文章來(lái)源：中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2023,46(6) : 541-557
作者：中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)臨床微生物學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)臨床微生物學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會(huì)微生物學(xué)和免疫學(xué)分會(huì)微生物學(xué)組
摘要侵襲性真菌病是感染病學(xué)、微生物學(xué)、臨床藥學(xué)等學(xué)科共同的焦點(diǎn)。歐洲癌癥研究與治療組織和真菌研究小組教育與研究聯(lián)合會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)中，確定診斷和極似診斷對(duì)應(yīng)有不同的真菌學(xué)檢查。中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)臨床微生物學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)臨床微生物學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)微生物學(xué)和免疫學(xué)分會(huì)臨床微生物學(xué)組組織專家制定指南，就真菌侵入人體導(dǎo)致的血流感染、肺部感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、眼部感染、胸腔腹腔感染、關(guān)節(jié)感染等的適應(yīng)證、適用樣本、檢測(cè)技術(shù)、結(jié)果解釋和會(huì)診等真菌學(xué)信息給出了共識(shí)性推薦意見，包括了常見的念珠菌、曲霉、毛霉、肺孢子菌、隱球菌、馬爾尼菲籃狀菌、鐮刀菌、賽多孢等，為該病的臨床診治防控和真菌學(xué)檢查提供幫助。
侵襲性真菌?。╥nvasive fungal disease，IFD）即侵襲性真菌感染（invasive fungal infection，IFI），病死率高，是國(guó)際、國(guó)內(nèi)關(guān)注的焦點(diǎn)［1］。近期世界衛(wèi)生組織發(fā)布優(yōu)先真菌病原清單是國(guó)際關(guān)注的集中體現(xiàn)［2］。其他感染病流行期間也有涉及［3］。按照歐洲癌癥研究與治療組織和真菌研究小組教育與研究聯(lián)合會(huì)（European Organization for Research and Treatment of Cancer and the Mycoses Study Group Education and Research Consortium，EORTC/MSGERC）標(biāo)準(zhǔn)［4］，IFD診斷分為3層，包括確定診斷、極似診斷和初擬診斷。確定診斷和極似診斷對(duì)應(yīng)有不同的真菌學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等。真菌學(xué)檢查中，適應(yīng)證具有不確定性，部分檢查的操作和結(jié)果解釋有挑戰(zhàn)性，同時(shí)，部分檢測(cè)技術(shù)和項(xiàng)目尚難以普及。中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)臨床微生物學(xué)分會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)臨床微生物學(xué)組和微生物學(xué)和免疫學(xué)分會(huì)臨床微生物學(xué)組組織專家撰寫本指南。本指南主要包括適應(yīng)證、樣本、檢測(cè)技術(shù)、結(jié)果解釋和會(huì)診等內(nèi)容，目的是析疑解難、促進(jìn)學(xué)科發(fā)展，為臨床診療防控等提供專業(yè)幫助，為患者治病康復(fù)提供可靠服務(wù)。
指南制定過程：（1）王輝教授牽頭，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)臨床微生物學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)臨床微生物學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)微生物學(xué)和免疫學(xué)分會(huì)臨床微生物學(xué)組專家形成工作組。（2）確定執(zhí)筆專家和匯總專家。（3）指南啟動(dòng)會(huì)，兩次討論會(huì)和定稿會(huì)。方法：參照推薦評(píng)估的分級(jí)、制定和評(píng)價(jià)（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluations，GRADE）方法，工作組對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)價(jià)，形成指南的初步文本。經(jīng)討論會(huì)討論，最終確定推薦意見。并給出了推薦強(qiáng)度、證據(jù)質(zhì)量等級(jí)（表1）。推薦強(qiáng)度分2級(jí)：強(qiáng)和弱。證據(jù)質(zhì)量分3級(jí)：高、中、低。
一、適應(yīng)證
1.念珠菌菌血癥和其他念珠菌感染：推薦對(duì)有臨床特征（持續(xù)發(fā)熱、規(guī)范抗細(xì)菌治療無(wú)效）同時(shí)合并風(fēng)險(xiǎn)因素（抗菌藥物的使用、持續(xù)粒細(xì)胞缺乏、實(shí)體器官或干細(xì)胞移植、置入導(dǎo)管、全腸外營(yíng)養(yǎng)、腹腔手術(shù)、胰腺炎、糖皮質(zhì)激素、其他免疫抑制劑的使用等）患者進(jìn)行相關(guān)樣本的念珠菌鏡檢和培養(yǎng)等檢查［4］（強(qiáng)，中）。老年、入住重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）、機(jī)械通氣、器官衰竭評(píng)分高等也是侵襲性念珠菌?。╥nvasive candidiasis，IC），包括新型冠狀病毒感染相關(guān)念珠菌?。–OVID-19-associated candidiasis，CAC）的風(fēng)險(xiǎn)因素。中心靜脈導(dǎo)管感染需要特別關(guān)注近平滑念珠菌等。下呼吸道樣本直接鏡檢和分離培養(yǎng)出的念珠菌無(wú)法區(qū)分定植與感染，臨床意義有限，常規(guī)不推薦進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)［5］（強(qiáng)，低）。對(duì)所有疑診IC的患者，推薦進(jìn)行血液真菌培養(yǎng)，以提高病原學(xué)診斷陽(yáng)性率［6］（強(qiáng)，中）。一旦確定念珠菌菌血癥的診斷，推薦規(guī)律復(fù)查血培養(yǎng)，直到至少連續(xù)兩次血培養(yǎng)結(jié)果陰性［5］（強(qiáng)，中）。推薦進(jìn)行真菌的（1，3）-β-D葡聚糖檢測(cè)（G實(shí)驗(yàn)）（強(qiáng)，中），感染早期G實(shí)驗(yàn)即可呈陽(yáng)性，陰性預(yù)測(cè)值（negative predictive value，NPV）較高［7］。懷疑IC，尤其是念珠菌菌血癥時(shí)，推薦進(jìn)行血液樣本直接聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）檢測(cè)（強(qiáng)，高）。與常規(guī)血培養(yǎng)相比，該檢查具有更高的敏感度，特異度為90%［8］。臨床可考慮常規(guī)開展念珠菌對(duì)唑類藥物的敏感試驗(yàn)，耐藥菌感染史、耐藥菌高流行區(qū)、遷延不愈者，尤其應(yīng)該進(jìn)行敏感試驗(yàn)［9, 10］（弱，低）。棘白菌素類藥物敏感試驗(yàn)主要用于3種情況：近期有棘白菌素暴露史；近平滑念珠菌、光滑念珠菌、耳念珠菌所致感染需要用藥；抗真菌治療超過1周仍能分離出致病念珠菌［9，11］（強(qiáng)，低）。
