臂叢神經(jīng)損傷是周?chē)窠?jīng)損傷的一個(gè)常見(jiàn)類(lèi)型。臂叢損傷可分為開(kāi)放性損傷和閉合性損傷。今天，就從臂叢神經(jīng)的手術(shù)方法與注意事項(xiàng)、綜合手術(shù)入路和手術(shù)技巧等方面來(lái)系統(tǒng)地了解臂叢神經(jīng)損傷的治療方案。
手術(shù)目的
外科醫(yī)師應(yīng)有合理、明確的手術(shù)目的，優(yōu)先順序如下：
①屈肘功能的恢復(fù)；
②肩外展功能的恢復(fù)；
③前臂及手內(nèi)側(cè)感覺(jué)的恢復(fù)。
手術(shù)方法與注意事項(xiàng)
依據(jù)損傷的程度可選擇不同的手術(shù)方法，包括一期神經(jīng)縫合、神經(jīng)松解、神經(jīng)移植和神經(jīng)移位術(shù)。
術(shù)中需要對(duì)損傷神經(jīng)進(jìn)行刺激和記錄。如神經(jīng)有動(dòng)作電位，單純行神經(jīng)松解術(shù)即可。
如果神經(jīng)完整性完全喪失或經(jīng)神經(jīng)損傷部分不能記錄到動(dòng)作電位，則需要切除并做神經(jīng)移植。
對(duì)于上臂叢神經(jīng)根撕脫，無(wú)接受神經(jīng)移植的近側(cè)斷端，可考慮肋間神經(jīng)移位至肌皮神經(jīng)以恢復(fù)屈肘功能。
▲ 臂叢根性損傷的類(lèi)型(脊髓的后面觀(guān))
左側(cè)，節(jié)前、節(jié)后損傷的類(lèi)型及其預(yù)后。右側(cè)，不同損傷的脊髓造影表現(xiàn)。
1：正常神經(jīng)根。
2：后根神經(jīng)節(jié)以遠(yuǎn)連續(xù)性損傷。所有軸突退變，軸突反射試驗(yàn)陰性，沒(méi)有神經(jīng)傳導(dǎo)。如再生軸突能穿過(guò)神經(jīng)內(nèi)瘢痕，可能獲得部分恢復(fù)。
3：同2，但神經(jīng)已經(jīng)斷裂。由于神經(jīng)內(nèi)廣泛損傷，不可能修復(fù)。2和3的損傷僅能在頸后三角探查時(shí)加以區(qū)分。
4：近期神經(jīng)節(jié)前損傷。神經(jīng)根已從脊髓拉出，由于鞘內(nèi)滲出，脊髓造影表現(xiàn)為充盈缺損。后神經(jīng)根節(jié)細(xì)胞體完整。而它們的中央連接部退變(尚無(wú)法證實(shí))；其周?chē)S突完整，這可經(jīng)軸突反射試驗(yàn)或神經(jīng)傳導(dǎo)試驗(yàn)證實(shí)。
5：同4，但硬脊膜破裂處已經(jīng)愈合，脊髓造影表現(xiàn)正常。
6：如果硬脊膜沒(méi)有愈合，形成腦脊膜囊狀影出，造影明顯可見(jiàn)。這里的神經(jīng)根有廣泛的間質(zhì)損傷，足以破壞后根神經(jīng)細(xì)胞。軸突反射試驗(yàn)和神經(jīng)傳導(dǎo)試驗(yàn)結(jié)果均是陰性，提示神經(jīng)節(jié)后損傷，而不是腦脊膜膨出的脊髓造影表現(xiàn)。
7：罕見(jiàn)的脊髓變形，源于節(jié)前神經(jīng)根斷裂
用脊髓副神經(jīng)移植肩胛上神經(jīng)和用橈神經(jīng)束移植腋神經(jīng)使其支配側(cè)面、中間或三頭肌的長(zhǎng)頭，可以用于重建肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收和外旋。
脊髓副神經(jīng)和肩胛上神經(jīng)鄰近，可以做神經(jīng)轉(zhuǎn)位而不需神經(jīng)移植。
臂叢神經(jīng)修補(bǔ)重建后，需要12-18個(gè)月來(lái)判斷神經(jīng)再生的程度。如認(rèn)為恢復(fù)不滿(mǎn)意，應(yīng)考慮外周重建。
