(fā)汗而復(fù)下之以觀之，則此汗下為誤治明矣。故此誤治，為因本來體質(zhì)薄弱，致成胸脅滿微結(jié)以下變證。若體質(zhì)不虛弱，假令雖經(jīng)誤治，不致有此變證，當(dāng)現(xiàn)小柴胡湯證也……又小便不利，與小柴胡湯證異，而為心臟之衰弱……又往來寒熱為少陽病的佐證，是柴胡之主治處……如本方比小柴胡湯證，則本方不含生姜、半夏，故無惡心、嘔吐；無人參，故心下不痞滿；有桂枝、甘草，故有上沖急迫之證；以有瓜蔞根，亦有渴證；有牡蠣，故胸腹動，即心臟及腹部之大動脈動較著也。”明確指出該方證與小柴胡湯方證不同。

　　日本的元堅氏認(rèn)為：“此病涉太少，而兼飲結(jié)，亦冷熱并有者也。此條，諸注為津乏解，然今驗治飲甚效?！睆?qiáng)調(diào)了本方寒熱并用而重在治療寒飲。

　　陸淵雷認(rèn)同其觀點，并幾乎全部引用了湯本求真驗案、文獻(xiàn)，他認(rèn)為：“柴胡桂枝干姜湯之證候，為胸部疼痛，干咳，肩背強(qiáng)痛，寒熱往來，其病古人謂之水飲，蓋亦濕性胸膜炎，惟其硬痛不若大陷胸證之甚耳。本條所舉，殊與用法不合，蓋后人因小柴胡湯方下之加減法，以意為之，山田氏并其方而刪之，則不知此方之確能取效故也”。

　　對本條的注解，胡希恕特著筆墨，甚至在一個筆記本中有多次修改，而最關(guān)鍵之處，是對本方的適應(yīng)證先謂“往來寒熱，心煩者，此為少陽證未解也”，而最終改為“往來寒熱，心煩者，此仍邪在半表半里而未解也”。此改動亦可知聯(lián)系了第148條，反復(fù)思考改少陽為半表半里，是在思考由于津液一再傷損，邪由表傳入半表半里后，呈現(xiàn)的是陽證？還是陰證？或原是少陽病由于津液損傷，當(dāng)不再是陽證，應(yīng)變?yōu)殛幾C？

　　更值得注目的是，胡希恕對“微結(jié)”的探討有了明顯的變化，這就是條文中的“胸脅滿，微結(jié)”，后世注家都認(rèn)為是胸脅滿之意，如湯本求真謂：“胸脅滿微結(jié)，為胸脅苦滿之輕微者。”山田氏謂：“胸脅滿微結(jié)，即是胸脅苦滿，結(jié)謂郁結(jié)之結(jié)?！庇械淖⒓艺J(rèn)為是水飲郁結(jié)，如元堅氏謂：“此病涉太少，而兼飲結(jié)……蓋心下微結(jié)之省文也?！标憸Y雷謂：“柴胡桂枝干姜湯之證候，為胸部疼痛……其病古人謂之水飲，蓋亦濕性胸膜炎，惟其硬痛不若大陷胸證之甚耳。”胡希恕早期認(rèn)為：“微結(jié)是針對大陷胸湯證說的，即是說此結(jié)輕微，與大陷胸湯證結(jié)硬如石者顯異?！钡笃趧t改而認(rèn)為：“由于汗下失法，津液亡失，故不但出現(xiàn)少陽證的胸脅滿，而且有微結(jié)于里的為證?！庇绕涿鞔_指出，第148條是專為解釋第147條的“微結(jié)”而設(shè)。這里應(yīng)特別注意，第148條稱“陽微結(jié)”，第147條稱“微結(jié)”，也許原文漏掉一個“陽”字，致使后世難以理解，即原文應(yīng)是“胸脅滿，(陽)微結(jié)”，這樣就好理解了。

　　胡希恕對第148條的解讀

　　《傷寒論》第148條原文為：“傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也；脈沉亦在里也，汗出為陽微。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也；脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯，若不了了者，得屎而解?！?