2.曲霉?。和扑]對(duì)具有侵襲性曲霉病（invasive aspergillosis，IA）風(fēng)險(xiǎn)因素或懷疑IA的患者進(jìn)行相關(guān)樣本的鏡檢與培養(yǎng) ［12］（強(qiáng)，中）。IA風(fēng)險(xiǎn)因素包括：血液系統(tǒng)惡性腫瘤、慢性肺部疾病、移植（實(shí)體和骨髓）、糖皮質(zhì)激素治療、中性粒細(xì)胞缺乏和慢性肝病，也包括使用免疫抑制劑、結(jié)構(gòu)性肺病和肺部血管疾病、入住ICU、老年等。急性呼吸衰竭的新型冠狀病毒感染（COVID-19）患者，特別是有創(chuàng)通氣時(shí)，使用糖皮質(zhì)激素或托珠單抗治療時(shí)，尤其需要注意COVID-19相關(guān)肺曲霉?。–OVID-19-associated pulmonary aspergillosis，CAPA）。考慮曲霉感染時(shí)，建議增加痰樣本的送檢次數(shù)，以增加IA診斷的陽(yáng)性率［13］（弱，中）。痰樣本一般每天送檢1次，不超過2次，連續(xù)2~3 d。支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）中曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)，推薦結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)有意義特征，考慮診斷為感染而非定植［14］（強(qiáng)，中）。懷疑IA時(shí)，推薦采集組織活檢樣本，可應(yīng)用六胺銀染色和過碘酸雪夫染色識(shí)別真菌形態(tài)和結(jié)構(gòu)［15, 16］（強(qiáng)，中）。由于全球的曲霉耐藥率仍然較低，初次治療患者不推薦常規(guī)進(jìn)行藥敏檢測(cè)。但如果出于流行病學(xué)和耐藥監(jiān)測(cè)目的，可對(duì)IA病例中分離的菌株進(jìn)行藥敏檢測(cè)。治療失敗時(shí)，推薦進(jìn)行藥敏檢測(cè)［17, 18, 19, 20］（強(qiáng)，中）。由于特異性較差，一般而言，不推薦G實(shí)驗(yàn)用于IA診斷［21］（弱，中）。建議G實(shí)驗(yàn)聯(lián)合其他診斷方法（如GM試驗(yàn)、曲霉PCR檢測(cè)）用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的IA診斷［22, 23］（強(qiáng)，高）。建議G實(shí)驗(yàn)用于免疫抑制的重癥患者IA的診斷和篩查［24, 25］（強(qiáng)，中）。推薦血清半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）檢測(cè)用于中性粒細(xì)胞缺乏患者疑似IA時(shí)的診斷［26］（強(qiáng)，高）。建議血清GM用于非粒細(xì)胞缺乏患者血液系統(tǒng)惡性腫瘤等情況時(shí)疑似IA的診斷（弱，中）［27, 28］。不推薦血清GM用于慢性阻塞性肺病等非免疫抑制患者的IA單獨(dú)診斷［29］（弱，中）。不推薦血清GM用于慢性肺曲霉病診斷［30］（弱，中）。推薦血清GM用于IA患者治療效果的監(jiān)測(cè)［31］（弱，中），但不建議其用于已使用預(yù)防性抗真菌治療的無(wú)癥狀患者的監(jiān)測(cè)和篩查［32］（弱，中）。對(duì)于非粒細(xì)胞缺乏患者，推薦對(duì)BALF進(jìn)行GM檢測(cè)，用于診斷IA［33, 34, 35］（強(qiáng)，高）。對(duì)于影像學(xué)高度懷疑慢性肺曲霉病患者，推薦進(jìn)行曲霉IgG抗體檢測(cè)［36, 37, 38, 39］（弱，中）。曲霉IgG抗體在曲霉結(jié)節(jié)中的診斷價(jià)值缺乏文獻(xiàn)報(bào)道。懷疑IA時(shí)，推薦進(jìn)行BALF的曲霉PCR檢測(cè)（強(qiáng)，中）。推薦連續(xù)2次，或2個(gè)及以上樣本檢測(cè)［40, 41, 42］。血液樣本曲霉PCR可用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤的IA診斷［43］（強(qiáng)，中）。
3.肺毛霉感染/毛霉病：已有基礎(chǔ)疾病的患者發(fā)生發(fā)熱伴咯血或其他呼吸道表現(xiàn)、且進(jìn)展迅速，肺部CT提示局灶性實(shí)變、包塊、胸腔積液或多發(fā)結(jié)節(jié)或“真菌感染可能”，推薦進(jìn)行痰液、BALF、組織活檢（針吸或切片）的真菌染色和培養(yǎng)檢查［44, 45, 46, 47, 48, 49］（強(qiáng)，高）?；A(chǔ)疾病包括：糖尿?。ㄓ绕涫峭Y酸中毒，或控制不佳）、中性粒細(xì)胞缺乏、實(shí)體器官移植和造血干細(xì)胞移植受者、惡性腫瘤、鐵過載、膿毒癥、HIV感染等。風(fēng)險(xiǎn)因素還包括：各種原因?qū)е旅庖吖δ艿拖?、外傷、使用廣譜抗細(xì)菌藥物、孢子環(huán)境暴露等。罹患COVID-19時(shí)，血液病與實(shí)體器官移植、使用免疫抑制劑、粒細(xì)胞減少、糖尿病控制不佳、使用糖皮質(zhì)激素，須注意COVID-19相關(guān)毛霉?。–OVID-19-associated mucormycosis，CAM）。糖尿病（尤其是酮癥酸中毒）患者發(fā)生發(fā)熱伴或不伴鼻潰瘍或壞死、眶周或面部腫脹、視力減退、眼肌麻痹、鼻竇炎、頭痛、神志改變，需立即進(jìn)行相應(yīng)部位分泌物或組織（針吸或切片）的真菌染色鏡檢和培養(yǎng)［45, 46, 47, 48, 49, 50］（強(qiáng)，高）。
4.耶氏肺孢子菌肺炎（Pneumocystis jiroveci pneumonia，PJP）/肺孢子菌感染：HIV感染者出現(xiàn)肺炎，亞急性起病，出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥等臨床表現(xiàn)，肺CT顯示雙側(cè)多發(fā)彌漫性間質(zhì)改變，累及肺門周圍區(qū)域的雙側(cè)肺間質(zhì)病變和肺泡浸潤(rùn)，雙側(cè)彌漫性毛玻璃樣改變，推薦進(jìn)行PJP病原學(xué)檢測(cè)［50, 51, 52, 53］（強(qiáng)，中）。PJP的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：艾滋病、癌癥、伴有器官移植（尤其是腎移植）的醫(yī)源性免疫抑制、自身免疫性和炎癥性疾病、腎病綜合征等。檢查方法包括特殊染色（如六胺銀染色）、分子生物學(xué)檢查（如PCR）、G實(shí)驗(yàn)和乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）。后兩者NPV較高，美國(guó)移植學(xué)會(huì)強(qiáng)調(diào)G實(shí)驗(yàn)及LDH同時(shí)陰性對(duì)PJP有較高的NPV。非HIV感染的免疫缺陷患者（包括血液系統(tǒng)惡性腫瘤、實(shí)體瘤、器官移植、自身免疫性疾病、接受化療藥物、免疫抑制劑或生物治療）出現(xiàn)肺炎，急性起病，出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、呼吸困難、低氧血癥，肺CT顯示肺間質(zhì)紋理增強(qiáng)，雙側(cè)磨玻璃樣改變，伴片狀實(shí)變，推薦進(jìn)行PJP的鏡檢和核酸檢測(cè)［50, 51, 52, 53］（強(qiáng)，中）。非HIV感染的PJP患者治療一周后推薦進(jìn)行肺CT檢查以評(píng)價(jià)療效，對(duì)治療失敗者應(yīng)再次進(jìn)行支氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗以證實(shí)有無(wú)合并感染。不推薦采用肺孢子菌的PCR結(jié)果和血清G實(shí)驗(yàn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)［54］（強(qiáng)，中）。PJP發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，建議對(duì)該病區(qū)患者（包括免疫抑制患者及免疫正常者）進(jìn)行呼吸道樣本耶氏肺孢子菌篩查，包括基因型別的篩查［51，55, 56］（弱，低）。
5.肺隱球菌病和隱球菌腦膜炎：免疫功能低下的患者（如HIV/AIDS、淋巴瘤、實(shí)體腫瘤、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素等）出現(xiàn)咳嗽、呼吸急促、咯血等呼吸道癥狀，肺CT提示肺部病變，高度懷疑為肺隱球菌病時(shí)，推薦進(jìn)行痰液、BALF、細(xì)針抽吸物或肺活檢切片的隱球菌染色和培養(yǎng)。有肺部癥狀且有胸腔積液時(shí)，推薦進(jìn)行隱球菌抗原（cryptococcus antigen，CrAg）檢測(cè)［57, 58, 59, 60］（強(qiáng)，高）。注意試劑盒說明書樣本范圍。免疫功能低下的患者（如HIV/AIDS、淋巴瘤、實(shí)體腫瘤、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素等）出現(xiàn)頭痛、精神錯(cuò)亂、視力和聽力障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，高度懷疑為隱球菌腦膜炎時(shí)，推薦進(jìn)行腦脊液隱球菌培養(yǎng)、腦脊液墨汁染色、腦脊液CrAg檢測(cè)等［57, 58, 59, 60, 61］（強(qiáng)，高）。影像學(xué)檢查（特別是肺部及顱內(nèi)）發(fā)現(xiàn)異常，而懷疑隱球菌病的患者，推薦進(jìn)行血培養(yǎng)、血清隱球菌CrAg檢測(cè)［57，59，62, 63］（強(qiáng)，中）。不推薦對(duì)隱球菌感染患者常規(guī)進(jìn)行抗真菌藥敏試驗(yàn)。以下情況進(jìn)行藥敏試驗(yàn)［57，63］：（1）與氟康唑最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）增加相關(guān)的格特隱球菌感染者；（2）初始治療失敗或復(fù)發(fā)的新型隱球菌感染者；（3）近期有抗真菌藥物暴露（如氟康唑預(yù)防使用）的隱球菌感染者；（4）無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分新型隱球菌和格特隱球菌時(shí)（強(qiáng)，中）。
