病例
病例一患者男性，75歲，間斷咳嗽、咳痰3個月，既往肺結(jié)核病史(圖A)
病例二患者女性，42歲，哮喘5年余，咳嗽、咳痰、咯血1周(圖B)
影像資料及分析
A.CT肺窗示左肺下葉背段見一薄壁空洞(箭頭)，邊界欠清，可見磨玻璃密度灶。空洞內(nèi)可見一真菌球(星號)。
B.CT肺窗示左肺多發(fā)支氣管黏液栓，呈指套樣分布(星號)，右肺中葉可見支氣管擴張(箭頭)。
真菌在肺內(nèi)的感染途徑可分為3種類型：
（1）內(nèi)源性感染：即從正常人口腔和上呼吸道寄生的真菌進人下呼吸道導(dǎo)致感染。
（2）外源性感染：患者吸人帶有真菌孢子的粉塵引起感染。
（3）繼發(fā)性感染：體內(nèi)其他部位存在真菌感染，經(jīng)過血行或淋巴系統(tǒng)播散至肺，或者鄰近器官的真菌感染直接蔓延侵犯肺臟。
【下呼吸道主要致病性真菌種類】
（1）酵母菌
a）念珠菌：白念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌。
b）非念珠菌
隱球菌病屬：新生隱球菌。
毛孢子菌屬：白吉利毛孢子菌、頭形毛孢子菌。
酵母屬：釀酒酵母菌。
（2）霉菌
a）曲霉：煙曲霉、黃曲霉、土曲霉。
b）非曲霉
接合菌：毛霉、根霉、根毛霉。
暗色孢菌屬：外瓶霉、德氏霉。
青霉屬：馬爾尼菲青霉（屬雙相型真菌）。
鐮刀霉菌：串珠鐮刀霉、增生鐮刀霉。
賽多孢霉屬：尖端賽多孢霉、多有賽多孢霉。
鏈格孢霉屬：交鏈孢霉。
擬青霉菌屬：擬青霉。
（3）雙相型真菌
a)球孢子菌：粗球孢子菌、厭酷球孢子菌。
b)副球孢子菌：副球孢子菌。
c)組織胞漿菌：組織胞漿菌。
d)孢子絲菌：申克孢子絲菌。
e)芽生菌：皮炎芽生菌。
f)地霉菌：白色地霉菌。
在非血液惡性疾病患者中，肺曲霉病、肺假絲酵母菌病、肺隱球菌病、肺孢子菌病、肺毛霉病、肺馬爾尼菲青霉病、肺組織胞漿菌病等較為常見。
現(xiàn)就臨床最為常見的肺曲霉病簡述如下：
肺曲霉病是由曲霉屬感染或吸入曲霉屬抗原所引起的一組急、慢性肺部疾病，主要由煙曲霉引起，其他如黃曲霉、黑曲菌、構(gòu)巢曲霉等亦偶可致病。曲霉為條件致病菌，當(dāng)機體免疫功能受到抑制或損傷時易受到感染，多繼發(fā)于肺部已有疾病，如器官移植、糖尿病、COPD、支氣管擴張、長期使用激素等，原發(fā)性感染少見。嚴(yán)重時病原菌尚可侵入血道產(chǎn)生全身播散而導(dǎo)致死亡。臨床上本病主要分為：
1.侵襲性肺曲霉病（IPA。含血管侵襲性肺曲霉菌?。?/span>
2.慢性壞死性肺曲霉?。?/span>CNPA半侵襲性。類似肺膿瘍改變）
3.氣道侵襲性曲霉?。?/span>PNTA包括大氣道小氣道等）
4.變應(yīng)性支氣管曲霉?。?/span>ABPA變態(tài)反應(yīng)）
5.曲菌球（即腐生型或寄生型）
6.混合型（MTPA存在以上兩種情形者）
其中，“侵襲性肺曲霉病”和“氣道侵襲性曲霉病”并存統(tǒng)稱“侵襲性肺曲霉病”
| 肺曲霉病 | 病理 | CT表現(xiàn) | ||
