摘要
目的
通過抗Yo抗體檢測輔助診斷副腫瘤性小腦變性，并對患者進行臨床觀察。
方法
對2012–2013年臨床懷疑副腫瘤神經(jīng)綜合征患者的血清和腦脊液標本采用蛋白免疫印跡法進行抗Yo抗體檢測，對其中抗Yo抗體陽性的亞急性小腦變性患者進行臨床觀察和隨訪。
結(jié)果
共發(fā)現(xiàn)6例抗Yo抗體陽性的亞急性小腦變性患者，均為女性，平均年齡55歲。均表現(xiàn)為顯著的小腦性共濟失調(diào)，從起病到癥狀高峰的時間為1～9周，平均6.23周。均以行走不穩(wěn)、頭暈起病，發(fā)展為累計四肢和軀體的共濟失調(diào)，均有自發(fā)性眼震，其中旋轉(zhuǎn)性眼震3例，水平性眼震2例，眼陣攣樣眼震1例。其他表現(xiàn)包括飲水嗆咳、吞咽困難、復視、精神行為異常等。改良Rankin評分4～5分，為中重度功能障礙。腦脊液白細胞計數(shù)升高者4例，腦脊液蛋白升高者2例。腦脊液細胞學3例提示淋巴細胞性炎癥。4例腦脊液抗Yo抗體陽性，2例腦脊液抗Yo抗體陰性。全部患者血清抗Yo抗體檢測均陽性，頭MRI檢查5例未見明顯異常，1例雙側(cè)小腦，顳葉內(nèi)側(cè)高信號。5例合并有惡性腫瘤，其中4例卵巢癌，1例膀胱癌。5例進行抗腫瘤治療。3例患者接受了靜脈丙種球蛋白的免疫治療，其中1例神經(jīng)科癥狀部分緩解。
結(jié)論
抗Yo抗體作為一種經(jīng)典的副腫瘤性抗神經(jīng)元抗體，與副腫瘤性小腦變性存在對應關系；對于抗Yo抗體陽性的小腦性共濟失調(diào)患者，需要重點排查卵巢癌等潛在惡性腫瘤?？鼓[瘤治療和免疫治療對副腫瘤性小腦變性的神經(jīng)功能效果不明顯。
副腫瘤神經(jīng)綜合征(paraneoplastic neurological syndrome, PNS)是一組由腫瘤的遠隔效應引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害，通常由抗神經(jīng)元自身抗體介導。副腫瘤性小腦變性(paraneoplastic cerebellar degeneration，PCD)是以亞急性小腦性共濟失調(diào)即亞急性小腦變性為主要表現(xiàn)的副腫瘤神經(jīng)綜合征中的經(jīng)典類型[]。在PNS相關的自身抗體中，抗Yo抗體與亞急性小腦變性密切相關[]。中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科開展了抗Yo抗體等PNS相關抗體檢測，近2年來共診治6例抗Yo抗體陽性的PCD，回顧并總結(jié)如下。
資料和方法
一、研究對象
對因臨床懷疑副腫瘤神經(jīng)綜合征而送檢至北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科實驗室的血清及腦脊液標本進行抗Yo抗體檢測。于2012–2013年共檢測血清及腦脊液標本11 000例次。主要來源于北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科和其他科室。對其中抗Yo抗體陽性患者的資料進行登記與臨床觀察、隨診。根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會相關規(guī)定，所有臨床操作均得到患者的書面知情同意。所有患者均簽署了同意其臨床資料與標本用于臨床研究的聲明。
二、抗Yo抗體檢測
采用蛋白免疫印跡法(歐蒙實驗免疫制品公司，德國)。檢驗條上含有重組Yo蛋白抗原條帶。檢測步驟：滴加待檢血清和腦脊液，血清按1∶50稀釋，腦脊液為原液，室溫孵育60 min；沖洗；滴加堿性磷酸酶結(jié)合的山羊抗人免疫球蛋白抗體，室溫孵育60 min；沖洗；滴加顯色底物，室溫孵育10 min；沖洗。陽性判定參照陽性對比和陰性對比條帶。