6.馬爾尼菲籃狀菌感染：懷疑馬爾尼菲籃狀菌感染時(shí)，推薦采集感染部位樣本進(jìn)行真菌涂片鏡檢、培養(yǎng)、PCR或宏基因組下一代測(cè)序技術(shù)（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）等方法檢測(cè)（強(qiáng)，低）?？梢钥紤]外周血液和骨髓樣本。HIV陽(yáng)性患者感染馬爾尼菲籃狀菌常表現(xiàn)為播散性感染，侵犯多個(gè)器官。馬爾尼菲籃狀菌侵襲性感染的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：急危重癥和免疫功能低下者，如艾滋病患者（風(fēng)險(xiǎn)因素是CD4計(jì)數(shù)低）、癌癥或器官移植患者。對(duì)于局部感染為主要表現(xiàn)，考慮為該菌感染的患者，推薦采集感染部位的樣本進(jìn)行真菌培養(yǎng)、涂片鏡檢、PCR或mNGS方法檢測(cè)［4，64, 65］（強(qiáng)，低）。對(duì)于疑似肺部馬爾尼菲籃狀菌感染患者，推薦采集痰液、BALF、肺病變部位細(xì)針抽吸物或肺活檢切片進(jìn)行染色鏡檢、培養(yǎng)、PCR或mNGS方法檢測(cè)（強(qiáng)，低）。首發(fā)癥狀在皮膚，且考慮皮膚馬爾尼菲籃狀菌感染時(shí)，或確診了皮膚馬爾尼菲籃狀菌感染時(shí)，除皮損部位分泌物或皮膚活檢外，建議進(jìn)行系統(tǒng)性判斷，看是否播散性感染（弱，低）。
7.鐮刀菌感染：當(dāng)免疫缺陷人群發(fā)生肺部、皮膚等部位的感染、且對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療沒有反應(yīng)時(shí)，需要檢測(cè)是否存在鐮刀菌感染，推薦采集感染部位的樣本進(jìn)行真菌涂片鏡檢、真菌培養(yǎng)、PCR或mNGS方法檢測(cè)（強(qiáng)，低）。侵襲性鐮刀菌感染的風(fēng)險(xiǎn)因素包括急性髓系白血病、異體造血干細(xì)胞移植、巨細(xì)胞病毒再激活和基線時(shí)鐮刀菌陽(yáng)性皮損的存在。少數(shù)情況下，鐮刀菌感染的患者可能表現(xiàn)為單一器官受損傷，如關(guān)節(jié)炎和鼻竇炎，或?qū)Ч芟嚓P(guān)真菌血癥［4，66］。推薦采集關(guān)節(jié)穿刺液、鼻竇吸出物等感染部位的樣本進(jìn)行涂片染色鏡檢、培養(yǎng)、PCR或mNGS方法檢測(cè)（強(qiáng)，低）。
8.賽多孢感染和多育節(jié)莢孢霉感染：賽多孢是一種透明絲狀真菌，廣泛存在于土壤和污水中。賽多孢和多育節(jié)莢孢霉是引起人類感染的2種重要的絲狀真菌。我國(guó)波氏賽多孢較為常見（約占60%）。多育節(jié)莢孢霉更為致命，死亡率高達(dá)77%。賽多孢感染病例在世界各地均有報(bào)道，從局部感染到播散性疾病不等。賽多孢感染的風(fēng)險(xiǎn)因素包括惡性腫瘤、實(shí)體器官移植、溺水和雪崩等，可以引起各個(gè)部位感染，沒有具體器官的嗜好性。多育節(jié)莢孢霉可引起院內(nèi)感染。對(duì)于疑似賽多孢感染引起的足菌腫的患者，推薦采集皮損部位分泌物或皮膚活檢進(jìn)行染色鏡檢、培養(yǎng)、PCR或mNGS方法檢測(cè)（強(qiáng)，低）。疑似賽多孢引起軟組織和手術(shù)傷口感染、關(guān)節(jié)炎和骨髓炎、耳真菌病、鼻竇炎、支氣管過敏、眼部感染、血管假體感染、心內(nèi)膜炎和播散性感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)［66, 67, 68］，推薦采集感染部位的樣本進(jìn)行真菌培養(yǎng)、涂片鏡檢、PCR或mNGS方法檢測(cè)（強(qiáng)，低）。對(duì)于溺水、雪崩患者，高度懷疑賽多孢引起肺部感染時(shí)，推薦采集BALF、胸腔積液、肺病變部位細(xì)針抽吸物或肺活檢切片進(jìn)行染色鏡檢、培養(yǎng)、PCR或mNGS方法檢測(cè)（強(qiáng)，低）。
二、樣本
重視微生物學(xué)樣本的采集和送檢對(duì)于診斷IFD非常重要［69］。相對(duì)于細(xì)菌、病毒感染，真菌感染樣本采集具有一定的特殊性。表2匯總了常見真菌在不同系統(tǒng)感染中的采集要求和策略。對(duì)于臨床疑似真菌感染的患者，推薦先采集微生物樣本送檢，再使用抗真菌藥物進(jìn)行治療［70］（強(qiáng)，低）。推薦從無(wú)菌部位采集樣本；從有菌部位采集樣本時(shí)，應(yīng)盡可能減少正常菌群的干擾［64，71］（強(qiáng)，低）。推薦真菌樣本送檢前填寫真菌檢驗(yàn)申請(qǐng)單，申請(qǐng)單除常規(guī)內(nèi)容外，建議添加真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)因素、真菌感染的癥狀和體征、生物標(biāo)記物［如：C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、GM、G實(shí)驗(yàn)等］結(jié)果等［63］（弱，低）。
1.血液：以下情況推薦進(jìn)行真菌血培養(yǎng)。包括：血流感染（考慮酵母樣真菌、絲狀真菌和雙相真菌）、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（考慮酵母樣真菌）、心包炎和心肌炎、免疫受損患者會(huì)厭炎和聲門上炎（考慮曲霉、其他絲狀真菌）、免疫受損患者肺部感染（考慮鐮刀菌屬、莢膜組織胞漿菌）、燒傷創(chuàng)面感染（考慮念珠菌、曲霉、鐮刀菌、鏈格孢、毛霉目）、手術(shù)部位感染（考慮念珠菌）、皮膚和皮下組織真菌感染（考慮申克孢子絲菌、地霉、馬拉色菌、毛霉目）、自體瓣膜心內(nèi)膜炎且患者吸毒或有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病；人工瓣膜心內(nèi)膜炎；新型隱球菌腦膜炎或肺炎［66，71］（強(qiáng)，中）。成人進(jìn)行血培養(yǎng)后，如果病情持續(xù)或加重而臨床始終不能除外菌血癥，且首次血培養(yǎng)48~72 h陰性，建議隔1~2 d后重復(fù)進(jìn)行1~2次血培養(yǎng)，每次2套4瓶［70］（強(qiáng)，中）。
2.骨髓：推薦骨髓穿刺首選解剖部位是髂后嵴。如果患者不能活動(dòng)，可以使用髂前嵴。嬰兒可使用脛骨內(nèi)側(cè)表面［67］（強(qiáng)，低）。
3.呼吸道樣本（痰液、BALF等）：推薦刷牙漱口后采集自氣管深部咳出的晨痰，體積≥0.5 ml。推薦挑取含膿液、血液、黏液的部分進(jìn)行鏡檢及培養(yǎng)［64］（強(qiáng)，低）。懷疑曲霉感染時(shí)，建議進(jìn)行大體積的未處理痰液和BALF培養(yǎng)［68］（弱，低）。對(duì)于疑似真菌感染患者，收集BALF樣本時(shí)應(yīng)不添加任何固定液，立即送檢，不推薦冷藏樣本擇期送檢（弱，低）。推薦用BALF檢測(cè)GM以診斷是否為侵襲性真菌感染［72］（弱，中）。
4.腦脊液：注意腦脊液采集的適應(yīng)證（如考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，不除外真菌病原的情況）、禁忌證（如顱內(nèi)高壓）。墨汁染色、隱球菌莢膜抗原檢測(cè)等是急查項(xiàng)目，采集后推薦立即送檢，實(shí)驗(yàn)室接到后立即處理、報(bào)告。腦脊液涂片、培養(yǎng)等陽(yáng)性結(jié)果按照危急值進(jìn)行處理［58，61］（強(qiáng)，中）。
5.眼部樣本：采集樣本時(shí)若病變處分泌物過多，先用無(wú)菌濕棉簽去除分泌物再選取病變處樣本，立即送檢。常溫保存不超過 2 h（強(qiáng)，低）。直接顯微鏡檢查有助于結(jié)膜炎的初步診斷，推薦采集2根拭子，1根用于培養(yǎng)，另1根用于制備涂片（強(qiáng)，低）。曲霉屬推薦進(jìn)行KOH涂片鏡檢，鐮刀菌及暗色真菌推薦進(jìn)行真菌培養(yǎng)，若發(fā)現(xiàn)真菌成分并結(jié)合臨床癥狀可確診侵襲性真菌感染［71］（強(qiáng)，高）。
6.穿刺液（胸腔積液和腹腔積液）：對(duì)于念珠菌性腹膜炎患者，建議早期進(jìn)行腹腔積液樣本培養(yǎng)。推薦手術(shù)或經(jīng)皮穿刺收集的壞死或化膿性樣本作為念珠菌腹膜炎微生物學(xué)診斷的樣本，當(dāng)懷疑有念珠菌時(shí)，推薦收集至少1 ml腹腔液體或1 g組織接種到培養(yǎng)基［73］（強(qiáng)，高）。對(duì)于繼發(fā)于肺隱球菌感染的胸腔積液，推薦在真菌培養(yǎng)陰性時(shí)，檢測(cè)樣本中的新型隱球菌莢膜抗原［74］（強(qiáng)，高）。推薦在沒有分子診斷資源的地區(qū)，采集足量組織樣本以同時(shí)進(jìn)行組織病理學(xué)和真菌涂片鏡檢、培養(yǎng)以診斷真菌感染［75］（強(qiáng)，高）。對(duì)于COVID-19相關(guān)的肺毛霉?。–OVID-19 associated pulmonary mucormycosis，CAPM），建議進(jìn)行經(jīng)胸穿刺活檢，以診斷外周胸部病變患者的CAPM［76］（弱，中）。
7.鼻竇樣本：推薦采集感染部位2~3塊的組織或抽吸物送檢（強(qiáng)，低）。當(dāng)真菌侵襲鼻竇部引起慢性鼻竇炎時(shí)，建議樣本僅從鼻腔較大的一側(cè)收集并在 24 h內(nèi)送往真菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室［77］（弱，低）。
