2016-05-26 10:20 求醫(yī)網(wǎng)
橈神經(jīng)損傷在我們?nèi)粘Ｉ钪惺且环N常見的骨科疾病，該疾病主要表現(xiàn)為腕下垂、拇指及各手指下垂、不能伸掌指關(guān)節(jié)、前臂有旋前畸形等等，嚴(yán)重?fù)p害著患者的身體健康。對(duì)于該疾病早發(fā)現(xiàn)早治療是很關(guān)鍵的，可以有效降低該疾病的致殘率。橈神經(jīng)損傷的癥狀表現(xiàn)有很多，一般根據(jù)部位不同癥狀表現(xiàn)不同，以下是相關(guān)內(nèi)容介紹。
根據(jù)橈神經(jīng)損傷部位不同，損傷后的臨床表現(xiàn)也不完全一樣。在腋窩以上，橈神經(jīng)的起始處損傷，則表現(xiàn)為伸肘、伸腕、伸指、伸拇均不能。手背橈側(cè)和橈側(cè)兩個(gè)半指感覺喪失。但是，在腋窩部單純的橈神經(jīng)損傷少見，常合并其他神經(jīng)損傷，應(yīng)注意與臂叢損傷相鑒別。
橈神經(jīng)損傷在上臂中段時(shí)，肘關(guān)節(jié)可正常伸展，但伸腕、甚至、伸拇功能喪失，皮膚感覺喪失同上;肘部損傷時(shí)，無(wú)伸肘運(yùn)動(dòng)障礙，腕關(guān)節(jié)也能主動(dòng)伸展，但伸指、伸拇功能喪失，皮膚感覺喪失同上;肘關(guān)節(jié)以下?lián)p傷，為橈神經(jīng)深支損傷，根據(jù)橈神經(jīng)損傷部位的不同，可以出現(xiàn)伸指、伸拇功能全部喪失或部分喪失。
檢查橈神經(jīng)損傷患者肱三頭肌及伸腕肌時(shí)，均應(yīng)在反地心引力方向進(jìn)行。拇指失去外展作用，不能穩(wěn)定掌指關(guān)節(jié)，拇指功能嚴(yán)重障礙。因尺側(cè)腕伸肌與橈側(cè)伸腕長(zhǎng)短肌癱瘓，腕部向兩側(cè)活動(dòng)困難。前臂背側(cè)肌肉萎縮明顯。在前臂背側(cè)橈神經(jīng)損傷多為骨間背神經(jīng)損傷，感覺及肱三頭肌，肘后肌不受影響，橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌良好。其他伸肌均癱瘓。
以上就是關(guān)于“橈神經(jīng)損傷部位不同癥狀表現(xiàn)不同”的相關(guān)內(nèi)容介紹，希望對(duì)大家的了解有幫助。橈神經(jīng)損傷患者在發(fā)病之后一定要積極配合醫(yī)生治療，此外在治療期間多吃含有卵磷脂的食物，多食甘溫補(bǔ)益食品等，可以有效促進(jìn)病情恢復(fù)。
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橈神經(jīng)損傷部位不同癥狀表現(xiàn)不同”的相關(guān)常識(shí)>>
@后束損傷：腋、橈、胸背、肩胛下神經(jīng)麻痹，三角肌、小圓肌、伸肌群、背闊肌、肩胛下肌、大圓肌癱瘓。肩關(guān)節(jié)不能外展，上臂不能旋內(nèi)，肘與腕關(guān)節(jié)不能背伸，掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能伸直和橈側(cè)外展，肩外側(cè)、前臂背面和手背橈側(cè)半的感覺障礙或喪失。
外側(cè)束損傷：肌皮、正中神經(jīng)外側(cè)根與胸前外側(cè)神經(jīng)麻痹。肘關(guān)節(jié)不能屈，或雖能屈(肱橈肌代償)但肱二頭肌麻痹;前臂能旋前但旋前圓肌麻痹，腕關(guān)節(jié)能屈但橈側(cè)腕屈肌麻痹，上肢的其他關(guān)節(jié)活動(dòng)尚屬正常。前臂橈側(cè)緣感覺缺失。肱二頭肌、橈側(cè)腕屈肌、旋前圓肌與胸大肌鎖骨部癱瘓，肩關(guān)節(jié)與手部諸關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)尚屬正常。
內(nèi)側(cè)束損傷：尺、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根與胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)麻痹。手內(nèi)部肌與前臂屈肌群全部癱瘓，手指不能屈伸，拇指不能掌側(cè)外展，不能對(duì)掌、對(duì)指，手無(wú)功能。上肢內(nèi)側(cè)及手部尺側(cè)感覺消失。手呈扁平手和爪形手畸形。肩、肘關(guān)節(jié)功能正常。內(nèi)側(cè)束損傷和頸8胸1神經(jīng)根損傷表現(xiàn)類似，但后者常有Horner征，肱三頭肌、前臂伸肌群部分癱瘓
臂叢神經(jīng)損傷(brachial plexus)是周圍神經(jīng)損傷的一個(gè)常見類型主要表現(xiàn)以肩胛帶肌為主的疼痛、無(wú)力和肌萎縮。臂叢損傷也見于肩頸部槍彈，彈片炸傷等火器性貫通傷或盲管傷，刀刺傷，玻璃切割傷，藥物性損傷及手術(shù)誤傷等等，此類損傷多較局限，但損傷程度較嚴(yán)重，多為神經(jīng)根干部斷裂，可伴有鎖骨下，腋動(dòng)靜脈等損傷，鎖骨骨折，肩關(guān)節(jié)前脫位，頸肋，前斜角肌綜合征，原發(fā)性或轉(zhuǎn)移至臂叢附近的腫瘤也可壓迫損傷臂叢神經(jīng)。