三、臨床觀察與隨診
對確診為副腫瘤性小腦變性的病例進行全面的神經(jīng)科評估和免疫治療，以及全面的腫瘤檢查和腫瘤?？浦委?，神經(jīng)科門診隨診或者電話隨診評估。根據(jù)副腫瘤神經(jīng)系統(tǒng)綜合征建議診斷標準[](腫瘤神經(jīng)系統(tǒng)綜合征歐洲網(wǎng)絡，2004)，我們采用的亞急性小腦變性診斷標準和副腫瘤性小腦變性診斷標準如下：(1)亞急性小腦變性臨床診斷標準：在12周內(nèi)發(fā)展為嚴重的全小腦受累表現(xiàn)；MRI無小腦萎縮，除外年齡相關的改變；改良Rankin評分大于或者等于3分(中度或者重度功能障礙)；小腦以外的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)不作為排除條件。(2)副腫瘤性小腦變性診斷標準：①符合以上亞急性小腦變性的診斷標準；②特征性抗體(抗Hu、Ro、CV2抗體等)陽性和(或)5年內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤者。
結(jié)果
一、臨床特征
共發(fā)現(xiàn)6例抗Yo抗體陽性的PCD患者，均為女性，年齡37～67歲，平均55歲。均表現(xiàn)為顯著的小腦性共濟失調(diào)。從起病到癥狀高峰的病程為1～9周，平均6.23周。起病形式見。6例患者均進展為全小腦性共濟失調(diào)，累及四肢和軀體，主要表現(xiàn)為意向性震顫，指鼻試驗與跟–膝–脛試驗陽性，直立困難甚至端坐不穩(wěn)，小腦性構(gòu)音障礙與眼震。眼震均為自發(fā)性眼震，其中旋轉(zhuǎn)性眼震3例，水平性眼震2例，眼陣攣樣眼震1例。2例患者同時伴有姿勢性震顫。其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：伴有飲水嗆咳、吞咽困難和咽反射減低者2例，復視1例，精神行為異常1例，伴有四肢麻木、疼痛者1例。改良Rankin評分：4～5分，均為中重度以上的功能障礙，不能獨立行走，甚至處于臥床狀態(tài)。
表1
6例女性抗Yo抗體陽性副腫瘤性小腦變性患者的臨床及實驗室資料
二、腦脊液及血清學檢測結(jié)果(表1)
6例患者行腰椎穿刺檢查，壓力均正常，腦脊液白細胞計數(shù)(0～40)×106/L，平均12.5×106/L，升高者4例。腦脊液細胞學3例提示淋巴細胞性炎癥，腦脊液蛋白0.32～0.62 g/L，升高者2例。全部患者血清抗Yo抗體檢測均陽性。腫瘤標志物篩查中3例CA125(卵巢癌標志物)顯著升高，分別為586、593、2 752 U/ml。
三、神經(jīng)影像學及PET檢查結(jié)果
6例均行頭MRI檢查，5例未見明顯異常，未見小腦異常信號或者腦萎縮，1例FLAIR雙側(cè)小腦，顳葉內(nèi)側(cè)高信號，提示除小腦以外的大腦邊緣系統(tǒng)受累。2例于1年后隨診中復查頭MRI，顯示小腦萎縮()。3例患者行全身PET檢查，其中2例提示卵巢惡性腫瘤伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例未見惡性腫瘤征象；腦部PET顯像：1例見小腦不均勻代謝減低，2例腦部代謝未見明顯異常。
圖1
例2以共濟失調(diào)發(fā)病2個月后頭MRI(矢狀位，T2加權(quán))顯示小腦未見異常(A)，1年后復查MRI顯示小腦明顯萎縮(B)
四、腫瘤學
6例患者均進行了全面的腫瘤學檢查，5例患有惡性腫瘤()。其中3例為確診PCD后發(fā)現(xiàn)卵巢占位性病變，經(jīng)婦科手術(shù)切除，病理學確診為卵巢癌；另2例分別在PCD發(fā)病前診斷卵巢癌與膀胱癌。5例進行了腫瘤切除治療，2例患者經(jīng)手術(shù)治療后接受了化療等抗腫瘤治療。1例患者經(jīng)全面腫瘤標志物和全身PET檢查未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，隨訪1年未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。