如果肩胛胸壁關(guān)節(jié)有活動(dòng)度，肩關(guān)節(jié)融合術(shù)是有益的，可以通過(guò)阻止肩關(guān)節(jié)非自主內(nèi)旋來(lái)改善肘關(guān)節(jié)的屈曲。
肩關(guān)節(jié)應(yīng)融合在外展20°~30°位，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者很大程度上依賴(lài)上臂-軀干完成持握。
恢復(fù)肘關(guān)節(jié)屈曲功能的手術(shù)包括背闊肌、胸大肌、肱三頭肌、胸鎖乳突肌和屈肌一旋前肌群轉(zhuǎn)位。
極少實(shí)施截肢術(shù)。如果患者認(rèn)定無(wú)功能的上肢是個(gè)累贅，毫無(wú)用處，那么截肢并安裝假肢或許有所幫助。絕不要為緩解疼痛而實(shí)施截肢術(shù)。
臂叢神經(jīng)的綜合手術(shù)入路
這里介紹的入路用于顯露整個(gè)臂叢，每一部分均可單獨(dú)用于顯露臂叢的一部分。因?yàn)闄M切口不能延伸而限制了顯露，我們不主張使用。
手術(shù)技術(shù)
患者仰臥，背部墊沙袋。消毒鋪單范圍包括頸、胸上肢及雙下肢，后者也應(yīng)消毒以備神經(jīng)移植取材。
自鎖骨上5cm處開(kāi)始，沿胸鎖乳突肌后緣做切口，再沿著鎖骨上緣延伸直至三角肌胸大肌間隙的上部。繼續(xù)沿三角肌胸大肌間隙向遠(yuǎn)端延伸?？邕^(guò)腋前皺襞后，Z字形轉(zhuǎn)向腋窩。沿腋窩的皮紋方向切向后方，直至上臂內(nèi)側(cè)的中點(diǎn)，再平行于神經(jīng)血管束向遠(yuǎn)端延伸。
▲ 臂叢入路的手術(shù)切口
在鎖骨上方，切開(kāi)皮下組織和頸闊肌。
結(jié)扎頸外靜脈，牽開(kāi)或切斷肩胛舌骨肌，顯露深筋膜。由于鎖骨下靜脈，在此區(qū)下方幾厘米，因此很少能看到。
▲ 切斷鎖骨顯露臂叢
橫行切開(kāi)深筋膜，清除顯露的疏松結(jié)締組織。
牽開(kāi)或切斷胸鎖乳突肌的鎖骨頭，顯露內(nèi)側(cè)的前斜角肌。通常要切斷結(jié)扎頸橫動(dòng)脈，該動(dòng)脈在膈神經(jīng)淺面橫過(guò)前斜角肌。
膈神經(jīng)由外向內(nèi)經(jīng)過(guò)該肌，找到后向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)。此刻可見(jiàn)到臂叢的所有分支，它們從前斜角肌外側(cè)緣深面穿出形成臂叢的上、中干和下干。
如需更加充分地顯露各分支，橫斷前斜角肌，以便可以看到在斷點(diǎn)下方的鎖骨下動(dòng)脈和斷點(diǎn)上方的臂叢分支。
如欲見(jiàn)到或游離鎖骨深面或其下面的臂叢部分，在鎖骨中外1/3交界處繼續(xù)向深分離。依頭靜脈確定三角肌、胸大肌間隙，向遠(yuǎn)側(cè)切開(kāi)筋膜。
在肱骨止點(diǎn)近端1cm處切斷胸大肌腱，向內(nèi)側(cè)牽引，識(shí)別胸鎖筋膜并縱行切開(kāi)，然后切斷胸小肌腱，用一縫線(xiàn)標(biāo)記后牽開(kāi)。
從上至下顯露鎖骨后，用線(xiàn)鋸鋸斷(如需要也可部分切除)，分開(kāi)斷端。
在鎖骨截骨前，可按其輪廓將一鋼板塑形，作為預(yù)鉆孔的模板，以方便神經(jīng)重建后的鎖骨對(duì)合。
只有絕對(duì)必需并且在鎖骨上下方的組織分離干凈后方可截?cái)噫i骨。
切斷鎖骨下肌，結(jié)扎切斷頭靜脈?？v行切開(kāi)上臂深筋膜及包繞神經(jīng)血管朿的深筋膜，顯露整個(gè)臂叢。
臂叢各部之間及其與血管的關(guān)系，在標(biāo)準(zhǔn)的解剖書(shū)籍中都有詳細(xì)描述，這里不再詳細(xì)討論。但有些部分需要特殊強(qiáng)調(diào)。
從上臂近端向遠(yuǎn)端分離時(shí)，經(jīng)常首先發(fā)現(xiàn)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)橫過(guò)粗大的腋靜脈，不要將其誤認(rèn)為尺神經(jīng)。尺神經(jīng)就在附近，游離并向外側(cè)牽引腋靜脈即可看到。