三、檢驗(yàn)技術(shù)
1.樣本涂片鏡檢：臨床考慮侵襲性深部真菌感染采集的樣本，均應(yīng)進(jìn)行直接涂片鏡檢（強(qiáng)，高）。直接涂片可評(píng)估樣本質(zhì)量，快速明確樣本中是否存在真菌，尤其是對(duì)尚不能常規(guī)培養(yǎng)或常規(guī)生長(zhǎng)極其緩慢的真菌，以及危重感染患者尤為重要。對(duì)于在組織樣本中具有特征性形態(tài)（注意分隔、分支等）的真菌，直接涂片即可明確診斷。受制于樣本中含菌量的多少和直接鏡檢敏感性等因素，檢出真菌孢子或菌絲可明確表示樣本中有真菌存在，但陰性并不能排除真菌感染。
直接涂片前應(yīng)根據(jù)樣本類型進(jìn)行前處理以提高真菌檢出陽(yáng)性率（強(qiáng)，中）。腦脊液、胸腹腔積液、關(guān)節(jié)炎、BALF等液體性樣本需濃縮離心后涂片；黏稠性痰液、膿液、胸腹腔積液等可采取酶液化后涂片；大體積的組織樣本應(yīng)多處取樣，印片或剪碎組織壓片；少量樣本應(yīng)床旁迅速壓片以免干燥。
所有樣本均推薦進(jìn)行真菌免疫熒光染色，為提高真菌檢出的陽(yáng)性率和準(zhǔn)確性，建議采用多種染色方法聯(lián)合檢查（強(qiáng)，高）。真菌免疫熒光染色幾乎對(duì)所有的真菌均具有敏感度高、特異性強(qiáng)的特點(diǎn)；耶氏肺孢子菌感染的診斷宜用熒光染色與六胺銀染色聯(lián)合檢測(cè)；隱球菌感染的診斷宜用熒光染色聯(lián)合墨汁染色和革蘭染色；毛霉目感染的診斷宜用熒光染色聯(lián)合糖原染色。
直接鏡檢應(yīng)仔細(xì)查找真菌孢子、菌絲和特殊結(jié)構(gòu)［78, 79］（強(qiáng)，中）。孢子可以從其形態(tài)、出芽與否及出芽方式，有無(wú)假菌絲、厚壁孢子、內(nèi)生孢子、莢膜等特點(diǎn)來(lái)鑒別，菌絲可以從菌絲的大小、有無(wú)分隔、菌絲顏色等分辨。真菌特殊結(jié)構(gòu)如顆粒、菌核、硬殼小體對(duì)于真菌診斷具有重要價(jià)值。推薦涂片鏡檢結(jié)果報(bào)告，應(yīng)報(bào)告是否檢出真菌，并詳細(xì)描述鏡檢發(fā)現(xiàn)的真菌孢子形狀、排列方式，以及菌絲的形態(tài)，僅報(bào)告真菌檢出陽(yáng)性或陰性是不夠的（強(qiáng)，高）。酵母樣、臘腸樣孢子，內(nèi)含孢子、厚莢膜圓形孢子等具有特征性的孢子；假菌絲，透明有隔菌絲，無(wú)隔飄帶樣毛霉目樣菌絲，暗色菌絲等特征性菌絲——這些初步快速檢測(cè)結(jié)果對(duì)于臨床診斷方向具有重要參考價(jià)值。
2.培養(yǎng)：根據(jù)樣本來(lái)源、可能的病原菌選擇合適的培養(yǎng)基，建議實(shí)驗(yàn)室配備多種培養(yǎng)基，如不含細(xì)菌抑制劑（如氯霉素、放線菌酮等）和含細(xì)菌抑制劑的改良沙氏培養(yǎng)基、馬鈴薯葡萄糖瓊脂、增菌培養(yǎng)基、念珠菌顯色平板、真菌血培養(yǎng)瓶、常規(guī)細(xì)菌血培養(yǎng)瓶（弱，低）。進(jìn)行正常無(wú)菌部位樣本培養(yǎng)時(shí)，推薦同時(shí)使用不含細(xì)菌抑制劑的培養(yǎng)基和增菌培養(yǎng)基（強(qiáng)，低）。進(jìn)行非無(wú)菌、非皮膚來(lái)源樣本培養(yǎng)時(shí)，推薦同時(shí)使用含細(xì)菌抑制劑和不含細(xì)菌抑制劑的培養(yǎng)基、增菌培養(yǎng)基（強(qiáng)，低）。組織樣本應(yīng)剪碎后半埋在培養(yǎng)基中，不推薦用接種環(huán)進(jìn)一步劃線，懷疑組織胞漿菌感染時(shí)，推薦研磨組織；角膜分泌物推薦直接接種于培養(yǎng)基；無(wú)菌體液、BALF推薦離心取沉淀物接種（強(qiáng)，低）。
初始真菌培養(yǎng)推薦25~30 ℃孵育，保持足夠的濕度，深部樣本如活檢組織、BALF、腦脊液等推薦35~37 ℃同時(shí)孵育；血培養(yǎng)瓶遵循說明書要求（強(qiáng)，低）。絲狀真菌建議平板培養(yǎng)基孵育3周，懷疑雙相真菌（如組織胞漿菌）感染建議延長(zhǎng)至4~6周。血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)2~4周（弱，低）。
3.傳統(tǒng)鑒定方法和微生物質(zhì)譜鑒定方法：傳統(tǒng)鑒定方式對(duì)人員能力、檢測(cè)體系和質(zhì)量控制都有一定要求。實(shí)驗(yàn)室必須完成人員考核、能力驗(yàn)證，并常規(guī)進(jìn)行質(zhì)量控制（強(qiáng)，低）。對(duì)酵母型菌落和類酵母型菌落，推薦基于菌落形態(tài)、鏡下形態(tài)、化學(xué)反應(yīng)/同化反應(yīng)、顯色培養(yǎng)基（如CHROMagar念珠菌顯色培養(yǎng)基）等方式，進(jìn)行傳統(tǒng)鑒定（強(qiáng)，中）?？紤]念珠菌屬以及其他酵母菌時(shí)，建議通過玉米-吐溫瓊脂上的菌落形態(tài)、厚壁孢子的產(chǎn)生與否、尿素酶試驗(yàn)、在含細(xì)菌抑制劑培養(yǎng)基上的生長(zhǎng)能力、沙氏肉湯中的生長(zhǎng)模式、對(duì)糖類的發(fā)酵同化作用等生長(zhǎng)特性進(jìn)行鑒定（弱，中）。
對(duì)絲狀型菌落和雙相真菌，建議以馬鈴薯葡萄糖培養(yǎng)基上的菌落形態(tài)、生長(zhǎng)速度、產(chǎn)生的色素，鏡檢特征性孢子和菌絲為主要依據(jù)，初步判斷絲狀真菌的種屬（弱，中）。鏡檢建議通過乳酸酚棉藍(lán)染色或小培養(yǎng)法顯微鏡鏡下觀察菌絲分隔情況、顏色、形態(tài)、附著結(jié)構(gòu)、產(chǎn)孢結(jié)構(gòu)等（弱，低）。對(duì)于菌絲不分隔或很少分隔者，可根據(jù)菌落形態(tài)、產(chǎn)孢結(jié)構(gòu)、假根等特征將其分為毛霉目（根霉屬、毛霉屬、根毛霉屬、橫梗霉屬、共頭霉屬、小克銀漢霉屬）、蟲霉目（耳霉屬）、蛙糞霉目（蛙糞霉屬）。對(duì)于菌絲分隔者，若菌絲為暗色，則需在離蠕孢屬、枝孢霉屬、德氏霉、鏈格孢霉屬、外瓶霉屬、瓶霉屬、彎孢霉屬間鑒別；若為透明菌絲，懷疑為絲狀真菌，可根據(jù)頂囊、假頭、孢子（產(chǎn)生方式、形態(tài)和排列狀態(tài)）等特征進(jìn)行曲霉屬、鐮刀霉屬、枝頂孢霉屬、擬青霉屬、賽多孢屬、木霉屬、帚霉屬間鑒別；懷疑為癬菌，則進(jìn)行小孢子菌屬、毛癬菌屬、表皮癬菌屬內(nèi)鑒別；懷疑為雙相真菌，則進(jìn)行組織胞漿菌、粗球孢子菌屬、皮炎芽生菌、副球孢子菌屬、申克孢子絲菌、馬爾尼菲籃狀菌的鑒別。
對(duì)基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry，MALDI-TOF MS）技術(shù)，必須明確鑒定范圍（參見說明書），并定期完成質(zhì)控。能力具備時(shí)考慮自建庫(kù)，須進(jìn)行能力驗(yàn)證（強(qiáng)，中）。不同真菌的前處理方式見表3。推薦對(duì)酵母樣真菌進(jìn)行MALDI-TOF MS技術(shù)鑒定。推薦靶板提取法（強(qiáng)，中）。靶板提取法未產(chǎn)生可接受的鑒定結(jié)果或出于生物安全考慮時(shí)，建議使用甲酸乙腈萃取法處理酵母樣真菌（弱，低）。一般培養(yǎng)18~24 h的酵母樣真菌適宜用于質(zhì)譜鑒定，而生長(zhǎng)較慢的酵母樣真菌可延長(zhǎng)至48 h。美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究所（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）指南CLSI-M58推薦1×105~1×107 CFU/孔位的菌量以提高鑒定性能。明確質(zhì)譜數(shù)據(jù)庫(kù)中酵母樣真菌鑒定范圍，并進(jìn)行定期更新。對(duì)絲狀真菌，建議采用：（1）制造商推薦的甲酸乙腈萃取法（弱，低）；（2）雙甲酸“夾心”法作為前處理方法［80］（強(qiáng)，中）。不建議對(duì)原始樣本直接進(jìn)行MALDI-TOF MS檢測(cè)。對(duì)血培養(yǎng)、體液增菌培養(yǎng)樣本中酵母菌，可以嘗試該技術(shù)，但須進(jìn)行性能驗(yàn)證（弱，低）。
4.免疫學(xué)檢測(cè)：腦脊液和血液樣本中，隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)陽(yáng)性為隱球菌腦膜炎的確診指標(biāo)；血液樣本隱球菌抗原檢測(cè)陽(yáng)性作為肺隱球菌病的確診證據(jù)之一；對(duì)于檢測(cè)陽(yáng)性者，推薦進(jìn)行半定量檢測(cè)［59，62］（強(qiáng)，高）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)莢膜多糖抗原滴度，結(jié)合臨床因素可作為啟動(dòng)治療和調(diào)整治療方案的證據(jù)［81, 82, 83］。
血清G實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性主要用于疑似IFD（包括念珠菌病、曲霉病、肺孢子菌病等）的輔助診斷，但不適用于隱球菌病和毛霉?。籊實(shí)驗(yàn)NPV較高［84］。動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測(cè)可用于指導(dǎo)念珠菌感染的抗真菌治療［85］（弱，中）。對(duì)G實(shí)驗(yàn)，輸注白蛋白或球蛋白、血液透析患者、輸注抗腫瘤的多糖類藥物、使用磺胺類藥物、外科手術(shù)后及樣本接觸某些紗布等可能造成假陽(yáng)性；采血管污染可能出現(xiàn)假陽(yáng)性；嚴(yán)重溶血樣本可能造成假陽(yáng)性［86］。近平滑念珠菌病時(shí)有一定假陰性率；抗真菌藥物的使用可能造成假陰性。
