肩關(guān)節(jié)作為人體活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié),通過復(fù)雜的連接 實(shí)現(xiàn)了穩(wěn)定和運(yùn)動(dòng)幅度的最大化。 臨床上使用多種途徑可 顯露肩關(guān)節(jié)的前、后和外側(cè)結(jié)構(gòu)。 由于肩關(guān)節(jié)位置深在、周 圍肌肉豐厚,三角肌和肩袖的雙層包裹使得手術(shù)入路的選擇 難以兼顧神經(jīng)界面和肌肉間隙。 肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路是 利用腋神經(jīng)與胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)界面和三角肌、胸大肌間隙的良 好顯露效果,使其成為肩關(guān)節(jié)傳統(tǒng)手術(shù)最常用的入路。 近年 來,隨著肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)式的發(fā)展,微創(chuàng)通道技術(shù)使得三角肌和 肩袖肌腱的損傷最小化,而具體入路的選擇變得多樣化和個(gè) 體化。 雖然傳統(tǒng)的手術(shù)入路正逐步被關(guān)節(jié)鏡入路所替代,但 其簡單實(shí)用的特點(diǎn)使其不會被完全淘汰。 事實(shí)上,這些入路 在大多數(shù)醫(yī)院仍是最常用的手術(shù)入路。 本文緊密結(jié)合臨床 需要回顧肩關(guān)節(jié)常用入路的解剖徑路,從實(shí)用的角度總結(jié)肩 關(guān)節(jié)顯露過程中需要面對和解決的各種問題。
1．1 肩關(guān)節(jié)的組成
廣義的肩關(guān)節(jié)由肩肱關(guān)節(jié)、第2肩關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、喙突 鎖骨間連接、肩胛胸廓關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)6 個(gè)關(guān)節(jié)所共同組 成。 這6個(gè)關(guān)節(jié)在結(jié)構(gòu)上相互獨(dú)立,在功能上相互協(xié)調(diào),任 何一個(gè)關(guān)節(jié)病變都會影響到整個(gè)肩部的活動(dòng)功能。 我們?nèi)?nbsp;常所指的肩關(guān)節(jié)是指狹義的肩關(guān)節(jié),即盂肱關(guān)節(jié)。
1．2 肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)
因肱骨頭的面積遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于關(guān)節(jié)盂的面積,且韌帶薄弱、 關(guān)節(jié)囊松弛,故肩肱關(guān)節(jié)是人體中運(yùn)動(dòng)范圍最大、最靈活的 關(guān)節(jié)。 關(guān)節(jié)盂為一上窄下寬的長圓形凹面,向前下外傾斜, 盂面上被覆一層中心薄、邊緣厚的玻璃樣軟骨,盂緣被纖維 軟骨環(huán)即關(guān)節(jié)盂唇所圍繞。
關(guān)節(jié)盂唇加深關(guān)節(jié)盂凹,有保持 關(guān)節(jié)穩(wěn)定的功能。 肩關(guān)節(jié)是個(gè)典型的多軸關(guān)節(jié),它可以完成 肩關(guān)節(jié)在多個(gè)方向上的活動(dòng)（前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋和 外旋),并且可以完成有上述活動(dòng)組成的復(fù)合運(yùn)動(dòng)—旋轉(zhuǎn) 運(yùn)動(dòng),從而成為人體運(yùn)動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)。 也正是因?yàn)檫@一 特點(diǎn),肩關(guān)節(jié)損傷的發(fā)病率較高,而且在中老年人中肩關(guān)節(jié) 的關(guān)節(jié)炎也屢見不鮮。
