《經(jīng)方醫(yī)學(xué)：六經(jīng)八綱讀懂傷寒論》
作者：馮世綸 解讀 胡希恕
分享章節(jié)：第三章 辨太陽病脈證并治下（起128條迄178條）
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【重點(diǎn)摘抄】
??147.傷寒五六日，已發(fā)汗，而復(fù)下之，胸脅滿、（陽）微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。
胡希恕注：傷寒五六日，為由表傳半表半里之時(shí)，已發(fā)過汗，而表未解，古人有一種“先汗后下”的陋習(xí)，汗之不解便瀉下，使邪熱內(nèi)陷，不僅見胸脅滿之半表半里癥狀，里亦微有所結(jié)，但非如陽明病、結(jié)胸病一樣結(jié)實(shí)特甚。汗后瀉下，喪失津液，加之氣逆上沖，水氣不降，故小便不利，里有微結(jié)而渴，胃中無停飲而不嘔，氣上沖而但頭汗出，心煩與往來寒熱均為柴胡證，“此為未解”，言既有表證未解，又有柴胡證未解。
本證有柴胡證故用小柴胡湯為底方，因胃不虛而不用人參、大棗，因不嘔而不用半夏、生姜，口渴故用栝樓根、牡蠣，二藥相配有潤下通便作用。栝樓根即天花粉，臨床祛痰寬胸用全栝樓，祛熱解渴則用栝樓根。桂枝甘草湯合干姜解未盡之表邪，降上沖之逆氣。本方臨床應(yīng)用注意兩點(diǎn)：第一，大便微結(jié)者可用本方，大便正常服本方可致微溏；第二，本方可用于治療無名低熱，如肝炎發(fā)熱，可解之。
馮世綸解讀：對(duì)本條的注解，胡希恕先生特著筆墨，甚至在一個(gè)筆記本中有多次修改，這里的注解，是由1981年至1982年胡希恕先生的講課錄音稿后，胡希恕先生又做了筆記修改，據(jù)修改后的筆記整理而來，而最突出的變化，是將“傷寒五六日，為病傳少陽的時(shí)期”改為“傷寒五六日，為由表傳半表半里之時(shí)”。反復(fù)思考改少陽為半表半里，是在思考邪由表傳入半表半里后，呈現(xiàn)的是陽證還是陰證？再參看對(duì)第148條的注解“不過可與小柴胡湯，不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切”，胡希恕先生已體悟到治療半表半里證見（陽）微結(jié)，適宜柴胡桂枝干姜湯，而不適宜小柴胡湯，揭示了誤汗、誤下使津液大傷，不但使邪入半表半里，而且因津液虛甚而陷于半表半里陰證。
對(duì)“胸脅滿、微結(jié)”，胡希恕先生曾以“不但有胸脅苦滿，而且有踞結(jié)于胸脅的水微結(jié)”作解，但最終以“不僅見胸脅滿之半表半里癥狀，里亦微有所結(jié)”為解，即微結(jié)不是水結(jié)胸脅，而是指大便硬結(jié)。而且指出“本方臨床應(yīng)用注意兩點(diǎn)：第一，大便微結(jié)者可用本方，大便正常服本方可致微溏”。并明確指出：第148條是專以解釋微結(jié)，前后互參，明了第147條的微結(jié)與第148條的陽微結(jié)是相同詞義，可能胸脅滿后漏掉“陽”字？但不論是否加“陽”字，微結(jié)亦即指津液傷、里虛寒的大便干硬結(jié)。據(jù)此解說，臨床應(yīng)用準(zhǔn)確無誤，更驚奇的是，此與厥陰病提綱是多么的近似！因此體悟到柴胡桂枝干姜湯是治療厥陰病的最典型用方。
二、【柴胡桂枝干姜湯方】
柴胡半斤，桂枝（去皮）三兩，干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣（熬）二兩，甘草（炙）二兩。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服，初服微煩，復(fù)服汗出便愈。
胡希恕方解：甘草、干姜理中氣以復(fù)津液，桂枝、甘草調(diào)營衛(wèi)以解外邪，天花粉、牡蠣潤燥治渴，柴胡、黃芩解熱除煩，故治柴胡湯證渴而不嘔、寒多熱少或但寒不熱而大便干者。
【我的思考】
??先直譯（必要時(shí)意譯）：
患太陽傷寒病五六天，已經(jīng)發(fā)汗，又用了下法，導(dǎo)致胸脅苦滿、大便稍微硬結(jié)、小便不利、口渴而不作嘔、出汗只是在頭部、往來寒熱、心中發(fā)煩的，這是因?yàn)楸碜C沒有解除，用柴胡桂枝干姜湯主治。
讓我們結(jié)合胡老、馮老先生的角度去理解這個(gè)條文。
患太陽傷寒病五六天，剛好是由表傳到半表半里的時(shí)間，已經(jīng)發(fā)過汗了，但是表沒有解除，表證沒有完全好的意思，這種情況我們平時(shí)經(jīng)常見到的，用了汗法，有些癥狀改善了，但是并沒有徹底好！
古人有一種“先汗后下”的陋習(xí)，用汗法去解表，這是正確的，表沒有完全解除就用瀉下法，這是錯(cuò)誤的，會(huì)導(dǎo)致表證的邪熱往里陷。不僅僅是胸脅苦滿的半表半里癥狀，里面稍微有結(jié)，但是，并不是陽明病、結(jié)胸病一樣的嚴(yán)重結(jié)實(shí)。