向內(nèi)側(cè)牽拉腋靜脈，可以看到腋動(dòng)脈。向內(nèi)側(cè)牽拉腋動(dòng)脈，即可充分顯露神經(jīng)血管束外側(cè)的正中神經(jīng)；而向外側(cè)牽拉腋動(dòng)脈、腋靜脈和尺神經(jīng)，可以很容易找到橈神經(jīng)，它就位于神經(jīng)血管束其他結(jié)構(gòu)的后方。向近端追蹤腋動(dòng)脈，可見(jiàn)內(nèi)側(cè)束與外側(cè)束的分支組成正中神經(jīng)處，該動(dòng)脈就在其后方。在該處近端、胸小肌腱后方，腋動(dòng)脈將內(nèi)外側(cè)束分離，位于后束正前方。
最好能記住肌皮神經(jīng)在外側(cè)束發(fā)出點(diǎn)的變異：通常在胸小肌腱的深面，但也可在更遠(yuǎn)處發(fā)出。有時(shí)從外側(cè)束發(fā)出多個(gè)分支形成該神經(jīng)。腋神經(jīng)在后束的發(fā)出點(diǎn)通常比肌皮神經(jīng)從外側(cè)束的發(fā)出點(diǎn)稍近一些，然后轉(zhuǎn)向后方通過(guò)四邊孔。
閉合神經(jīng)缺損的方法
臂叢的根、干和股等近端部分及其外側(cè)的廣泛缺損難以閉合，因?yàn)樗砂l(fā)出許多分支，使游離受到限制，這些分支包括肩胛上神經(jīng)、胸前神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)和腋神經(jīng)。
目前在臂叢神經(jīng)重建中，取一側(cè)或雙側(cè)的腓腸神經(jīng)作束間移植是最常用的方法。由于修復(fù)處的張力很小，允許患者早期活動(dòng)。
如行束間神經(jīng)移植，術(shù)后要用 Velpeau繃帶制動(dòng)。
術(shù)后36~48h去除傷口內(nèi)的全部引流物，10~14d拆除縫線(xiàn),3~4周去除 Velpeau繃帶。
4周后開(kāi)始主動(dòng)的患肢鐘擺樣活動(dòng),6周后開(kāi)始輕度的外展活動(dòng)。
顯著的功能恢復(fù)可能需要3~5年。此期間應(yīng)進(jìn)行理療，以預(yù)防關(guān)節(jié)和肌肉攣縮。
職業(yè)康復(fù)同樣重要，電刺激對(duì)失神經(jīng)支配肌肉是否有益尚無(wú)定論。
治療方法選擇
一些臂叢神經(jīng)損傷，通常是那些閉合性損傷，采用非手術(shù)治療可望獲得比較好的結(jié)果。
有些情況下，特別是銳器割傷，可首選神經(jīng)縫合術(shù)。
某些臂叢損傷適用于神經(jīng)松解術(shù)，特別是在探查時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)成分完整，電刺激后有傳導(dǎo)功能者。
手術(shù)技術(shù)(Oberlin等)
在上臂前面肱骨遠(yuǎn)端4cm處胸大肌肌腱處進(jìn)入，為二頭肌肌皮神經(jīng)起點(diǎn)的體表投影。
▲ 皮膚切口
縱行切開(kāi)皮膚，切口長(zhǎng)8~10cm，橫跨此投影點(diǎn)。切開(kāi)二頭肌筋膜并橫向分離肌肉。
▲ 顯露肌皮神經(jīng)
確定二頭肌和喙肱肌之間的肌皮神經(jīng)，該神經(jīng)的起點(diǎn)和分布有許多種變化。
確定同一水平的尺神經(jīng)位置，用電刺激來(lái)明確。
顯微鏡下放大，進(jìn)行進(jìn)一步的解剖來(lái)明確二頭肌的分支。通常血管蒂不會(huì)影響神經(jīng)的解剖，因?yàn)檠苡懈嗟臋M向定位。
從二頭肌分離出約2cm長(zhǎng)短的肌皮神經(jīng)并離斷。
▲ 顯微解剖和神經(jīng)束，神經(jīng)內(nèi)解剖并通過(guò)電刺激明確運(yùn)動(dòng)支