1．3 肩關(guān)節(jié)的肌肉配布
參與肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的骨骼肌很多,主要有三角肌、岡上肌、 岡下肌、大圓肌、肩胛下肌、肱二頭肌、肱三頭肌等。 由岡上 肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌所組成的腱性組織為肩袖,以 扁寬的腱膜牢固地附著于關(guān)節(jié)囊的外側(cè)肱骨外科頸周緣,有懸吊肱骨、穩(wěn)定肱骨頭、協(xié)助三角肌外展、內(nèi)外旋肩關(guān)節(jié)的功能。
（1）三角?。簽榧珀P(guān)節(jié)外展最堅(jiān)強(qiáng)有力的肌肉,起點(diǎn)廣 泛,遠(yuǎn)端以扁腱止于肱骨干的三角肌結(jié)節(jié),其肌束分為前、 中、后三部,分別起到內(nèi)旋及屈曲（前部)、外展（中部)、外旋 及伸展（后部)肩關(guān)節(jié)的作用。該肌覆蓋了肩關(guān)節(jié)的大部區(qū) 域,手術(shù)入路的設(shè)計(jì)或者緊貼其前后緣,或者在其特定部位 穿越該肌。 該肌接受腋神經(jīng)支配。（2）岡上?。浩鹩趯细C, 向外行經(jīng)喙肩弓之下,以扁闊之腱止于大結(jié)節(jié)頂部骨面,且 與關(guān)節(jié)囊緊密結(jié)合形成肩袖的頂和肩峰下滑囊的底。 肩峰 撞擊常造成岡上肌變性或撕裂,是肩袖諸肌中最常見發(fā)生損 傷的部位。 該肌接受肩胛上神經(jīng)支配。（3）岡下?。何挥诩?nbsp;胛骨背面的岡下窩內(nèi),部分被三角肌和斜方肌遮蓋,為三角 形的扁肌,比岡上肌發(fā)達(dá)。 起自岡下窩及岡下筋膜,肌纖維 向外逐漸集中,經(jīng)肩關(guān)節(jié)囊的后面,止于肱骨大結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié) 囊,即岡下肌腱下囊。 此肌收縮時(shí),可使肱骨外旋。 該肌與 小圓肌間之間隙,常作為關(guān)節(jié)鏡后側(cè)通道的入口。岡下肌受 肩胛上神經(jīng)支配。（４)小圓?。簽閳A柱形的小肌,位于岡下肌 的下方,大部分被三角肌所遮蓋。起自肩胛骨外側(cè)緣的上2/ 3背面,肌束向外移行為扁腱,止于肱骨大結(jié)節(jié)下部和肩關(guān)節(jié) 囊,形成肩袖的后部,與肩關(guān)節(jié)囊的后方緊密附著不易分離, 有外展肩關(guān)節(jié)的作用,受腋神經(jīng)支配。（５)肩胛下?。浩鹱约?nbsp;胛骨的前面和肩胛下筋膜。 此腱經(jīng)肩關(guān)節(jié)囊前面,止于肱骨 小結(jié)節(jié)、肱骨小結(jié)節(jié)嵴的上部及肩關(guān)節(jié)囊前壁。 具有內(nèi)旋肩 關(guān)節(jié)的功能,與后方肩袖配對形成力偶,維持肱骨頭的前后 穩(wěn)定性。 該肌下緣有腋神經(jīng)和旋肱前血管行走,是術(shù)中定位 的重要解剖標(biāo)志。受肩胛下神經(jīng)支配。（6)肱二頭肌長頭： 該肌起于盂上結(jié)節(jié)及關(guān)節(jié)盂的后唇,向下越過肱骨頭進(jìn)入結(jié) 節(jié)間溝,溝的前側(cè)有肱骨橫韌帶防止此肌腱滑脫,此腱有懸 吊肱骨頭,同時(shí)具有防止肱骨頭向外向上移位的作用,受肌 皮神經(jīng)支配。 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí),長頭腱沿結(jié)節(jié)間溝上下滑動(dòng)。 肱二頭肌腱鞘發(fā)炎時(shí),由于肌腱腱鞘腫脹,外展及內(nèi)外旋均 受累,且活動(dòng)時(shí)局部疼痛。