五、免疫治療與轉(zhuǎn)歸
3例患者接受了靜脈丙種球蛋白治療(400 mg·kg–1·d–1，共5 d)。其中1例癥狀部分緩解，Rankin評分由4分提高至3分，可以獨立行走。其他2例，神經(jīng)功能無明顯改善。
討論
亞急性小腦變性由Brouwer在1919年首先描述，1938年Brouwer指出亞急性小腦變性與惡性腫瘤存在聯(lián)系[]，相關腫瘤包括卵巢癌、肺癌、乳腺癌和霍奇金淋巴瘤等，但在當時，惡性腫瘤導致亞急性小腦變性的機制尚不清楚。Trotter等[]于1976年發(fā)現(xiàn)1例Hodgkin淋巴瘤伴亞急性小腦變性患者的血清與小腦浦肯野細胞呈抗原–抗體反應，提示患者血清中存在抗浦肯野細胞抗體。Posner等(1985年，1987年)研究發(fā)現(xiàn)了該自身抗體的靶抗原之一：Yo抗原蛋白[]。Yo抗原有2種：主要抗原小腦變性相關蛋白(cerebellar degeneration–related protein, CDR)62和次要抗原CDR34，主要分布于小腦浦肯野細胞和腦干的某些神經(jīng)元的胞質(zhì)中，在周圍神經(jīng)系統(tǒng)中沒有表達?？筜o抗體相關的PNS以自身免疫性小腦炎為主要表現(xiàn)，病理改變?yōu)樾∧X浦肯野細胞嚴重脫失伴炎性細胞浸潤，可以伴有腦干炎等?？筜o抗體為多克隆IgG抗體，存在于血清和腦脊液。患者血清和腦脊液在免疫熒光實驗中與小腦浦肯野細胞胞質(zhì)呈粗顆粒狀陽性反應。以往我們曾經(jīng)以大鼠小腦組織切片為基質(zhì)，采用免疫組織化學和間接免疫熒光實驗監(jiān)測抗Yo抗體。目前采用的含有重組Yo抗原的免疫印跡試紙檢測，結(jié)果判斷更客觀、簡便，該法對抗Yo抗體的敏感度可達到100%[]。盡管以往研究顯示抗Yo抗體可在鞘內(nèi)生成，但本組病例腦脊液抗體陽性比例低于血清；同時我們也觀察到抗腫瘤和免疫治療后，血清抗Yo抗體持續(xù)陽性的現(xiàn)象，提示該抗體持續(xù)的外周生成。該抗體的生成機制尚待進一步研究。
抗Yo抗體主要見于女性PCD患者，絕大多數(shù)患者患有卵巢癌、乳腺癌、膀胱癌[]?？筜o抗體在男性PCD患者中極罕見，目前已經(jīng)報道的男性病例只有10余例，相關腫瘤包括胃癌、膀胱癌、黑色素瘤和惡性胸膜間皮瘤等[,,,]。本組病例也以女性卵巢癌患者為主?？筜o抗體相關的副腫瘤綜合征以亞急性全小腦共濟失調(diào)為典型癥狀，表現(xiàn)為累及軀干和四肢的共濟失調(diào)、眼震、構(gòu)音障礙。部分病例以下肢的共濟失調(diào)、行走不穩(wěn)起病，共濟失調(diào)很快進展至上肢和軀干。病程在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)進展到高峰，在平臺期，多數(shù)患者不能獨立行走，甚至完全臥床。本組Rankin評分平均4.5分，符合重度功能障礙。本組病例的自發(fā)性眼震突出以旋轉(zhuǎn)性為主，也有水平眼震和眼陣攣樣眼震。部分患者合并有腦干癥狀，如飲食嗆咳、吞咽困難，咽反射減低等，也有合并精神癥狀和周圍神經(jīng)病癥狀者。PCD與腦干炎、邊緣性腦炎和感覺神經(jīng)病等其他類型的副腫瘤神經(jīng)系統(tǒng)綜合征合并存在的現(xiàn)象并不罕見[]。根據(jù)2004年歐洲PNS診斷標準，這種情況仍然可以根據(jù)主要癥狀診斷為PCD[]。