| 曲菌球 （寄生型） | 病理學(xué)特征為縱橫交錯的曲霉絲和孢子以及纖維蛋白黏液、炎性細胞及變性紅細胞、上皮細胞和嗜酸性無定形物質(zhì)混合而成空洞內(nèi)球狀物，其內(nèi)可有錳鐵化改變。曲霉腫周圍有豐富的血管 和血管瘤形成，洞壁肉芽組織增生，伴慢性炎癥細胞浸潤。病灶周圍可有不同程度的局灶性間質(zhì)性肺炎或纖維增生的硬化性肺炎，鄰近胸膜多有明顯增厚。 | 在原有的空洞內(nèi)見類圓形塊狀影，可隨體位改變而移動，周邊可出現(xiàn)環(huán)狀或新月狀透亮區(qū)。空洞直徑平均3-6cm，壁厚薄不ー，氣液平面少見，若有則多提示出血、伴發(fā)細菌感染或曲霉球液化。病程長者可在曲霉球的邊緣或曲霉球內(nèi)類似鈣化的致密影。好發(fā)部位以肺上葉多見，多為單個，多個者少見。增強掃描曲菌球不會強化。鄰近胸膜常有增厚，極少引起胸腔積液或膿胸。 | ||
變應(yīng)性性支氣管肺曲霉病 （ABPA) | 由特異性IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)引起氣道壁和周圍組織的損害出現(xiàn)支氣管痙攣、腺體分泌增多，特異性IgG介導(dǎo)的 III型變態(tài)反應(yīng)等，可形成支氣管擴張、黏液栓形成。臨床變現(xiàn)喘息、咳痰等。 | 肺門周圍的支擴，多對稱分布，尤其是短期內(nèi)迅速出現(xiàn)的支擴，分泌物填塞等，如果治療及時合理，支擴可短期消失。 晚期可出現(xiàn)蜂窩狀肺纖維化。 | ||
| 侵襲性曲霉病 | 病理表現(xiàn)主要為急性滲出性肺炎，伴廣泛化膿、膿腫形成、壞死潰瘍，鏡下見病變由上皮細胞和巨細胞組成，伴中性粒細胞和淋巴細胞浸潤的肉芽腫樣改變。 | 急性侵襲性肺曲霉病患者CT檢查的典型表現(xiàn) ：早期0-5天為炎癥陰影，周圍呈現(xiàn)薄霧狀滲出，稱為暈輪征；5-10天炎癥病灶出現(xiàn)氣腔實變，可見支氣管充氣征；10~20天可見病灶呈半月形透光區(qū)，及空洞形成等，為肺栓塞和凝固性壞死所致；進一步可變?yōu)橥暾膲乃揽斩?，可單發(fā)和多發(fā)。慢性壞死性肺曲霉病的影像學(xué)表現(xiàn)為空洞性病變腔內(nèi)不干凈，但不同的是病灶周圍有顯著的肺組織炎癥反應(yīng)。 | ||
鑒別診斷
曲霉球主要與肺結(jié)核球和周圍型肺癌的空洞相鑒別。
（1）肺結(jié)核球常發(fā)生于上葉尖后段或下葉背段，洞較大，壁薄呈圓形或橢圓形，空洞內(nèi)球形內(nèi)容物可為干酪樣壞死團塊，密度不均，邊緣不規(guī)則，無移動性，周圍常有衛(wèi)星灶。痰中找到結(jié)核菌有助于該病的確診。注意結(jié)核空洞中可以寄生曲菌球。
（2）周圍型肺癌空洞壁薄厚不均，外緣呈分葉狀，洞壁結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，不能分離移動。病撿或痰中找到癌細胞 有助于本病的確診。
知識拓展
空氣新月征:肺內(nèi)空洞或空腔內(nèi)的球形病灶與洞壁之間形成的新月形透亮影，其特點為隨著患者體位的移動，球形病灶位置可變，位于近地位，最常見于肺曲霉菌病。
【空氣新月征示意圖】
A.仰臥位；B.俯臥位。肺空洞內(nèi)可見真菌球(箭頭)，其上方與空洞之間的 氣體影，即為“空氣新月征”(箭示)，俯臥位真菌球移至下方，新月形空氣位于上方(箭示)。
【空氣新月征】
空氣新月征(白箭)，真菌球(黑箭)
參考文獻：劉朝暉《臨床肺部感染病學(xué)》；郭佑民、陳啟航、王瑋《呼吸系統(tǒng)影像學(xué)》第2版；賀文、張國楨《胸部CT診斷學(xué)》。
編輯：山鷹勇涌
審核：徐 曉
聯(lián)系客服