1．４ 肩部的骨性標(biāo)志及表面解剖
喙突是一個(gè)可以在體表觸及的指狀突起,長約４cm,位 于鎖骨中外1/3交界處的前下方2．５cm處,恰好位于三角 肌胸大肌間溝的上端（有時(shí)部分被胸大肌前緣覆蓋),故可作 為該肌間溝切口、肩關(guān)節(jié)腔穿刺及關(guān)節(jié)鏡檢查等重要體表標(biāo) 志。 喙突的末端突向前、外、下方,指向關(guān)節(jié)盂。 因此,在上 述體表位置用手指壓向后方,可以滿意觸及。 在喙突上,附 著有５個(gè)具有臨床意義的重要解剖結(jié)構(gòu),即喙肩韌帶、喙鎖 韌帶、胸小肌、喙肱肌及肱二頭肌短頭聯(lián)合腱以及位于喙肩 韌帶深面的喙肱韌帶（圖1)。 喙突除作為定位標(biāo)志,同時(shí)也是安全標(biāo)志,其內(nèi)側(cè)即為血管神經(jīng)束,因此所有的操作均應(yīng) 盡量在其外側(cè)完成。 頭靜脈是三角肌和胸大肌間隙的標(biāo)志, 可以游離小束三角肌纖維連同頭靜脈一起牽向內(nèi)側(cè)[1]。
肩關(guān)節(jié)常見的手術(shù)入路有前內(nèi)側(cè)入路、腋窩入路、肩后 側(cè)入路、肩鎖關(guān)節(jié)入路、肩峰下間隙前外側(cè)入路、肱骨近端外 側(cè)微創(chuàng)入路以及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路,其中又以肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入 路最為常用和重要,可用于肩關(guān)節(jié)大部分手術(shù)。 近年來,隨 著肩關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展,各類新型微創(chuàng)或關(guān)節(jié)鏡入路也逐 步在臨床上應(yīng)用,過去一些傳統(tǒng)手術(shù)入路也被關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入 路所替代[2]。 藉此重點(diǎn)介紹肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路和關(guān)節(jié)鏡入路。
2．1 肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路
2．1．1 適應(yīng)證
肱骨外科頸骨折切開復(fù)位術(shù);習(xí)慣性肩關(guān) 節(jié)脫位修復(fù)術(shù);陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位術(shù);肱二頭肌長 頭肌腱斷裂修補(bǔ)術(shù);肩關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù);肩關(guān)節(jié)腫瘤活 檢術(shù)或腫瘤切除術(shù);肩關(guān)節(jié)成形術(shù)或人工肱骨頭置換術(shù);肩 關(guān)節(jié)融合術(shù)[3]。
2．1．2 手術(shù)體位
患者仰臥于手術(shù)臺上,脊柱和患側(cè)肩胛骨 內(nèi)側(cè)緣后方用一楔形沙袋墊高,使患肩后垂,關(guān)節(jié)間隙即可 張開。 搖高手術(shù)臺頭側(cè)30°~４５°,以降低靜脈壓,減少出血。
2．1．3 手術(shù)步驟
