為解決看病難、看病貴問(wèn)題，提高基本醫(yī)療保障水平，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部等多部門(mén)，印發(fā)了《關(guān)于做好2024年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作》的通知。
對(duì)于2024年居民醫(yī)保籌資工作，及待遇保障和參保繳費(fèi)、醫(yī)保定點(diǎn)管理及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保共濟(jì)等問(wèn)題，做了詳細(xì)的解讀和規(guī)定。
這意味著，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域迎來(lái)了新調(diào)整、新提升。
中國(guó)的醫(yī)療保障體系，也得到進(jìn)一步優(yōu)化和提升，在居民醫(yī)保領(lǐng)域，有幾個(gè)概念相伴相生，醫(yī)保自付和醫(yī)保自費(fèi)，令很多人捉摸不透。
千萬(wàn)別等吃了虧才知道，醫(yī)保自付與醫(yī)保自費(fèi)不是一回事。
醫(yī)?！白愿丁焙汀白再M(fèi)”從概念上來(lái)說(shuō)，都有付費(fèi)的意思，且這個(gè)付費(fèi)行為由個(gè)人承擔(dān)，但二者在實(shí)際操作上，又有很大的區(qū)別。
關(guān)于醫(yī)?！白愿丁保梢詮膬蓚€(gè)方面進(jìn)行闡釋。
第一部分，醫(yī)保自付指的是，個(gè)人應(yīng)付醫(yī)藥費(fèi)起付線，以及封頂線之外部分的錢(qián)。
也就是“起以?xún)?nèi)，封之外”，這個(gè)概念可能比較抽象，想要深入了解，我們首先需要了解，醫(yī)院的起付線和封頂線。
例如小明在A市某人民醫(yī)院就醫(yī)，該醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)起付線為1000元，封頂線為50萬(wàn)元，小明在這個(gè)醫(yī)院看病，總共花費(fèi)70萬(wàn)元。
參照醫(yī)保自付的第一個(gè)概念，實(shí)際上小明應(yīng)付的錢(qián)，為起付線的1000元，加超出封頂線的20萬(wàn)元，共計(jì)二十萬(wàn)一千元。
醫(yī)保自付的第二個(gè)概念，指的是我們要個(gè)人，先行承擔(dān)標(biāo)有自付類(lèi)的藥品、檢查治療和材料費(fèi)用的錢(qián)。
日常我們所使用的藥品在醫(yī)保范圍內(nèi)，是按甲類(lèi)藥和乙類(lèi)藥進(jìn)行分類(lèi)的。
甲類(lèi)藥更偏向于我們?nèi)粘Ｓ盟?，?bào)銷(xiāo)率可覆蓋至100%。
而乙類(lèi)料目前報(bào)銷(xiāo)率，僅可達(dá)60%-90%，也就是我們?cè)谟靡翌?lèi)藥時(shí)，仍需要繳付報(bào)銷(xiāo)以外的金額。
不同于醫(yī)保自付可經(jīng)報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)保自費(fèi)指的是我們所用的藥品及耗材，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)。
例如丙類(lèi)藥，可能這部分的費(fèi)用就必須由個(gè)人全權(quán)承擔(dān)。
由于各地不同的政策，目前各個(gè)地區(qū)的報(bào)銷(xiāo)比例，仍不盡相同，但醫(yī)保自付與醫(yī)保自費(fèi)之間，卻有著明確的差別和操作流程。
甲乙丙類(lèi)藥品，有什么區(qū)別呢？各類(lèi)藥品之間的報(bào)銷(xiāo)比例占多少呢？
首先我們要明確的是，甲、乙類(lèi)藥品它們都囊括在醫(yī)保目錄內(nèi)。
而丙類(lèi)藥品，它是在醫(yī)保目錄之外的藥品。
甲類(lèi)藥品一般指臨床必需、價(jià)格合理，且能滿足市場(chǎng)供應(yīng)要求的藥品，這類(lèi)藥品的報(bào)銷(xiāo)比例一般比較高，最高甚至可以達(dá)100%。
不同地區(qū)甲類(lèi)藥品的報(bào)銷(xiāo)比例，也有所不同。
甲類(lèi)藥品療效好且性?xún)r(jià)比高，國(guó)家醫(yī)保目錄確定之后，各地區(qū)不能對(duì)甲類(lèi)藥品，進(jìn)行隨意的調(diào)整及分類(lèi)。
乙類(lèi)藥品是供臨床治療使用的，且具有明顯診療效果的、價(jià)格相對(duì)適中的一類(lèi)藥品。
它的報(bào)銷(xiāo)比例遠(yuǎn)低于甲類(lèi)藥品，一般只能達(dá)到60%-80%。