推薦血液、BALF和腦脊液的曲霉GM試驗(yàn)陽(yáng)性用于疑似IA（尤其是血液惡性疾病、化療以及接受造血干細(xì)胞移植患者）的極似診斷［87］。在非粒細(xì)胞缺乏患者肺侵襲性曲霉感染時(shí)，BALF的GM試驗(yàn)敏感性高于血清［4，59］（強(qiáng)，高）。建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，注意不同樣本的判斷閾值不同［4］（弱，中）。閾值：?jiǎn)未窝寤蜓獫{GM值≥1.0、或BALF的GM值≥1.0、或單次血清或血漿GM值≥0.7并且BALF的GM值≥0.8、腦脊液GM值≥1.0可作為IA的陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)。假陽(yáng)性可見于其他真菌（馬爾尼菲籃狀菌、隱球菌等）感染、應(yīng)用β內(nèi)酰胺類抗菌藥物（尤其是哌拉西林/他唑巴坦）、靜脈注射含有半乳甘露聚糖成分的藥物、食用曲霉污染的谷類及牛奶等［59，88］。假陰性可見于應(yīng)用抗真菌藥物、病情較輕、抗原濃度低等情況［59］。
曲霉特異IgG抗體是檢測(cè)慢性空洞性肺曲霉病最敏感的方法，推薦曲霉特異IgE水平和血清總IgE升高用來(lái)確定診斷變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。╝llergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）［89, 90, 91］（強(qiáng)，中）。曲霉特異IgG抗體檢測(cè)可用于慢性肺曲霉病的診斷和治療監(jiān)測(cè)，推薦在治療周期內(nèi)至少檢測(cè)3次［92］。念珠菌甘露聚糖抗原與甘露聚糖抗體聯(lián)合檢測(cè)適用于念珠菌菌血癥和慢性播散性念珠菌?。ㄈ?，低）。
5.核酸PCR檢測(cè)：PCR檢測(cè)技術(shù)可在較短的時(shí)間內(nèi)檢測(cè)真菌DNA，有利于IFD的早期診斷。但到目前為止，具有注冊(cè)證的PCR法診斷真菌感染的試劑盒有限。自建的PCR檢測(cè)技術(shù)不能替代常規(guī)微生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)和病理學(xué)檢查。推薦對(duì)真菌PCR檢測(cè)的試劑、耗材進(jìn)行性能驗(yàn)證，對(duì)結(jié)果進(jìn)行全過程質(zhì)量控制［93］（強(qiáng)，高）。對(duì)于臨床樣本含有低豐度的真菌DNA或涂片可見真菌成分，但培養(yǎng)陰性時(shí)，建議采用已驗(yàn)證過的PCR方法對(duì)臨床樣本進(jìn)行檢測(cè)［59］（弱，低）。
對(duì)于念珠菌血流感染，建議對(duì)全血液樣本進(jìn)行念珠菌通用PCR檢測(cè)。該檢測(cè)項(xiàng)目可用于念珠菌菌血癥的排除診斷［4］（弱，低）。對(duì)于耶氏肺孢子菌肺炎，建議對(duì)呼吸道樣本進(jìn)行PCR檢測(cè)［4］（弱，低）。國(guó)內(nèi)有研究采用PCR對(duì)懷疑IFD的537例患者的痰樣本進(jìn)行檢測(cè)，該方法對(duì)耶氏肺孢子菌檢出的敏感度為99.28%，特異度為98.50%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.80%和NPV為99.75%，臨床應(yīng)用前景良好［94］。對(duì)于肺曲霉感染，建議對(duì)血液樣本（全血、血清、血漿）、BALF進(jìn)行曲霉通用PCR檢測(cè)（弱，低）。2019年修訂的EORTC/MSGERC指南中，全血、血清、血漿曲霉通用PCR法已納入到IA極似診斷的真菌學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［4］。歐洲臨床微生物學(xué)和感染病學(xué)會(huì)（European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases，ECSMID）、歐洲醫(yī)學(xué)真菌學(xué)聯(lián)合會(huì)（European Confederation of Medical Mycology，ECMM）和歐洲呼吸學(xué)會(huì)（European Respiratory Society，ERS）聯(lián)合指南推薦適度使用BALF樣本診斷IA［68］。其他下呼吸道樣本可供參考。對(duì)于肺毛霉感染，建議對(duì)BALF、血清進(jìn)行PCR檢測(cè)（弱，低）。對(duì)于組織毛霉感染，建議對(duì)新鮮組織或福爾馬林固定和石蠟包埋組織樣本進(jìn)行PCR檢測(cè)。目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)有針對(duì)組織樣本中毛霉目真菌的分子檢測(cè)方法，但由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化和全面臨床評(píng)估，可作為組織病理和培養(yǎng)的輔助診斷方法［95］。
6. mNGS：mNGS在IFD病原學(xué)診斷中的臨床應(yīng)用范圍包括免疫功能低下或重癥IFD、疑難IFD、經(jīng)驗(yàn)治療和早期靶向治療無(wú)效的IFD、對(duì)侵入性手術(shù)不耐受的IFD［96］（強(qiáng)，中）。mNGS應(yīng)用于IFD的報(bào)告解讀，除了關(guān)注檢測(cè)出病原真菌的特異性序列數(shù)和基因組覆蓋度圖之外，一定要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、患者因素、微生物學(xué)其他檢測(cè)結(jié)果、病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果、其他間接性感染性指標(biāo)等綜合判斷［97］（強(qiáng)，低）。
鑒于毛霉目真菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低、血清學(xué)G和GM試驗(yàn)不能覆蓋等，對(duì)于免疫受損患者（如造血干細(xì)胞移植）高度懷疑毛霉目真菌感染時(shí)，推薦送檢真菌涂片和培養(yǎng)的同時(shí)，進(jìn)行血液或感染部位組織樣本的mNGS檢測(cè)（強(qiáng)，低）。耶氏肺孢子菌可在呼吸道定植，判讀其mNGS結(jié)果時(shí)，推薦結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、患者因素、G實(shí)驗(yàn)、LDH等綜合判斷（強(qiáng)，低）。鑒于莢膜組織胞漿菌、馬爾尼菲籃狀菌和利什曼原蟲在組織病理中難以區(qū)分，在非流行區(qū)組織病理懷疑以上病原體時(shí)，mNGS檢測(cè)可作為輔助病原學(xué)診斷手段之一（弱，低）。在BALF中，mNGS測(cè)出少量新型隱球菌序列，應(yīng)參考外周血或BALF隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)結(jié)果（強(qiáng)，低）。在BALF中，mNGS測(cè)出少量曲霉序列，應(yīng)參考BALF GM實(shí)驗(yàn)結(jié)果（弱，低）。mNGS在 IFD 病原學(xué)診斷中的技術(shù)問題包括：高成本、人類患者宿主細(xì)胞的影響、外源微生物污染、厚壁真菌核酸提取效率低（尤其是隱球菌）等。mNGS應(yīng)用于IFD病原學(xué)診斷的流程亟須標(biāo)準(zhǔn)化。
7.抗真菌藥物敏感性試驗(yàn)：推薦使用肉湯稀釋法進(jìn)行抗絲狀真菌藥敏試驗(yàn)。微量肉湯稀釋法和宏量肉湯稀釋法檢測(cè)抗絲狀真菌MIC具有良好一致性。紙片擴(kuò)散法可補(bǔ)充肉湯稀釋法用于抗絲狀真菌藥敏試驗(yàn)［98］（強(qiáng)，中）。推薦紙片擴(kuò)散法培養(yǎng)基為不補(bǔ)充鈣、鎂的MH瓊脂平板，接種濃度為0.4×106~5×106 CFU/ml。兩性霉素B的判讀標(biāo)準(zhǔn)為生長(zhǎng)完全抑制的抑菌環(huán)，泊沙康唑、伏立康唑、伊曲康唑和卡泊芬凈判讀標(biāo)準(zhǔn)為80%抑制。進(jìn)行肉湯稀釋法抗絲狀真菌藥敏試驗(yàn)，方法、流程、質(zhì)量控制及結(jié)果判讀推薦參考CLSI M38［99］，結(jié)果解釋推薦參考CLSI M38M51S［100］及M57S［101］（強(qiáng)，中）。推薦用RPMI-1640肉湯制備終濃度為0.4×104CFU/ml~5×104 CFU/ml的菌懸液。兩性霉素B、伊曲康唑、泊沙康唑、伏立康唑、艾沙康唑的生長(zhǎng)終點(diǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn)為100%抑制，氟康唑、氟胞嘧啶和酮康唑的生長(zhǎng)終點(diǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn)為約50%抑制，棘白菌素類應(yīng)用最低有效濃度（minimum effective concentration，MEC）生長(zhǎng)終點(diǎn)的概念。目前只建立了伏立康唑?qū)熐沟呐R床折點(diǎn)。對(duì)于煙曲霉外的曲霉，兩性霉素B、卡泊芬凈、艾沙康唑、伊曲康唑、泊沙康唑和伏立康唑已建立了流行病學(xué)界值。