將遠(yuǎn)端由內(nèi)側(cè)向前方旋轉(zhuǎn)以解剖尺神經(jīng)。
切開(kāi)尺神經(jīng)外膜并分離出1-2束神經(jīng)束至足夠的長(zhǎng)度，用低強(qiáng)度電刺激區(qū)分感覺(jué)束和運(yùn)動(dòng)束，如果外側(cè)屈肌出現(xiàn)反應(yīng)，則用此束做轉(zhuǎn)移(通常此束是位于尺神經(jīng)內(nèi)的前方和內(nèi)側(cè))。
將此束從尺神經(jīng)上向遠(yuǎn)端分離超過(guò)2cm。
橫向調(diào)整神經(jīng)束并將其用11-0尼龍線(xiàn)無(wú)張力縫合到二頭肌上。神經(jīng)吻合的位置位于肱動(dòng)脈前方，最后在吻合處添加纖維蛋白膠。
▲ 修復(fù)完成
從尺神經(jīng)和正中神經(jīng)到肱肌的雙神經(jīng)束轉(zhuǎn)位
手術(shù)技術(shù)(Mackinnon和Colbert)
患者仰臥位，上肢外展，取二頭肌間溝的中央部分的皮膚切口，剝離至肱三頭肌和二頭肌間隙。
確定尺神經(jīng)在肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，并辨認(rèn)動(dòng)脈側(cè)面的正中神經(jīng)。
通過(guò)觸摸找到二頭肌側(cè)面深部的肌皮神經(jīng)。通過(guò)電刺激肱肌和肱二頭肌神經(jīng)束來(lái)確定哪支缺少運(yùn)動(dòng)功能。
解剖二頭肌和肱肌分支并將它們從肌皮神經(jīng)近端分離，然后把它們牽向尺神經(jīng)和正中神經(jīng)。
供體神經(jīng)選擇是基于就近受體神經(jīng)原則。通常二頭肌支靠近正中神經(jīng)而肱肌支靠近尺神經(jīng)、但并不都是這樣。與受體神經(jīng)無(wú)張力縫合是計(jì)劃松解位置的原則。有一個(gè)經(jīng)驗(yàn)就是松解供體神經(jīng)的遠(yuǎn)側(cè)和受體神經(jīng)的近側(cè)。用神經(jīng)刺激可以幫助區(qū)分橈側(cè)腕屈肌和尺側(cè)腕屈肌多余的神經(jīng)束。其他供體神經(jīng)是來(lái)自正中神經(jīng)的神經(jīng)束，支配指淺屈肌和掌長(zhǎng)肌。正中神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)支在神經(jīng)的內(nèi)側(cè)，而尺神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)支在神經(jīng)的側(cè)面或中心位置。
▲ 雙束轉(zhuǎn)位修復(fù)肌皮神經(jīng)
A：尺神經(jīng)發(fā)出的尺側(cè)腕屈肌肌支轉(zhuǎn)位吻合肱二頭肌肌支
B：正中神經(jīng)橈側(cè)腕屈肌肌支轉(zhuǎn)位吻合肌皮神皮神經(jīng)的肱肌支
運(yùn)動(dòng)肘關(guān)節(jié)以確定縫合是無(wú)張力的。神經(jīng)內(nèi)松解后，將多余的神經(jīng)束在遠(yuǎn)端修整后用9-0尼龍線(xiàn)與二頭肌支和肱肌支吻合。
如果需要可以放1枚引流管和鎮(zhèn)痛泵，并將患者上肢用肩關(guān)節(jié)固定器制動(dòng)，允許輕度的范圍內(nèi)的肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。
術(shù)后處理
肩關(guān)節(jié)固定器在術(shù)后7d去除，肩關(guān)節(jié)功能鍛煉在術(shù)后2周開(kāi)始。在二頭肌和肱肌功能恢復(fù)后就開(kāi)始力量練習(xí)和后續(xù)功能鍛煉指導(dǎo)。
手術(shù)技術(shù)(Mackinnon和Colbert)
患者俯臥，確定副神經(jīng)遠(yuǎn)端的位置、在肩胛切跡的肩胛上神經(jīng)，標(biāo)記兩者間的橫溝。