在一些地方，乙類(lèi)藥品需要個(gè)人先行墊付，然后再按照醫(yī)保有關(guān)政策進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。
報(bào)銷(xiāo)比例不同地區(qū)有不同差別。
一般而言，國(guó)家給各地15%的報(bào)銷(xiāo)權(quán)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，根據(jù)本地實(shí)際發(fā)展情況，合理設(shè)定具體的報(bào)銷(xiāo)比例。
丙類(lèi)藥品指的是，抗癌進(jìn)口藥、高檔品藥、新研制的藥等。
這些藥品的報(bào)銷(xiāo)比例低，部分能報(bào)到40%-60%，還有很大一部分，不參與報(bào)銷(xiāo)。
由于丙類(lèi)藥品的特殊性，這類(lèi)藥品基本需要個(gè)人自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)。
目前，就我國(guó)的醫(yī)保體系構(gòu)成而言，總共分為三大類(lèi)。
第一類(lèi)是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，第二類(lèi)是居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，第三類(lèi)是新農(nóng)合，其中居民醫(yī)保和新農(nóng)合，統(tǒng)稱(chēng)為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
醫(yī)保賬戶也分為兩類(lèi)，分別為統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶，參與職工醫(yī)療保險(xiǎn)的有個(gè)人賬戶，而參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，沒(méi)有個(gè)人賬戶。
我們?cè)谑褂冕t(yī)保進(jìn)行支付時(shí)，經(jīng)常會(huì)聽(tīng)到統(tǒng)籌支付和醫(yī)保支付，兩種提法，那二者之間有什么差別呢？
其實(shí)，統(tǒng)籌支付和醫(yī)保支付本質(zhì)上，都是為自己的就診行為付錢(qián)，只不過(guò)，付款的金錢(qián)來(lái)源有差異。
統(tǒng)籌支付是利用國(guó)家醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶的金錢(qián)，來(lái)支付參保人就診過(guò)程中花費(fèi)的費(fèi)用。
根據(jù)報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行核算，最終這部分錢(qián)，出自醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付，包含了基本和大額支付，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付，包含的是基本支付和大病支付。
可能有很多人有這樣的疑問(wèn)，就診行為結(jié)束后，卻被告知不能使用醫(yī)保統(tǒng)籌，這是為什么呢？
這種情況是因?yàn)椋?strong>就診花銷(xiāo)并沒(méi)有達(dá)到醫(yī)院的起付線，所以夠不到醫(yī)保的統(tǒng)籌基金，只能自己掏錢(qián)，也就是要進(jìn)行自付。
我國(guó)目前的，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，都是福利性質(zhì)的保險(xiǎn)。
但他們的本質(zhì)仍然是保險(xiǎn)，提到保險(xiǎn)，保費(fèi)、保額、免賠額、保險(xiǎn)期限等都是構(gòu)成要素。
我們參與的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，每年也都在按時(shí)的交保費(fèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)按年收，職工醫(yī)保的保費(fèi)按月繳納。
職工醫(yī)保保費(fèi)由兩部分構(gòu)成，一部分為個(gè)人繳納，另一部分為單位繳納。
個(gè)人繳納的部分，可供個(gè)人自主使用，進(jìn)入的是個(gè)人賬戶，單位繳納的部分，進(jìn)入了統(tǒng)籌賬戶。
而對(duì)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)而言，單位繳納的部分，才可以稱(chēng)作保費(fèi)。