PCD的診斷可以參考副腫瘤神經(jīng)綜合征歐洲網(wǎng)絡關于PNS診斷標準的建議(2004年)[]。根據(jù)該建議，亞急性小腦變性、邊緣性腦炎、亞急性感覺神經(jīng)元病和Lambert–Eaton肌無力綜合征等被列為指向PNS的經(jīng)典綜合征(classical syndrome)；同時抗Yo抗體、抗Hu抗體和抗Ri抗體等被列為特征性抗體。根據(jù)該診斷建議：具有經(jīng)典綜合征與5年內(nèi)發(fā)生惡性腫瘤者可以確診PNS；而具有經(jīng)典綜合征且伴特征性抗體陽性，即使未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤也可確診PNS。另外，該診斷標準將運動神經(jīng)元病、吉蘭–巴雷綜合征和急性壞死性肌炎等列為非經(jīng)典綜合征，并將非經(jīng)典綜合征伴特征性抗體陽性，而未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤也納入PNS確診標準；筆者認為這種情況下診斷PNS需要慎重，有必要完善檢查和隨診觀察、復查。目前抗Yo抗體等系列抗體的檢測主要采用商業(yè)化的免疫印跡法試劑盒，缺少基于組織切片和轉(zhuǎn)染細胞的間接免疫方法的相互印證，對結(jié)果的特異度可能有所影響。因此抗體檢測結(jié)果也需要結(jié)合臨床，綜合分析。
抗Yo抗體檢測對于PCD的診斷具有重要意義。在各種特征性的PNS相關抗體中，抗Yo抗體與PCD相關性最強。一方面，幾乎所有的抗Yo抗體陽性的PNS患者均表現(xiàn)為亞急性小腦變性，說明該抗體與PCD高度對應的關系，這與其他抗體經(jīng)常對應多種PNS的現(xiàn)象不同，如抗Hu抗體對應感覺神經(jīng)元病、邊緣性腦炎和PCD等[]。另一方面，在PCD中，抗Yo抗體是陽性頻率最高的抗體，根據(jù)Shams′ili等[]對50例PCD的報道，抗Yo、Hu、Tr和Ri的陽性頻率分別為38%、32%、14%和12%。有研究報道在抗Yo抗體陽性的PCD中隨診5年以上，無腫瘤者僅2%～10%[]。本組中1例患者全身PET檢測為陰性，隨訪2年未見惡性腫瘤。根據(jù)2004年歐洲PNS診斷標準[]，亞急性小腦變性伴抗體陽性者，即使在未發(fā)現(xiàn)腫瘤的情況下，仍可以診斷為PCD。對于經(jīng)過全面檢查仍未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的PNS病例，一種推測是腫瘤被機體免疫反應所局限或者發(fā)生衰退，但并沒有證據(jù)表明PNS相關抗體具有抗腫瘤作用。對于腫瘤陰性的PCD患者，密切隨診是非常必要的。
PCD的治療包括抗腫瘤治療和免疫治療兩個主要方面[,]。通過手術(shù)切除腫瘤、放療和化療等綜合抗腫瘤治療，部分患者的抗Yo抗體滴度減低或者轉(zhuǎn)陰，但神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?；謴筒幻黠@。同樣，靜脈免疫球蛋白治療和血漿交換等免疫治療的效果也不甚明顯，個別病例經(jīng)過抗腫瘤和免疫治療后神經(jīng)功能改善[,]。本組病例經(jīng)抗腫瘤治療和靜脈注射免疫球蛋白治療，僅有1例神經(jīng)功能獲得部分改善，保留行走能力。有文獻報道，抗Yo抗體陽性PCD患者保留行走能力者僅占21%，患者的中位數(shù)生存期為13～22個月，主要死因為神經(jīng)科或者腫瘤病情加重[,]?？梢娫摬】傮w的預后不良。
抗Yo抗體作為一種副腫瘤性抗神經(jīng)元抗體，與PCD密切相關。對于抗Yo抗體陽性的小腦性共濟失調(diào)患者，需要排查卵巢癌等惡性腫瘤?？鼓[瘤治療和免疫治療對PCD效果不佳，有待進一步探索有效治療方法，以改善患者的神經(jīng)功能與預后。