汗法之后用瀉下法，會(huì)讓患者丟失津液，加上氣往上沖，水氣不降，所以小便不通暢，里面有微結(jié)所以覺得口渴，胃里面沒有水飲所以不嘔，氣往上沖但是頭出汗，心煩以及往來寒熱都是柴胡證，“此為未解”這里說的是表證沒有解除，柴胡證也沒有解除。
本證有柴胡證，所以用小柴胡湯作為底方，因?yàn)槲覆惶撍圆挥萌藚?、大棗，因?yàn)闆]有嘔吐所以不用生姜、半夏，有口渴所以用栝樓根、牡蠣，這兩個(gè)藥搭配有潤腸通便的作用。栝樓根就是天花粉，臨床上祛痰寬胸用全栝樓，祛熱解渴就用栝樓根。桂枝甘草湯合干姜去解沒有解除的表證，降往上沖的逆氣。
運(yùn)用這個(gè)方子有一些注意的點(diǎn)：第一，大便微結(jié)的患者可以用本方，如果是大便正常用這個(gè)湯方會(huì)導(dǎo)致大便微溏；第二，本方可以用在治療莫名低熱，比如肝炎發(fā)熱的，可以用本方。
馮老師指出，胡老先生對(duì)本條文的注解，特著筆墨，我們現(xiàn)在看到的注解，是胡老先生多次修改之后的結(jié)果。最突出的變化是，將“傷寒五六日，為病傳少陽的時(shí)期”改為“傷寒五六日，為由表傳半表半里之時(shí)”，我們應(yīng)該知道，這兩個(gè)是不太一樣的。
一個(gè)疾病的傳變，往半表半里傳，有可能是半表半里的陽證，即少陽病，也有可能是半表半里的陰證，即厥陰病，這是胡老先生考慮過的問題。然后參考條文第148條的注解（明天會(huì)分享到）“不過可與小柴胡湯，不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切”，胡老先生已經(jīng)體悟到治療半表半里看見（陽）微結(jié)適宜用柴胡桂枝干姜湯，而不是小柴胡湯。
誤用汗法、下法會(huì)使津液大傷，不但使表邪乘虛進(jìn)入半表半里，也會(huì)因?yàn)榻蛞罕容^虛而讓患者陷于半表半里的陰證，即厥陰病。很多人比較害怕的厥陰病，就是這么容易得！
還有，“微結(jié)”指的是津液傷、里虛寒的大便干硬結(jié)。我們看到的改動(dòng)，可能有人認(rèn)為這只是輕輕的幾筆改動(dòng)，事實(shí)上，沒那么簡(jiǎn)單，有一句話是這么說的“我們輕輕的一筆，或許就是別人的一生！”這是胡老先生以及馮老師好幾年甚至是幾十年的臨床總結(jié)，當(dāng)然也有其他前輩們的總結(jié)。
馮老師之前的分享，提到“歷代對(duì)柴胡桂枝干姜湯方證的認(rèn)識(shí)，是在通過反復(fù)臨床，不斷地深入、不斷地探討來實(shí)現(xiàn)的，正是顯示了經(jīng)方理論體系形成的歷史，即經(jīng)方六經(jīng)辨證論治理論，起源于方證的臨床應(yīng)用，即以八綱為理論指導(dǎo)應(yīng)用方證，最早先認(rèn)識(shí)到表證，后來認(rèn)識(shí)到里證，最后才認(rèn)識(shí)到半表半里證，認(rèn)識(shí)到半表半里證后，由八綱上升到六經(jīng)辨證，才總結(jié)出六經(jīng)辨證理論體系。而對(duì)半表半里認(rèn)識(shí)過程是最長，亦是最晚，可以說有著艱苦的歷程……”
在現(xiàn)在這個(gè)環(huán)境下，厥陰病是臨床常見病，這個(gè)方子用得挺多的，至少在我這里是高頻湯方。馮老師的門診當(dāng)中，這個(gè)方子也是高頻出鏡的湯方。結(jié)合臨床應(yīng)用，我們也看出胡老先生的解釋跟厥陰病提綱很貼切（后面會(huì)分享到），柴胡桂枝干姜湯是治療厥陰病的典型方子！
二、給出馮世綸先生的推薦處方：
柴胡12～24克，桂枝10克，干姜6克，栝樓根12克，黃芩10克，生牡蠣15克，炙甘草6克。
煎煮方法：這七味藥，先用冷水800ml浸泡1小時(shí)，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150ml溫服。續(xù)水再煎一次溫服。
讓我們結(jié)合胡老先生的角度去理解本湯方。
甘草、干姜可以理中氣為的是恢復(fù)津液，桂枝、甘草調(diào)和營衛(wèi)解表邪，天花粉（栝樓根）、牡蠣潤腸通便、消渴，柴胡、黃岑解熱除煩，和解半表半里的邪熱，所以可以治療柴胡湯證有口渴但是沒有嘔吐，寒多熱少或是有寒沒有熱而導(dǎo)致大便干燥的患者。
我們有必要加深對(duì)這個(gè)湯方的認(rèn)識(shí)，本湯方由小柴胡湯變化而來，在這里放上小柴胡湯的推薦處方：柴胡12～24克，黃芩10克，人參10克，炙甘草6克，生姜15克，大棗（擘）20克，清半夏15克，我們發(fā)現(xiàn)，沒有了人參、生姜、大棗、半夏，加入了干姜、桂枝、栝樓根、牡蠣，因此，整個(gè)重在祛寒逐飲，所以可以治療心下滿微結(jié)。
做個(gè)總結(jié)：小柴胡湯治療的是半表半里的陽證即少陽病，而柴胡桂枝干姜湯治療的是半表半里陰證即厥陰病，主要變化在于干姜！
因?yàn)檫@是厥陰病的經(jīng)典方，所以放上一首歌訣方便記憶。
柴胡桂枝干姜湯，花粉牡蠣芩草唱，
寒多熱少厥陰病，半表半里須強(qiáng)壯。
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