　　后世對該條的注解，多以附會小柴胡湯作解，如《醫(yī)宗金鑒》謂：“少陽表未解，故以柴胡、桂枝合劑而治之變法也?！笨马嵅^：“此方全是柴胡加減法，心煩不嘔而渴，故去參夏加瓜蔞根……以干姜易生姜，散胸脅之滿結(jié)也?！币嘤腥苏J(rèn)為：“此為陽微結(jié)以下，至非少陰也，理論牽強(qiáng)，文氣拙劣，必是后人旁注，傳寫誤入正文。”主張刪除此條文。故后世注家如湯本求真未做注解。而反觀醫(yī)史，成無己對該條的注解最值得推崇，尤其對陽微結(jié)認(rèn)識明確，認(rèn)為“大便硬為陽微結(jié)，此邪熱雖傳于里，然以外帶表邪，則熱結(jié)猶淺，故曰陽微結(jié)”。

　　胡希恕最初認(rèn)為本條與前條緊接，是在標(biāo)明小柴胡湯與柴胡桂枝干姜湯方證的鑒別，并提示與少陰病、寒實結(jié)胸的鑒別要點。后來經(jīng)前后對照研究、反復(fù)體會，認(rèn)為本條即為前條做注解，主要在說明“陽微結(jié)”。仔細(xì)讀胡希恕注解可知：“陽微，指津液微少，陽微結(jié)者，由于津液內(nèi)竭而致使大便硬結(jié)的為證言。”這里顯然宗于成無己觀點。

　　為了讀懂本條文，胡希恕特分為三段詳述，第一段：“頭汗出，微惡寒，太陽的表證還在；心下滿、口不欲食、大便硬，陽明的內(nèi)結(jié)已顯。津虛血少則脈細(xì)，不充于四末則手足冷，可見此之陽明內(nèi)結(jié)純由于津液內(nèi)竭所致，故謂此為陽微結(jié)，而與胃家實的陽明病不同，所以必有表(指頭汗出，微惡寒言)復(fù)有里也(指心下滿，口不欲食，大便硬言)，雖脈沉亦在里之診，如其為陽明病，依法當(dāng)多汗，今只頭汗出，故知為陽微，而非胃家實的陽明病也?！钡诙危骸凹倭钍羌冴幾C的臟結(jié)，又不得復(fù)有外證，當(dāng)悉入在里而以上為證乃半在里半在外也，故肯定不是臟結(jié)。”第三段：“脈雖沉緊(細(xì))，亦不得認(rèn)為少陰病，所以然者，陰證不得有頭汗出，今頭汗出，乃熱亢之候，故知非少陰也。津液內(nèi)竭的陽微結(jié)，汗下均非所宜，只可與小柴胡湯通其津液，表里和則治矣。設(shè)服藥后而大便硬仍不了了者，可與麻子仁丸，得屎而解矣?！焙Ｋ∪淖⒔庵链?，仍自感勉強(qiáng)：“半表半里津液傷重，見陽微結(jié)，還是小柴胡湯證嗎？”經(jīng)反復(fù)思考后用按語鎖定觀點：“按：此亦由于汗下無法而致亡津液的變證，亦即上節(jié)所謂為微結(jié)者。不過可與小柴胡湯，不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切，或傳寫有誤亦未可知。又脈沉緊，當(dāng)是沉細(xì)之誤。”

　　值得注意的是，“不過可與小柴胡湯，不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切”可能是胡希恕最后的落筆，在20世紀(jì)50年代及60年代筆記中未曾見到，在80年代初期講到本條文時也未提到。反映了其反復(fù)讀原文、反復(fù)體會的總結(jié)，尤其對半表半里及其方證的認(rèn)識不斷深入，啟發(fā)了我們對半表半里方證的進(jìn)一步認(rèn)識。