倘若單位未給我們繳納職工醫(yī)保，那我們?cè)诰驮\時(shí)，就不可以使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金。
保險(xiǎn)期限顧名思義，也就是投保后，保險(xiǎn)覆蓋的年限，一般我們繳納的醫(yī)保保險(xiǎn)期限為一年。
也就是在這個(gè)保險(xiǎn)期限內(nèi)，我們才能獲得報(bào)銷(xiāo)，這也就是為什么醫(yī)保不能斷繳的原因。
保額指的是我們?cè)诒槐Ｆ谙迌?nèi)，能夠獲得的最大的賠付金額，就醫(yī)保而言，它的報(bào)銷(xiāo)是無(wú)上限的，不同地區(qū)有不同規(guī)定。
其中門(mén)診和住院的報(bào)銷(xiāo)額度，也有很大區(qū)別，住院報(bào)銷(xiāo)額度，最多能超過(guò)數(shù)十萬(wàn)。
目前我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例，有很大差別。
相對(duì)而言，報(bào)銷(xiāo)比例最多的為一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特指村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生院。
考慮到分?jǐn)傖t(yī)療壓力方面，國(guó)家給一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例最大。
這樣做的目的在于，鼓勵(lì)大家節(jié)約醫(yī)療資源，小病小痛盡量就近診治。
如果想獲得更高比例的醫(yī)保賠付額，那么建議搭配商業(yè)險(xiǎn)進(jìn)行使用。
商業(yè)險(xiǎn)扣除醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)份額之后，重新進(jìn)行核算，再次報(bào)銷(xiāo)，這樣由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用就很小了。
此外，國(guó)家對(duì)于高血壓，糖尿病等31種慢性病進(jìn)行補(bǔ)助。
患有慢性病種的參保人，在工作日內(nèi)攜帶相關(guān)的申請(qǐng)材料，到參保地醫(yī)保中心，進(jìn)行線下申請(qǐng)。
申請(qǐng)通過(guò)之后，即可享受門(mén)診特殊病慢性病，報(bào)銷(xiāo)政策。
一般而言，對(duì)于慢性病，醫(yī)?？筛采w的具體規(guī)則，由各地醫(yī)保部門(mén)，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保中心統(tǒng)一要求制定。
認(rèn)定合格的特殊疾病參保人員，需到門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行就診，因病情需要到三級(jí)醫(yī)院治療的，可開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明，到社保局申請(qǐng)變更。
國(guó)家對(duì)于慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，報(bào)銷(xiāo)傾斜力度也正一步步加大，不設(shè)起付線，年報(bào)銷(xiāo)限額也逐步增加。
一、二、三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例，目前已達(dá)80%、60%、40%，很大程度上減輕了，慢性病患者吃藥貴、看病貴的現(xiàn)狀。
當(dāng)前，中國(guó)正逐步邁入老齡化社會(huì)，國(guó)家在醫(yī)療衛(wèi)生保健的投入力度，是十分之巨大的。
盡管目前仍有一些藥品的報(bào)銷(xiāo)比例不高，這是由于中國(guó)的人口基數(shù)總量大。
但目前的醫(yī)保政策，對(duì)于貧困家庭而言，仍然減輕了他們的就醫(yī)壓力。
藥品醫(yī)保目錄由國(guó)家醫(yī)保局制定，國(guó)家醫(yī)保局給地方，乙類(lèi)藥品15%的報(bào)銷(xiāo)權(quán)，這也給了地方靈活操作的空間。
各地可根據(jù)自己的實(shí)際情況，就醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行合理設(shè)置，將人道主義前置，使越來(lái)越多的患者，從醫(yī)保中減輕壓力。
相信在未來(lái)，我國(guó)的醫(yī)保政策將會(huì)更加健全，越來(lái)越多的人，從醫(yī)保政策中受益。
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