推薦使用肉湯稀釋法進(jìn)行抗酵母及酵母樣真菌藥敏試驗(yàn)。微量肉湯稀釋法和宏量肉湯稀釋法檢測(cè)抗酵母及酵母樣真菌MIC具有良好一致性。紙片擴(kuò)散法可替代肉湯稀釋法用于抗酵母及酵母樣真菌藥敏試驗(yàn)［102］（強(qiáng)，中）。推薦紙片擴(kuò)散法培養(yǎng)基為0.5%亞甲藍(lán) 2%葡萄糖MH瓊脂平板，接種濃度為0.5麥?zhǔn)蠁挝?。兩性霉素B的判讀標(biāo)準(zhǔn)為生長(zhǎng)完全抑制的抑菌環(huán)。唑類、氟胞嘧啶和卡泊芬凈判讀標(biāo)準(zhǔn)為量取至有正常大小菌落生長(zhǎng)的抑菌環(huán)直徑大小。進(jìn)行肉湯稀釋法抗酵母及酵母樣真菌藥敏試驗(yàn)，方法、流程、質(zhì)量控制及結(jié)果判讀推薦參考CLSI M27［103］，結(jié)果解釋推薦參考CLSI M27M44S［104］及M57S［101］（強(qiáng)，中）。推薦用RPMI-1640肉湯制備終濃度為5×102~2.5×103 CFU/ml的菌懸液。兩性霉素B的生長(zhǎng)終點(diǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn)為100%抑制，唑類、氟胞嘧啶、棘白菌素類的生長(zhǎng)終點(diǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn)為約50%抑制。目前只建立了白念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌、季也蒙念珠菌的藥敏試驗(yàn)判定折點(diǎn)。
結(jié)果報(bào)告應(yīng)關(guān)注特定菌種的天然耐藥性和感染部位抗真菌藥物的有效藥物濃度（強(qiáng)，低）。藥敏試驗(yàn)報(bào)告中，不報(bào)告對(duì)特定藥物具有天然耐藥性的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，如隱球菌屬不報(bào)告棘白菌素類；克柔念珠菌不報(bào)告氟康唑；紅酵母菌屬不報(bào)告棘白菌素類及氟康唑；曲霉屬不報(bào)告氟康唑；淡紫紫孢菌不報(bào)告兩性霉素B；毛霉目不報(bào)告氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑和棘白菌素類；毛孢子菌屬不報(bào)告棘白菌素類；鐮刀菌屬不報(bào)告氟康唑和棘白菌素類；多育節(jié)莢孢霉不報(bào)告兩性霉素B及氟康唑。泌尿系統(tǒng)感染不報(bào)告棘白菌素類、伏立康唑、伊曲康唑，眼部感染不報(bào)告棘白菌素類。
結(jié)果解釋需注意臨床折點(diǎn)和流行病學(xué)界值的不同意義（強(qiáng)，低）。臨床折點(diǎn)的建立是基于MIC分布、藥物代謝動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)、臨床療效與MIC結(jié)果的關(guān)系，可預(yù)測(cè)臨床療效，可將菌株分為敏感、劑量依賴性敏感、中介、耐藥或非敏感。流行病學(xué)界值僅根據(jù)體外數(shù)據(jù)建立，基于MIC分布，不能預(yù)測(cè)臨床療效，但可識(shí)別耐藥突變菌株，可將菌株分為野生型與非野生型（有/無(wú)獲得性耐藥或敏感性降低）。
8.真菌同源性分析：醫(yī)學(xué)上重要真菌基因分型在研究真菌感染的暴發(fā)、醫(yī)院傳播、感染途徑和基因型表型相關(guān)性等方面都有應(yīng)用，特別是在繼發(fā)性耐藥方面有較深入的研究。目前比較常用的方法有3種：多位點(diǎn)序列分型（multilocus sequence typing，MLST）、使用短串聯(lián)重復(fù)（short tandem repeat，STR）標(biāo)記的微衛(wèi)星長(zhǎng)度多態(tài)性（microsatellite length polymorphism，MLP）和全基因組測(cè)序分型（whole-genome sequencing，WGS）［105, 106, 107, 108］。
建議采用MLST、MLP 和 WGS 技術(shù)，對(duì)目標(biāo)菌株進(jìn)行同源性判斷。依據(jù)技術(shù)特點(diǎn)（表4）和實(shí)驗(yàn)室實(shí)際能力，選擇相應(yīng)技術(shù)。MLST和MLP不能確定分型的菌株可使用WGS進(jìn)行分型（弱，低）。IC通常使用MLP或MLST基因分型方法。在耳念珠菌病，MLP分型具有快速、高分辨率的特點(diǎn)，有助于在亞種水平上對(duì)臨床分離株進(jìn)行初步分類 ［109, 110］（弱，低）。曲霉流行病學(xué)研究推薦使用MLP方法［105］（弱，低）。
四、會(huì)診
IFD的會(huì)診，推薦醫(yī)務(wù)部門安排感染病學(xué)、臨床微生物學(xué)、臨床藥學(xué)、影像醫(yī)學(xué)、病理學(xué)和相關(guān)基礎(chǔ)疾病的?？埔黄饏⑴c形成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診（強(qiáng)，高）。臨床微生物學(xué)參與會(huì)診，不必拘泥于是否有執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照。具備一定的臨床和微生物學(xué)經(jīng)驗(yàn)，能夠結(jié)合會(huì)診患者的實(shí)際給出具體解釋和建議，即可參與會(huì)診（弱，低）。IFD的確診和極似診斷都需要相應(yīng)層面的微生物學(xué)證據(jù)。非無(wú)菌樣本如果培養(yǎng)陽(yáng)性或其他檢查結(jié)果陽(yáng)性，但不具備臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征，考慮為定植（弱，低）。
1.侵襲性念珠菌?。貉?、其他深部組織樣本和無(wú)菌體液（24 h內(nèi)的手術(shù)部位樣本和/或引流液）微生物學(xué)涂片檢查和/或組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)念珠菌可以確診（強(qiáng)，高）。非培養(yǎng)方法（G實(shí)驗(yàn)、念珠菌抗原和抗體檢測(cè)、PCR檢測(cè)等）可作為極似診斷的微生物學(xué)證據(jù)，結(jié)合患者臨床嚴(yán)重程度、風(fēng)險(xiǎn)因素可形成極似診斷［111, 112］（強(qiáng)，中）。非無(wú)菌部位的樣本發(fā)現(xiàn)念珠菌通常是定植狀態(tài)，不能單獨(dú)用于相應(yīng)樣本部位的侵襲性感染的確診或極似診斷，但是如果有多部位定植（指同時(shí)在2個(gè)或2個(gè)以上部位分離出念珠菌，即使菌種不同）或某一部位持續(xù)定植（指每周至少2次非連續(xù)培養(yǎng)陽(yáng)性）可作為IC的風(fēng)險(xiǎn)因素（弱，低）。對(duì)COVID-19患者早期評(píng)估CAC，念珠菌評(píng)分可能沒有意義（弱，低）。會(huì)診最佳策略是通過評(píng)估臨床風(fēng)險(xiǎn)因素和定植狀態(tài)，結(jié)合非培養(yǎng)方法結(jié)果，考慮IC極似診斷的可能性，及早啟動(dòng)抗真菌治療。經(jīng)驗(yàn)性治療首選棘白菌素（強(qiáng)，高）。非重癥無(wú)氟康唑暴露患者也可選擇氟康唑治療（強(qiáng)，高）。經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療4~5 d癥狀無(wú)改善，在啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性治療后沒有發(fā)現(xiàn)侵襲性念珠菌感染證據(jù)，或非培養(yǎng)方法陰性且具有較高的NPV，建議停止抗真菌治療（強(qiáng)，低）。推薦每天或隔天進(jìn)行隨訪血培養(yǎng)，確認(rèn)念珠菌是否清除，從而評(píng)估抗真菌治療的療程，在確認(rèn)培養(yǎng)陰性、病原菌清除后再繼續(xù)用藥14 d（強(qiáng)，中）。建議對(duì)所有培養(yǎng)到的耳念珠菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，包括定植。耳念珠菌對(duì)三唑類及兩性霉素B耐藥率高，推薦經(jīng)驗(yàn)性治療首選棘白菌素類；對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)或者尿路感染，推薦兩性霉素B，或者同時(shí)聯(lián)合氟胞嘧啶（弱，低）。IC的預(yù)防用藥推薦氟康唑（強(qiáng)，高）。明確念珠菌菌血癥診斷后，會(huì)診時(shí)應(yīng)指導(dǎo)遷徙部位的評(píng)估，重點(diǎn)包括眼底檢查以排除眼內(nèi)炎，完善肝臟、腎臟CT以排除感染，腰椎穿刺腦脊液進(jìn)行培養(yǎng)等檢查以排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（強(qiáng)，高）。目標(biāo)性治療無(wú)效，往往沒有充分評(píng)估感染遷徙部位，感染灶沒有徹底清除，選擇的抗真菌藥物在感染灶分布濃度低，比如中樞和腎臟感染，棘白菌素類不能到達(dá)，需要聯(lián)合其他種類的敏感抗真菌藥物，或需要外科干預(yù)去除感染灶。