（1)皮膚切口：患者仰臥,臂外展約８0°, 并稍外旋。 切口自肩鎖關(guān)節(jié)前方起始,沿鎖骨外1/3前緣向 內(nèi),繼而沿三角肌前緣向下外,達(dá)三角肌中、下1/3 交界外; 也可起自喙突,沿三角肌、胸大肌間隙斜向下外直達(dá)三角肌 止點(diǎn)（圖2)。（2)手術(shù)入路顯露與解剖：切開皮膚,將皮膚和 皮下組織牽向兩側(cè),顯露外側(cè)的三角肌、內(nèi)側(cè)的胸大肌及走 行于三角肌胸大肌間溝中的頭靜脈（頭靜脈有的行于溝的外 側(cè)、深部或缺如)。 妥為保護(hù)頭靜脈,將胸大肌連同頭靜脈一 起牽向內(nèi)側(cè)。 距鎖骨下緣約1cm處切斷三角肌鎖骨頭,翻 向外方（三角肌不應(yīng)切得過低,力量不可過大,以免扯斷胸肩 峰動(dòng)脈三角肌支)。 此時(shí),顯露出胸肩峰動(dòng)脈肩峰支、三角肌 支、胸肌支和胸大肌的上部抵止腱。 切斷胸肩峰動(dòng)脈肩峰支和三角肌支牽向上方,切斷胸大肌的上部抵止腱,繼續(xù)將胸 大肌和三角肌向兩側(cè)牽拉,暴露出喙突尖及起于其上的肱二 頭肌短頭（外側(cè))和喙肱?。▋?nèi)側(cè))。 距喙突尖約1cm處,切 斷肱二頭肌短頭和喙肱肌的聯(lián)合腱,并翻向下方。 有時(shí)可于 骨膜下鋸下喙突尖,連同聯(lián)合肌腱一并向下翻轉(zhuǎn)。 肌皮神經(jīng) 在喙突尖下方４~５cm處進(jìn)入喙肱肌深面,向下游離翻轉(zhuǎn)二 肌時(shí),注意避免損傷肌皮神經(jīng)。 二肌下翻后顯露出深面的肩 胛下肌。 如欲擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)囊前部及下部的術(shù)野,可距肱骨小 結(jié)節(jié)1cm處切斷肩胛下肌抵止腱,并將其翻向內(nèi)側(cè),從術(shù)野 中可找到腋神經(jīng),腋神經(jīng)距肩胛下肌抵止點(diǎn)的內(nèi)側(cè)約2cm 處,行于該肌淺面,繞過肌的下緣進(jìn)入四邊孔,切斷肩胛下肌 時(shí),特別注意不要誤傷腋神經(jīng)以及旋肱前、后動(dòng)脈[４]。 根據(jù) 不同需要,可采取不同方式切開關(guān)節(jié)囊,以顯示肱骨頭和關(guān) 節(jié)盂（圖3)。 （3)手術(shù)擴(kuò)大顯露與解剖：①局部措施。 在切 口上部沿鎖骨外側(cè)1/3前緣作一弧形延長切口;距鎖骨下緣 三角肌起點(diǎn)0．５cm處,橫行切斷三角肌前部2~４cm,將切 斷的三角肌向外側(cè)牽開。 由于切斷后的三角肌不易縫合修 復(fù),該方法應(yīng)慎用。 在切口下部沿三角肌胸大肌間溝延長皮 膚切口,向下進(jìn)一步分離三角肌和胸大肌,可擴(kuò)大手術(shù)顯露。 此法不需切斷三角肌的起點(diǎn)。 ②擴(kuò)大顯露近側(cè)延伸。 用于 顯露臂叢和腋動(dòng)脈以及控制來自腋動(dòng)脈的出血。 在切口上 部,沿鎖骨中1/3,向上、內(nèi)方向延長切口;骨膜下剝離鎖骨中 1/3段,切除該段鎖骨,切斷橫行于鎖骨下方的鎖骨下肌,向 上牽開斜方肌,向下牽開胸大肌和胸小肌,即可顯露臂叢和 腋動(dòng)脈。 在臂叢中,肌皮神經(jīng)的位置最淺表,注意切勿傷及。 ③遠(yuǎn)側(cè)延伸。 此法可擴(kuò)展至肱骨前外側(cè)入路。 在切口下部 沿三角肌胸大肌間溝延長皮膚切口,而后繼續(xù)向下,沿肱二 頭肌外側(cè)緣延長切口。 分離肱二頭肌并牽之向內(nèi)側(cè),顯露出 肱肌,沿肱肌肌纖維方向分離,即可顯露肱骨。
2．1．４ 手術(shù)要點(diǎn)及易損傷結(jié)構(gòu)
（1)肌腱：①肩胛下肌。 該肌是前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)的必經(jīng)之路,是神經(jīng)血管走行的 重要標(biāo)志,同時(shí)是保持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的前方力偶。 因此術(shù)后保 持其結(jié)構(gòu)的完整是非常重要的,為此其切斷部位應(yīng)位于距其 小結(jié)節(jié)止點(diǎn)1cm處,或行小結(jié)節(jié)截骨,術(shù)后用縫線或螺釘牢固固定于原止點(diǎn)部位。 ②肱二頭肌長頭腱。 該腱穿出關(guān)節(jié) 囊后行走于結(jié)節(jié)間溝,是大小結(jié)節(jié)的解剖標(biāo)志,術(shù)中應(yīng)予保 護(hù)。 但在老年患者或該腱有明顯損傷的情況下,可考慮予以 切斷或固定于結(jié)節(jié)間溝,特別在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中,該肌腱 的切斷有利于關(guān)節(jié)的充分顯露。 該肌腱的切斷或固定術(shù)可 緩解因肱二頭肌長頭腱本身引起的疼痛,且不會造成屈肘功 能的明顯障礙[５]。 （2)神經(jīng)：①肌皮神經(jīng)。 是屈肘肌的支配 神經(jīng),在喙突下５~８cm處進(jìn)入喙肱肌,如將喙突截骨向下 過度牽拉時(shí)容易損傷該神經(jīng)。 ②腋神經(jīng)：在肩胛下肌的下緣 從前向后穿越四邊孔,在肩胛下肌切開時(shí)應(yīng)適當(dāng)外旋肩關(guān) 節(jié),使該神經(jīng)遠(yuǎn)離切緣。 （3)血管：①頭靜脈。 位于三角肌胸 大肌肌間溝內(nèi),是前內(nèi)側(cè)入路的肌間隙標(biāo)志,術(shù)中應(yīng)注意仔 細(xì)游離并保護(hù)該血管,如不慎損傷也可予以結(jié)扎。 ②旋肱前 動(dòng)靜脈。 行走于肩胛下肌的下緣,應(yīng)外旋肩關(guān)節(jié)明確肩胛下 肌的下緣對該血管予以保護(hù),如行關(guān)節(jié)置換術(shù),也可結(jié)扎該 血管。
2．2 關(guān)節(jié)鏡入路
肩關(guān)節(jié)是一個(gè)大球淺窩型關(guān)節(jié),且關(guān)節(jié)囊冗余,使其在 各平面上均有較大的活動(dòng)范圍。 因此,這樣的關(guān)節(jié)解剖使其 成為應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡入路的理想部位。 然而,肩關(guān)節(jié)被厚實(shí)的肌 肉層覆蓋,這使得關(guān)節(jié)鏡入路具有一定難度。 肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié) 鏡入路對神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)亦構(gòu)成潛在風(fēng)險(xiǎn)。 肩關(guān)節(jié)前下方的 重要神經(jīng)血管束限制了前方入路。 若未能正確定位入口,其 他神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)亦可能受到威脅。
2．2．1 適應(yīng)證
慢性肩袖肌腱炎的關(guān)節(jié)鏡下肩峰下減壓 術(shù);肩袖撕裂的治療;盂唇撕裂的治療;肩鎖關(guān)節(jié)退變的治 療;游離體摘除;剝脫性骨軟骨炎的治療;滑膜切除術(shù);肱二頭肌長頭腱切除和固定。
2．2．2 手術(shù)體位
（1)“沙灘椅”位：令患者仰臥于手術(shù)臺 上。 將手術(shù)臺前半部升高60°,頭部用頭架牢固固定,拆去手 術(shù)床頭的一側(cè)床板,使其術(shù)側(cè)肩部懸在手術(shù)臺外邊,方便肩 關(guān)節(jié)后側(cè)通道的操作。 消毒鋪巾應(yīng)保證術(shù)中可自由活動(dòng)手 臂。 臂牽引在關(guān)節(jié)鏡下肩峰下減壓術(shù)中是有用的,但對于關(guān) 節(jié)鏡診斷沒有必要。 這一體位可降低肩關(guān)節(jié)周圍的靜脈壓 并減少出血,同時(shí)由于其解剖學(xué)方向與鏡下所見的方向一 致,有利于操作過程中鏡下方向的確定。 缺點(diǎn)是沙灘椅手術(shù) 床價(jià)格較高,且由于患者為坐位,特別要注意術(shù)中發(fā)生腦缺 血。 （2)側(cè)臥位：患者側(cè)臥于手術(shù)臺上,患肢在上,手術(shù)臺向 后方傾斜30°,患者背部可用兩個(gè)側(cè)臥位固定支架支撐,腿部 自然屈曲30°并適當(dāng)固定于手術(shù)臺上。 患肢消毒后用專用牽 引支架作縱向牽引,保持患肢外展30°~４５°,前屈30°,同時(shí) 可在腋窩處置一牽引帶,橫向牽引肱骨,可使肱骨頭與肩盂 分離,有利于肩胛骨及盂唇的顯露。 以上兩種體位均可適用 于絕大多數(shù)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),且各有利弊,可根據(jù)醫(yī)生的習(xí)慣 進(jìn)行選擇。 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可采用多種關(guān)節(jié)鏡通道,主要分為后側(cè)通 道、前側(cè)通道和外側(cè)通道。 可根據(jù)手術(shù)目的選擇合適的入 路,其中后側(cè)通道是最常用的觀察監(jiān)視通道,可以看到盂肱 關(guān)節(jié)和肩峰下間隙的全貌,術(shù)中常與前側(cè)通道聯(lián)用,而外側(cè) 入路多用于肩袖修補(bǔ)的觀察和操作通道。 這些入路的組合 使得關(guān)節(jié)鏡及其配套器械可同時(shí)使用。
2．2．3 手術(shù)入路與解剖
（1)骨性標(biāo)志：肩關(guān)節(jié)在各個(gè)方向 上均被厚實(shí)的肌肉包裹著。 關(guān)節(jié)線無法觸及,故關(guān)節(jié)鏡入路 有賴于一些遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)的體表標(biāo)志。 肩峰和肩胛岡形成一個(gè) 連續(xù)的弓形結(jié)構(gòu)。 肩峰的背面和外側(cè)面易在肩關(guān)節(jié)外面觸 及。 術(shù)前或消毒后應(yīng)將肩峰、鎖骨和喙突的輪廓標(biāo)記出來, 尤其是肩峰的前角和后角。 在距離鎖骨外1/3 前緣下方 1英寸（約2．５４cm)處觸診可明確喙突的位置。 斜向外后方 施力,直至感覺到喙突。 （2)盂肱關(guān)節(jié)常用通道：①后側(cè)通 道。 傳統(tǒng)的后側(cè)通道在肩峰后外側(cè)角下方2cm,內(nèi)側(cè)1cm 處,此通道位置在盂肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)線水平。 此皮膚切口可以 同時(shí)滿足盂肱關(guān)節(jié)和肩峰下間隙的觀察。 但在較復(fù)雜的重 建手術(shù)中,根據(jù)需要適當(dāng)調(diào)整皮膚切口的位置,通常可在此 切口基礎(chǔ)上向內(nèi)移2~3cm、下移1~2cm用于盂肱關(guān)節(jié)手 術(shù)特別是前下盂唇和肩胛下肌腱的手術(shù)。 ②前側(cè)通道。 主 要是通過肩袖間隙做的通道,包括前側(cè)通道、前下側(cè)通道、前 上外側(cè)通道等。 其中前側(cè)通道最為常用,在喙突頂點(diǎn)與肩峰 前角連線的中點(diǎn),作一個(gè)８mm的刺入切口。 前下側(cè)通道位 于喙突水平偏內(nèi)1cm,此通道位于肩袖間隙內(nèi)、緊貼肩胛下 肌上緣,可用于前盂唇中部的鉚釘置入。 前上外側(cè)通道位于 肩峰前角的后、外側(cè)1cm,是肩袖間隙的上外側(cè)緣,通過此通 道可以正面觀察肩胛盂的全貌,用于上盂唇損傷鉚釘?shù)闹萌?nbsp;和肩胛下肌損傷的觀察和操作通道。 ③５點(diǎn)鐘通道。 建立在 前下通道下方1cm處,經(jīng)過肩胛下肌的外側(cè)部分,主要用于 Bankart損傷修補(bǔ)中５點(diǎn)鐘位的鉚釘置入。 使用該通道可使 ５點(diǎn)鐘位的鉚釘不需要向下斜行置入,否則有可能造成肩盂 前下部分的骨折[6]（圖４)。 （3)肩峰下通道。 ①后側(cè)通道。 