　　柴胡桂枝干姜湯方證屬厥陰病

　　歷代對柴胡桂枝干姜湯方證的認(rèn)識，是在通過反復(fù)臨床，不斷地深入、不斷地探討來實現(xiàn)的，正是顯示了經(jīng)方理論體系形成的歷史，即經(jīng)方六經(jīng)辨證論治理論，起源于方證的臨床應(yīng)用，即以八綱為理論指導(dǎo)應(yīng)用方證，最早先認(rèn)識到表證，后來認(rèn)識到里證，最后才認(rèn)識到半表半里證，認(rèn)識到半表半里證后，由八綱上升到六經(jīng)辨證，才總結(jié)出六經(jīng)辨證理論體系。

　　而對半表半里認(rèn)識過程是最長，亦是最晚，可以說有著艱苦的歷程，至今仍有不少人未正確認(rèn)識，如有人認(rèn)為“小柴胡湯為發(fā)汗劑”；“半表半里作為一個綱與中醫(yī)理論不符”；“成無己《注解傷寒論》提出了半表半里一語，實為誤解，進(jìn)一步說明不可把半表半里作為一個辨證綱領(lǐng)”；“少陽不是半表半里之部位……少陽為半表半里的理論是不正確的”(《馮世綸經(jīng)方臨床帶教實錄》)。應(yīng)當(dāng)說明的是，《傷寒論》的三陽三陰的排位次序，先太陽，次陽明，后少陽，亦反映了這一認(rèn)識過程。對少陽病爭論多，對厥陰病爭論尤多，正是說明人們?nèi)栽谶M(jìn)一步探討半表半里理論，而理論的形成來自于方證的反復(fù)應(yīng)用，而《傷寒論》第96條、第97條正是講病不在表，不在里，而是在半表半里的陽證，即少陽??；但對于半表半里陰證的認(rèn)知者，至今仍甚少。

　　我們的先輩們從臨床應(yīng)用方證上進(jìn)行了長期探討：小柴胡湯方證屬半表半里，這是人們的共識，柴胡桂枝干姜湯由小柴胡變化而來，多數(shù)注家亦成共識，該方證的病位仍與小柴胡湯一樣屬半表半里，那么怎樣判定六經(jīng)所屬，這需要大家考證原文、總結(jié)歷代注家經(jīng)驗，反復(fù)探討來認(rèn)識。不少先輩進(jìn)行了探討，如《劉渡舟傷寒臨證指要》記有：“當(dāng)年劉渡舟老師與經(jīng)方名家陳慎吾先生請教本方的運用時，陳老指出：柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而又兼見陰證機(jī)轉(zhuǎn)者，用之最恰?！庇謴埪酚裰赋觯骸靶〔窈鷾娟庩柖Ｖ?，可隨癥之進(jìn)退，加桂枝、干姜則進(jìn)而從陽，若加瓜蔞、石膏，則進(jìn)而從陰?！标幾C機(jī)轉(zhuǎn)是什么？從陰從陽是什么？未曾說明，實際在指明六經(jīng)所屬。由應(yīng)用、認(rèn)識小柴胡湯方證，發(fā)展至柴胡桂枝干姜湯方證，顯示了我們的先輩在臨床應(yīng)用、認(rèn)識方證的漫長過程。柴胡桂枝干姜湯方證由小柴胡湯方證發(fā)展而來，因津液傷重，由小柴胡湯方證“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”而來，正是說明，人們先認(rèn)識到半表半里的陽證，后認(rèn)識到半表半里陰證，即厥陰病，這一認(rèn)識，是由眾多經(jīng)方家，經(jīng)過不斷臨床應(yīng)用方證和探討方證所體悟到的。

　　我們常以本方加減治療急性病、慢性病，如發(fā)熱、急慢性肝病、更年期綜合征、白塞氏綜合征、月經(jīng)不調(diào)、痤瘡等，與湯本求真、陸淵雷所集眾多醫(yī)案、醫(yī)論有很多相同的體悟，說明該方證漸漸被經(jīng)方界所認(rèn)識。簡而言之，認(rèn)識該方證，據(jù)《傷寒論》第147、148條所述，凡見上熱下寒，又見陽微結(jié)者，即可認(rèn)定。本方證六經(jīng)辨證符合厥陰病提綱，即柴胡桂枝干姜湯方證屬厥陰病。