2.隱球菌?。貉?、其他深部組織樣本和無(wú)菌體液（腦脊液等）涂片墨汁染色陽(yáng)性、培養(yǎng)陽(yáng)性和/或組織病理發(fā)現(xiàn)隱球菌可以確診。腦脊液、血液的隱球菌莢膜抗原檢測(cè)陽(yáng)性也可作為隱球菌病的確診證據(jù)（強(qiáng)，高）。痰液、BALF等隱球菌可定植部位樣本培養(yǎng)出隱球菌不可作為確診指標(biāo)，但可作為肺隱球菌病極似診斷的微生物學(xué)證據(jù)。非培養(yǎng)方法PCR等分子診斷方法也可作為極似診斷的微生物學(xué)證據(jù)（強(qiáng)，高）。非侵襲性隱球菌病首選氟康唑治療，重癥播散性感染推薦應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體聯(lián)合5-氟胞嘧啶強(qiáng)化治療，鞏固期選用氟康唑治療［113］（強(qiáng)，高）。伏立康唑和泊沙康唑用于補(bǔ)救治療，而棘白菌素類（阿尼芬凈、卡泊芬凈和米卡芬凈）對(duì)隱球菌沒有體內(nèi)活性。持續(xù)感染及復(fù)發(fā)者，推薦測(cè)定最初分離菌株和復(fù)發(fā)菌株的MIC。如果MIC較前升高3個(gè)稀釋度或更多，需考慮可能已經(jīng)產(chǎn)生耐藥。另外，如果菌株對(duì)氟康唑的MIC≥16 mg/L或氟胞嘧啶≥32 mg/L，要考慮耐藥，更換藥物。已經(jīng)使用過唑類藥物者，單獨(dú)增加唑類藥物劑量通常無(wú)效，不予推薦。腦脊液的培養(yǎng)、墨汁染色以及血清抗原滴度的連續(xù)監(jiān)測(cè)不是治療反應(yīng)的可靠指標(biāo)，療效需要臨床綜合評(píng)估。
3.曲霉?。簾o(wú)菌樣本真菌涂片和培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)曲霉，或組織病理發(fā)現(xiàn)曲霉是確診標(biāo)準(zhǔn)（強(qiáng)，高）。COVID-19相關(guān)曲霉?。荷袩o(wú)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，建議參考ECMM和國(guó)際人與動(dòng)物真菌學(xué)會(huì)共識(shí)定義［114］（弱，低）。呼吸道樣本（痰液、氣道吸出物和BALF）培養(yǎng)出曲霉往往很難除外污染和氣道定植，但是直接鏡檢發(fā)現(xiàn)曲霉菌絲臨床意義大，可以指導(dǎo)臨床開始經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療（強(qiáng)，中）。如果培養(yǎng)陽(yáng)性，需要結(jié)合涂片結(jié)果，單獨(dú)培養(yǎng)陽(yáng)性需要結(jié)合患者的風(fēng)險(xiǎn)因素和影像學(xué)特征作出肺曲霉病的極似診斷（強(qiáng)，中）。非培養(yǎng)方法包括GM試驗(yàn)（血液、BALF和腦脊液）和PCR檢測(cè)可以作為極似診斷的微生物學(xué)證據(jù)（強(qiáng)，中）。肺曲霉病患者優(yōu)選BALF的GM試驗(yàn)，該試驗(yàn)可以幫助區(qū)分培養(yǎng)陽(yáng)性是定植還是感染（強(qiáng)，高）。對(duì)于正在進(jìn)行曲霉病預(yù)防治療的患者，診斷突破性侵襲性感染，血清GM試驗(yàn)敏感性低，容易導(dǎo)致假陰性，但是BALF的GM試驗(yàn)有臨床意義，可以單獨(dú)或聯(lián)合PCR檢測(cè)協(xié)助診斷新的突破性感染（強(qiáng)，低）。推薦伏立康唑作為治療IA的一線治療藥物，推薦監(jiān)測(cè)藥物濃度（強(qiáng)，高）。其他新型三唑類抗真菌藥，如艾沙康唑也可作為一線治療藥物，特別是在嚴(yán)重和長(zhǎng)期免疫抑制，不能除外合并其他真菌時(shí)（強(qiáng)，高）。推薦泊沙康唑作為挽救性治療（強(qiáng)，中）。脂質(zhì)體兩性霉素B可作為三唑類不耐受者的替代治療（弱，中）。棘白菌素類可考慮作為伏立康唑、艾沙康唑之后的二線治療或挽救性治療（弱，中）。GM試驗(yàn)的結(jié)果變化可用于臨床療效評(píng)估（弱，中）。三唑類預(yù)防治療發(fā)生突破性感染時(shí)，推薦應(yīng)用脂質(zhì)體兩性霉素B（強(qiáng)，高）。如果脂質(zhì)體兩性霉素B治療時(shí)出現(xiàn)突破性感染，推薦改用伏立康唑或艾沙康唑（強(qiáng)，高）。曲霉特異性IgG水平升高可以是慢性曲霉病極似診斷的微生物學(xué)證據(jù)，曲霉特異性IgE水平升高可以作為變應(yīng)性支氣管肺曲霉病診斷的微生物證據(jù)［75，115］（強(qiáng)，高）。
4.肺孢子菌肺炎：通過組織、BALF、痰液以及誘導(dǎo)痰的常規(guī)六胺銀染色鏡檢，發(fā)現(xiàn)肺孢子菌特征性微觀結(jié)構(gòu)如包囊或滋養(yǎng)體可作為PCP的確診證據(jù)（強(qiáng)，高）。核酸檢測(cè)（PCR、mNGS等）方法陽(yáng)性，需要除外定植狀態(tài)，結(jié)合患者風(fēng)險(xiǎn)因素和影像學(xué)特征可以作為極似診斷的微生物學(xué)證據(jù)，從而開始早期的治療（弱，中）。G 試驗(yàn)也可作為極似診斷的微生物學(xué)證據(jù)，但其升高程度與病情嚴(yán)重程度無(wú)相關(guān)性（強(qiáng)，中）。美國(guó)移植學(xué)會(huì)強(qiáng)調(diào)G實(shí)驗(yàn)及LDH同時(shí)陰性對(duì)PJP有較高的NPV。推薦免疫抑制患者應(yīng)以預(yù)防為主，尤其是有定植的患者。復(fù)方磺胺甲噁唑是目前臨床預(yù)防和治療PJP的首選藥物［116］（強(qiáng)，高）。有磺胺類過敏史的患者因病情所需卻無(wú)更好的替代藥品治療時(shí)，可以嘗試脫敏治療。因腎臟功能受損，限制了磺胺藥物的足量應(yīng)用而影響療效，可以聯(lián)合卡泊芬凈以達(dá)到較好的治療效果（弱，低）。
5.毛霉病：從感染部位獲得的無(wú)菌樣本（手術(shù)、內(nèi)鏡或CT引導(dǎo)下穿刺組織）涂片鏡檢、培養(yǎng)或組織病理發(fā)現(xiàn)典型的特征可以確診（強(qiáng)，高）。COVID-19確診后，建議關(guān)注CAM。鼻眶腦毛霉病患者的鼻腔樣本、肺毛霉病的BALF、痰液樣本，若涂片和培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)典型的毛霉特征可以為極似診斷提供微生物學(xué)證據(jù)（強(qiáng)，高）。核酸檢測(cè)（PCR、mNGS等）方法也可以提供極似診斷的微生物學(xué)證據(jù)（弱，低）。GM和G實(shí)驗(yàn)可用于其他真菌的鑒別診斷或混合感染（弱，中）。對(duì)確診或極似診斷毛霉病的患者，推薦緊急啟動(dòng)臨床處置，使用兩性霉素B脂質(zhì)體進(jìn)行一線抗真菌治療，備選方案為艾沙康唑或泊沙康唑（強(qiáng)，高）。除了系統(tǒng)性抗真菌治療外，推薦盡早進(jìn)行外科手術(shù)治療［44］（強(qiáng)，高）。推薦嚴(yán)格控制血糖，并優(yōu)化糖皮質(zhì)激素的使用（強(qiáng)，低）。
6.其他深部真菌?。喊R爾尼菲籃狀菌、鐮刀菌、賽多孢以及地方性真菌病等。確診標(biāo)準(zhǔn)是血液、其他深部組織樣本和無(wú)菌體液涂片、培養(yǎng)陽(yáng)性或組織病理發(fā)現(xiàn)典型的真菌結(jié)構(gòu)（強(qiáng)，高）。mNGS檢測(cè)可以作為極似診斷的微生物學(xué)證據(jù)（弱，低）。侵襲性感染的治療：馬爾尼菲籃狀菌推薦兩性霉素B誘導(dǎo)治療 伊曲康唑鞏固治療的序貫療法；鐮刀菌推薦兩性霉素B脂質(zhì)體治療，備選是伏立康唑、泊沙康唑；賽多孢推薦伏立康唑治療，必要時(shí)考慮手術(shù)干預(yù)（強(qiáng)，高）。
說明：部分念珠菌菌種已經(jīng)成為新的菌屬成員。如克柔念珠菌改名為庫(kù)德里阿茲威畢赤酵母；光滑念珠菌改名為光滑奈卡菌；季也蒙念珠菌改名為季也蒙麥爾酵母復(fù)合群。接合菌、假阿利什霉等名字不再使用，相應(yīng)改為毛霉目、賽多孢。假絲酵母菌屬統(tǒng)一為念珠菌屬。本文按照日常工作慣例行文。具體菌名請(qǐng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)。
指南制定委員會(huì)名單
項(xiàng)目主持人：王輝（北京大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科）
執(zhí)筆人（按姓名拼音順序）：陳宏斌、董亮、谷麗、顧兵、康梅、廖康、劉波、劉學(xué)東、劉智博、寧永忠、蘇欣、陶傳敏、王輝、王啟、王一民、吳文娟、徐和平、許建成、楊國(guó)儒、楊青、余躍天、曾吉、張嶸、趙鴻、趙宗珉