主要用于肩峰下間隙的觀察和撕裂肩袖的后半部分的縫合 操作,可以使用盂肱關(guān)節(jié)后側(cè)通道的同一皮膚切口,也可另 作一切口,位于肩峰后角的內(nèi)、下各1cm,以便于肩峰下間隙 以及鎖骨遠(yuǎn)端的觀察。 ②外側(cè)通道。 位于鎖骨后緣延長線 上、肩峰外側(cè)3~４cm處,該通道平行于肩峰底面并可近乎 正面觀察肩袖撕裂的部位。 在肩袖修補(bǔ)過程中,該通道也常 作為工作通道,此時(shí)可使用PortofWilmington通道作為觀察 通道。 ③前側(cè)通道。 使用盂肱關(guān)節(jié)前側(cè)通道同一皮膚切口, 緊貼肩峰前角下表面進(jìn)入肩峰下間隙,可用作肩袖修補(bǔ)過線 工作通道或灌注通道（圖５)。
2．2．４ 手術(shù)步驟
（1) 后側(cè)通道建立：①盂肱關(guān)節(jié)后側(cè)通 道。 將手指放在喙突上,經(jīng)后側(cè)皮膚切口插入鞘芯和關(guān)節(jié)鏡 鞘管,令關(guān)節(jié)鏡前端指向手指,于盂肱關(guān)節(jié)赤道稍上方進(jìn)入 關(guān)節(jié)。 盡管理論上,關(guān)節(jié)鏡可能是在岡下肌和小圓肌之間穿 過肩袖,但通常鏡子是貫穿岡下肌體的。 在變換通道重新進(jìn) 入后側(cè)通道時(shí),由于關(guān)節(jié)腫脹解剖標(biāo)識不清,使得準(zhǔn)確進(jìn)入 通道變得困難,有時(shí)需要多次重復(fù)嘗試。 術(shù)者可在軟組織突破后嘗試用鞘芯在關(guān)節(jié)盂表面輕輕滑動(dòng),此時(shí)應(yīng)明顯感到軟 骨的觸感,這有助于判斷鞘芯是否進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。 當(dāng)然也可以 在前側(cè)通道的觀察下,使用交換棒輔助重建后側(cè)通道。 ②肩 峰下后側(cè)通道。 使用同一后側(cè)皮膚切口,先將鏡頭退出,術(shù) 者一手拇指置于肩峰后角,示指置于前角,另一手操作輕輕 觸探肩峰后緣,然后緊貼肩峰下表面對著肩峰前角刺入穿刺 鞘芯,需要將鞘芯一直穿刺到該間隙較前的位置以突破間隙 中部的簾幕,否則將影響觀察。 用鞘芯觸探肩峰后緣并緊貼 肩峰下表面進(jìn)行穿刺是該通道成功建立的關(guān)鍵[7]。 （2)前 側(cè)通道建立：主要用作工作通道,用于前側(cè)盂唇和肩袖前部 修補(bǔ)的器械通道。 可采用由內(nèi)向外或由外向內(nèi)的建立方法, 后者較為常用。 ①由內(nèi)向外。 經(jīng)后側(cè)觀察肩袖間隙,在肩胛 下肌腱上緣和肱二頭肌長頭腱下方,根據(jù)術(shù)式需要,確定合 適位點(diǎn)后,將關(guān)節(jié)鏡向前深入并頂住肩袖間隙內(nèi)的目標(biāo)位 點(diǎn),此時(shí)在喙突外側(cè)皮膚可清晰見到光源的亮區(qū),在此點(diǎn)做 皮膚切口后,退出后側(cè)關(guān)節(jié)鏡但保留鏡鞘且位置不動(dòng),插入 交換棒并頂出前側(cè)皮膚,從而完成前側(cè)通道的建立。 此法簡 單直觀,但在鏡頭推出和交換棒頂出的過程中,應(yīng)注意有可 能發(fā)生鏡鞘位置的移動(dòng)。 ②由外向內(nèi)。 經(jīng)后側(cè)通道插入關(guān) 節(jié)鏡后,在關(guān)節(jié)鏡直接監(jiān)視下,在喙突外側(cè)用手指觸探前側(cè) 關(guān)節(jié)囊,找到肩袖間隙上合適的位點(diǎn),切開皮膚并插入腰穿 針,在目標(biāo)位點(diǎn)準(zhǔn)確穿入關(guān)節(jié)腔,確定位置滿意后,用尖刀擴(kuò) 大皮膚切口并插入工作鞘管。 此法定位準(zhǔn)確,為多數(shù)關(guān)節(jié)鏡 外科醫(yī)生所采用（圖４)。 （3)前上外側(cè)通道建立：可清晰觀 察關(guān)節(jié)盂的全貌,特別是前緣,在肩峰下間隙則容易到達(dá)肩 峰前角下緣及岡上肌常見的損傷部位,常用于Bankart損傷 前盂唇修補(bǔ)的觀察通道和肩峰下間隙的前側(cè)工作通道。 