▲ 計(jì)劃手術(shù)切口
切開(kāi)向下解剖到斜方肌。
沿肌纖維的走行橫行劈開(kāi)斜方肌，顯露確認(rèn)下方的岡上肌。切開(kāi)岡上肌到肩胛骨上緣。
觸摸確定肩胛切跡。用花生米(Peanut)鈍性分離暴露肩胛上韌帶，小心避免損傷肩胛上動(dòng)脈，它的走行正好跨越肩胛上韌帶。保護(hù)動(dòng)脈、在直視下分開(kāi)韌帶，暴露肩胛上神經(jīng)。
▲ 神經(jīng)轉(zhuǎn)位之前
刺激肩胛上神經(jīng)確定其沒(méi)有功能。
盡量向前上方分離該神經(jīng)，以保證在無(wú)張力情況下縫合。向斜方肌內(nèi)下方解剖以顯露副神經(jīng)。在斜方肌深部鈍性分離，神經(jīng)電刺激，縱行切口確認(rèn)副神經(jīng)。
一旦確認(rèn)神經(jīng)，而且電刺激確保神經(jīng)功能良好后，盡量向遠(yuǎn)端和下方解剖顯露。肩胛上神經(jīng)和副神經(jīng)足夠的顯露有利于移植和無(wú)張力修復(fù)。
切開(kāi)肩胛上神經(jīng)近端和副神經(jīng)遠(yuǎn)端。
顯微鏡下將副神經(jīng)近端和肩胛上神經(jīng)遠(yuǎn)端用9-0尼龍線(xiàn)吻合。
▲ 重建肩胛上神經(jīng)功能的神經(jīng)轉(zhuǎn)位
術(shù)后處理
患者術(shù)后使用肩關(guān)節(jié)固定器避免外展，但是可以小心地進(jìn)行肘關(guān)節(jié)鍛煉防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直和尺神經(jīng)刺激。
2周時(shí)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍鍛煉，岡肌功能恢復(fù)后進(jìn)行力量和功能的運(yùn)動(dòng)鍛煉。
手術(shù)技術(shù)(Mackinnon和Colbert)
患者俯臥，從四邊孔上方三角肌后緣到肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭和長(zhǎng)頭間的后中間隔做1個(gè)縱行切口。切開(kāi)到三頭肌和三角肌層面。
▲ 計(jì)劃手術(shù)切口
切開(kāi)三頭肌間隔，在肱骨后緣暴露和橈神經(jīng)一起走行的供體神經(jīng)，確定四邊孔，腋神經(jīng)在其中走行。
▲ 轉(zhuǎn)位之前
首先收縮三角肌的后緣。腋神經(jīng)的皮支走行在三角肌深部，向近端游離該神經(jīng)有助于確定殘留的腋神經(jīng)。大圓肌橫向的肌腱部分位于三頭肌長(zhǎng)頭腱的深層，是重要的解剖標(biāo)志。
在大圓肌表面鈍性分離定位腋神經(jīng)，其也恰位于向后紆曲的肱動(dòng)靜脈表面。
刺激腋神經(jīng)確認(rèn)喪失功能。
通過(guò)電刺激確認(rèn)支配三頭肌內(nèi)側(cè)頭的分支，它是一個(gè)貼近橈神經(jīng)走行的單純分支。
在遠(yuǎn)端切斷該分支，向近端游離到大圓肌的下緣。
銳性切斷腋神經(jīng)的近端部分，包括支配大圓肌的部分。
在顯微鏡下用9-0尼龍線(xiàn)腋神經(jīng)的遠(yuǎn)端和轉(zhuǎn)位的內(nèi)側(cè)頭神經(jīng)在無(wú)張力的情況下間斷縫合。
▲ 重建腋神經(jīng)功能的神經(jīng)轉(zhuǎn)位
術(shù)后處理
術(shù)后應(yīng)用肩關(guān)節(jié)固定器，允許肘關(guān)節(jié)活動(dòng)防止關(guān)節(jié)僵直。
2周后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的鍛煉，在三角肌功能恢復(fù)后再進(jìn)行肌力和功能訓(xùn)練。
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