專家組成員（按姓名拼音順序）：曹敬榮（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院檢驗(yàn)科），陳良（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心肝病科），陳天艷（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科），陳宏斌（北京大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科），戴媛媛（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科），鄧?yán)^巋（深圳市兒童醫(yī)院感染科），董亮（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、山東省呼吸疾病研究所），杜鴻（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心），杜艷（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科），福泉（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科），高燕（北京大學(xué)人民醫(yī)院感染科），谷麗（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院感染和臨床微生物科），顧兵（廣東省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科），郭大文（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科），韓立中（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院臨床微生物科），胡必杰（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染科），胡繼紅（國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心），胡志東（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科），賈偉（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心），江建寧（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科），金大智（杭州醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院），康梅（四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科），李海英（寶雞市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科），李敏（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科），李軼（河南省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科），廖康（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科），林鋒（海南省人民醫(yī)院感染科），劉波（淄博市市立醫(yī)院，淄博市呼吸感染與臨床微生物重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室），劉根焰（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科），劉文恩（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院檢驗(yàn)科），劉學(xué)東（青島市市立醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），劉智博（中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），魯炳懷（中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科臨床微生物與感染實(shí)驗(yàn)室），羅春玉（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科），羅燕萍（解放軍總醫(yī)院檢驗(yàn)科），馬曉波（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科），馬筱玲（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科），寧永忠（北京市垂楊柳醫(yī)院檢驗(yàn)科），任萬(wàn)華（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院感染科），單斌（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科），蘇欣（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），孫寶霞（棗莊市立醫(yī)院感染性疾病科），孫宏莉（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科），陶傳敏（四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科），田國(guó)寶（中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院），王紅梅（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科），王輝（北京大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科），王啟（北京大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科），王一民（中日友好醫(yī)院 武漢市金銀潭醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），魏蓮花（甘肅省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科），吳文娟（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院南院檢驗(yàn)科），吳偉元（深圳市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科），邢西遷（云南大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），徐和平（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科），徐修禮（西安區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心），許建成（吉林大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科），楊國(guó)儒（濰坊呼吸病醫(yī)院，濰坊市第二人民醫(yī)院，呼吸中心），楊青（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科），姚立瓊（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科），余方友（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院檢驗(yàn)科），余躍天（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科），俞云松（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院感染科），喻華（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心），曾吉（武漢市第四醫(yī)院檢驗(yàn)科），張靜（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），張嶸（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科），張智潔（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛檢驗(yàn)科），趙彩彥（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院感染科），趙鴻（北京大學(xué)第一醫(yī)院感染科），趙建宏（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北省臨床檢驗(yàn)中心），趙玲莉（青海大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科），趙宗珉（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科），朱鐳（山西省兒童醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心科研部），宗志勇（四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心）
參考文獻(xiàn)（略）
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