在 后側(cè)通道的監(jiān)視下,于肩峰前角的內(nèi)下各1cm處做一皮膚 切口,使用腰穿針在肱二頭肌長頭腱前方插入盂肱關(guān)節(jié),試 探位置滿意后插入工作鞘管。 同樣在肩峰下間隙后側(cè)通道 的監(jiān)視下,在同一皮膚切口內(nèi)使用腰穿針插入肩峰下間隙, 確定位置滿意后插入相應(yīng)刨削或穿刺過線工具[８]。 （４)經(jīng) 后側(cè)通道的肩關(guān)節(jié)鏡探查：經(jīng)后側(cè)通道插入一30°關(guān)節(jié)鏡,找 到自上向下走行的肱二頭肌腱及其起點(diǎn);向上轉(zhuǎn)動(dòng)關(guān)節(jié)鏡觀 察岡上肌;要觀察岡下肌和小圓肌,不僅需轉(zhuǎn)動(dòng)關(guān)節(jié)鏡,還要 旋轉(zhuǎn)肱骨頭;肩關(guān)節(jié)上方三角由肱二頭肌腱、肩胛下肌上緣 和關(guān)節(jié)盂所形成,是經(jīng)前側(cè)通道進(jìn)入關(guān)節(jié)的安全區(qū);將關(guān)節(jié) 鏡送至關(guān)節(jié)盂前上緣并向下轉(zhuǎn)動(dòng),以檢查盂肱前復(fù)合體。 這 時(shí)可能需施力使肩關(guān)節(jié)分離,或用70°關(guān)節(jié)鏡替換30°關(guān)節(jié) 鏡。 將關(guān)節(jié)鏡向前送至前方三角并轉(zhuǎn)動(dòng)鏡子,從而可向下方 觀察肩胛下肌深面的空隙。 這一空隙是游離體常在的部位。 下一步,使關(guān)節(jié)鏡朝向下方并向后旋轉(zhuǎn),以觀察肩關(guān)節(jié)后隱 窩。 經(jīng)后側(cè)通道易完成對肱骨頭和關(guān)節(jié)盂的觀察。 要觀察 整個(gè)關(guān)節(jié)面,則需小心地活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。
2．2．５ 手術(shù)要點(diǎn)及易損傷結(jié)構(gòu)
（1)神經(jīng)：后側(cè)神經(jīng)界面位 于小圓?。ㄓ梢干窠?jīng)支配)和岡下?。ㄓ杉珉紊仙窠?jīng)支配)之 間。 前側(cè)神經(jīng)界面位于胸大?。ㄓ尚貎?nèi)、外側(cè)神經(jīng)支配)和三 角?。ㄓ梢干窠?jīng)支配)之間。 ①腋神經(jīng)穿過四邊孔而離開腋 窩后壁。 在肩峰頂點(diǎn)下方約7cm水平,于三角肌深面環(huán)繞 肱骨走行。 若以肩峰后外側(cè)角為參照正確定位后側(cè)通道,其 位置應(yīng)在腋神經(jīng)上方約3cm處。 只有當(dāng)切口位置過低時(shí)才會危及該神經(jīng)。 ②肩胛上神經(jīng)出岡上窩繞過肩胛岡基底而 進(jìn)入岡下窩,支配岡上肌和岡下肌。 若后側(cè)通道過于偏向內(nèi) 側(cè),則可能損傷該神經(jīng)。 后側(cè)通道的正確位置是在該神經(jīng)外 側(cè)約2cm處。 ③肌皮神經(jīng)自喙突頂點(diǎn)下方約2~８cm范圍 內(nèi)進(jìn)入并支配上臂屈肌群。 因此,偏向喙突上方和外側(cè)的通 道不大可能損傷該神經(jīng)。 （2)血管：①頭靜脈。 該血管表淺, 行于三角肌和胸大肌之間。 僅當(dāng)切口過于偏外側(cè)時(shí)方可傷 及該血管。 ②胸肩峰動(dòng)脈。 肩峰支沿喙肩韌帶內(nèi)側(cè)走行,經(jīng) 典的前側(cè)通道不會傷及此動(dòng)脈。 但是,用于進(jìn)入肩峰下間隙 的更上方的入路會損傷該動(dòng)脈的分支。
參考文獻(xiàn) （略）
（收稿日期：201４-01-01)
（本文編輯：苗華)
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