一.真菌感染病原體
酵母菌：念珠菌、隱球菌、其他（馬拉色菌、肺孢子菌、紅酵母、啤酒酵母、毛孢子菌）
霉菌：曲霉菌、其他（毛霉菌、根霉菌、支頂孢菌、交鏈孢霉、雙極孢菌、鐮刀霉、擬青霉菌、賽多孢子菌、足分枝霉菌、白色簇孢霉）
不同環(huán)境真菌感染的比例：
普通病房：念珠菌82%、曲霉菌8%
血液惡性腫瘤化療：念珠菌43%、曲霉菌34%
骨髓移植：念珠菌32%、曲霉菌51%
艾滋病：念珠菌33%、隱球菌49%
器官移植：念珠菌58%、曲霉菌26%
實(shí)體腫瘤化療：念珠菌90%
外科：念珠菌90%
二.抗真菌藥及抗菌譜
多烯類：
兩性霉素B及含脂制劑【廣譜、高效、高毒】
制霉菌素【廣譜、高效、外用】
吡咯類：
氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑【廣譜、中效、中毒】
酮康唑【高毒】
克霉唑、咪康唑、益康唑【外用】
棘白菌素類：
卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈【廣譜、高效、低毒】
嘧啶類：
氟胞嘧啶【窄譜、高效、中毒，常與兩性霉素B聯(lián)用】
兩性霉素B：廣譜，少數(shù)菌無效（皮膚毛發(fā)癬菌、賽多孢子菌、鐮刀霉、土曲霉）
制霉菌素：廣譜，不可治療深部真菌病
氟康唑：廣譜，霉菌無效
伏立康唑：廣譜
伊曲康唑：廣譜
泊沙康唑：廣譜
卡泊芬凈：廣譜，隱球菌無效，少數(shù)菌無效（根霉菌、鐮刀霉、絲孢酵母）
米卡芬凈：廣譜，隱球菌無效，少數(shù)菌無效（毛霉菌、鐮刀霉）
氟胞嘧啶：窄譜，念珠菌、隱球菌有效，曲霉無效，多數(shù)菌無效
三.抗真菌藥臨床應(yīng)用要點(diǎn)
1.兩性霉素B
由于高毒性不用于非侵襲性真菌病，如口腔、食管、陰道真菌感染
不良反應(yīng)：低鉀、高熱寒戰(zhàn)、心律失常、肝腎毒性、靜脈炎
每周監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，腎衰者每日監(jiān)測
水化，緩慢靜滴，輔以解熱藥、抗組胺藥、止吐藥、哌替啶（改善寒戰(zhàn)）
＞1mg/kg時或腎衰患者需用兩性霉素B脂質(zhì)體
可用于孕婦
2.制霉菌素
口服不吸收藥物，可用于消化道、陰道、皮膚黏膜
孕婦不可用
3.氟康唑
預(yù)防及治療外周及侵襲性真菌病
eGFR＜50時劑量減半
藥物相互作用少見
吡咯類藥物均孕婦禁用
4.伏立康唑
腎衰者口服，不用靜脈制劑
需監(jiān)測肝腎功能
不良反應(yīng)：肝功能異常、可逆性視覺異常、光敏性皮疹
不與麥角新堿、特非那定、阿司咪唑、西沙比利、奎尼丁合用（增加這些藥血藥濃度），引起長QT間期綜合征；不與利福平、卡馬西平、巴比妥合用（降低伏立康唑血藥濃度）【吡咯類藥除氟康唑均如此】
5.伊曲康唑
膠囊需酸性環(huán)境，與酸性飲料/食物同服；口服溶液空腹服用，抑酸者選用
肝內(nèi)代謝，肝功能不全者慎用；腎衰者口服劑量不需調(diào)整
6.泊沙康唑
預(yù)防侵襲性真菌病，治療口腔念珠菌病
200mg qid，盡量與脂類同服
肝腎功能不全者不需調(diào)整劑量
需監(jiān)測肝功能、電解質(zhì)
7.卡泊芬凈
念珠菌病、粒缺發(fā)熱的初始治療、侵襲性曲霉病的挽救治療
重度肝功能不全需調(diào)整劑量，腎衰者不需調(diào)整劑量
孕婦不可用
8.米卡芬凈
治療念珠菌食管炎、侵襲性念珠菌病，預(yù)防骨髓移植者念珠菌感染
9.氟胞嘧啶
易耐藥，常與兩性霉素B合用
需監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能
腎衰者禁用，肝腎功能不全需減量
孕婦不可用
四.真菌檢測
1.G試驗(yàn)：除隱球菌、接合菌（毛霉菌、根霉菌）以外的真菌
2.GM試驗(yàn)：曲霉菌
【G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)靈敏度、特異度相當(dāng)，用于早期診斷，可互補(bǔ)】
3.隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)：隱球菌
【靈敏度、特異度極高，不作預(yù)后判別指標(biāo)】
五.診斷分級
1.確診：無菌部位穿刺/活檢見真菌，或無菌標(biāo)本培養(yǎng)陽性，或腦脊液見隱球菌/抗原陽性
2.臨床診斷：高危因素＋臨床表現(xiàn)＋微生物學(xué)證據(jù)
3.擬診：高危因素＋臨床表現(xiàn)
【高危因素包括粒缺、免疫缺陷、甾體激素＞3周、3月內(nèi)用過免疫抑制劑】
【臨床表現(xiàn)包括肺CT光暈征、空氣新月征、空洞，支氣管鏡見假膜、斑點(diǎn)、焦痂，肝脾CT牛眼征，鼻竇感染】
【微生物學(xué)證據(jù)包括涂片、培養(yǎng)、抗原陽性】
六.治療策略
1.預(yù)防用藥：
氟康唑（曲霉菌無效）、泊沙康唑（廣譜）、卡泊芬凈（隱球菌無效）
2.經(jīng)驗(yàn)用藥：
肺曲霉病：
口服或靜脈用伏立康唑，好轉(zhuǎn)后口服伏立康唑或伊曲康唑
無效補(bǔ)救用卡泊芬凈、米卡芬凈、兩性霉素B脂質(zhì)體、泊沙康唑
最短療程6～12周，前提是影像學(xué)吸收、曲霉清除、免疫恢復(fù)
肺隱球菌病：
氟康唑或伊曲康唑6～12個月
伴播散性、腦膜炎、重癥肺炎，兩性霉素B＋氟胞嘧啶2周，氟康唑或伊曲康唑6～10周
無效補(bǔ)救用伏立康唑、泊沙康唑
肺念珠菌病：各種藥物皆可
肺孢子菌病：
甲氧芐啶＋磺胺甲噁唑
二線藥物單用阿托伐醌，伯氨喹＋克林霉素
接合菌、組織細(xì)胞質(zhì)菌：兩性霉素B
孢子絲菌、芽生菌、球孢子菌：伊曲康唑
擬青霉菌、鐮刀霉、足分支霉、暗色絲孢霉：伏立康唑
罕見、新發(fā)：兩性霉素B
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