相關(guān)解剖
臂叢組成
臂叢的解剖組成簡(jiǎn)單地可以用“555”來(lái)記憶，臂叢由第5－8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支5條神經(jīng)根組成。分根、干、股、束、支5部分。有腋、肌皮、橈、正中、尺5大分支。臂叢包括5 根3干,C5 —C6 神經(jīng)根在前斜角肌外緣相和，組成上干；C7 組成中干；C8 —T1 形成下干。（位于第1肋骨表面，每干長(zhǎng)約1cm）。每干又分成前后兩股, （位于鎖骨表面，每股長(zhǎng)約1cm）；每股組成3 個(gè)束，束的長(zhǎng)度約3cm,各束在相當(dāng)于喙突水平分為神經(jīng)支，形成終末神經(jīng)。臂叢神經(jīng)全長(zhǎng)約15 cm，約150 000 根軸突。臂叢位于活動(dòng)范圍較大的肩關(guān)節(jié)附近，鄰近動(dòng)脈，易造成臂叢神經(jīng)損害。
臂叢分支
臂叢根、干、束部有多個(gè)神經(jīng)分支發(fā)出，支配肩胛帶附近的肌肉，而股部無(wú)分支。這些分支對(duì)臂叢損傷的定位診斷有重要意義。
（1）根部分支：①胸長(zhǎng)神經(jīng)（頸5～7），支配前鋸??；②肩胛背神經(jīng)（頸5、4），支配提肩胛肌及大小菱形??；③膈神經(jīng)支（頸3～5），支配膈肌。
（2）干部分支：①肩胛上神經(jīng)（頸5），從上干發(fā)出，支配岡上、下??；②鎖骨下肌支（頸5、6），從上干的前股發(fā)出，支配鎖骨下肌。
（3）束部其他分支：①胸前外側(cè)神經(jīng)（頸5～7）：從外側(cè)束起點(diǎn)處發(fā)出，支配胸大肌鎖骨部；②胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)（頸8胸1）：從內(nèi)側(cè)束起點(diǎn)處發(fā)出，支配胸小肌及胸大肌胸肋部；③肩胛下神經(jīng)（頸5）：從后束發(fā)出，支配肩胛下肌和大圓肌；④胸背神經(jīng)（頸5）：從后束發(fā)出，支配背闊肌；⑤臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（胸1）、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（胸1），均由內(nèi)側(cè)束發(fā)出。
臂叢神經(jīng)根的功能特點(diǎn)
（1）頸5神經(jīng)根：①主要組成腋神經(jīng)，支配三角肌，主管肩外展；②主要組成肩胛上神經(jīng)，支配岡上、下肌，主管肩上舉；③獨(dú)立組成肩胛背神經(jīng)，支配提肩胛肌。
（2）頸6神經(jīng)根：主要組成肌皮神經(jīng)，支配肱二頭肌，主管屈肘。
（3）頸7神經(jīng)根：主要組成橈神經(jīng)等，支配上肢伸肌群，主管肘、腕、指的伸直。頸7支配廣泛，無(wú)獨(dú)特性。
（4）頸8神經(jīng)根：①主要組成正中神經(jīng)，支配掌長(zhǎng)肌、拇長(zhǎng)屈肌、指深屈肌等指屈肌群，主管手指屈曲；②獨(dú)立組成肩胛下神經(jīng)，支配肩胛下肌。
（5）胸1神經(jīng)根：①主要組成尺神經(jīng)。支配手內(nèi)在肌群，主管拇指對(duì)掌、對(duì)指，手指內(nèi)收、外展，掌指關(guān)節(jié)屈曲及指間關(guān)節(jié)伸直；②獨(dú)立組成臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。
疾病病因
①牽拉傷：如上肢被皮帶卷入致傷；
②對(duì)撞傷：如被快速汽車撞擊肩部或肩部被飛石所擊傷；
③切割傷或槍彈傷。
④擠壓傷：如鎖骨骨折或肩鎖部被擠壓。
⑤產(chǎn)傷：分娩時(shí)胎位異?；虍a(chǎn)程中牽拉致傷。
臨床表現(xiàn)
一般分為上臂叢損傷(Erb損傷)、下臂叢損傷(Klumpke損傷)和全臂叢損傷1985年Leffert按臂叢損傷的機(jī)制與損傷部位作出以下分類：
1、開放性臂叢損傷。
2、閉合(牽拉)性臂叢損傷
(1)鎖骨上臂叢損傷：①神經(jīng)節(jié)以上臂叢損傷(節(jié)前損傷);②神經(jīng)節(jié)以下臂叢損傷(節(jié)后損傷)
(2)鎖骨下臂叢損傷：
3、放射性臂叢損傷。
4、產(chǎn)癱。
檢查
1、神經(jīng)電生理檢查
肌電圖(EMG)及神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)對(duì)有無(wú)神經(jīng)損傷及損傷的程度有重要參考價(jià)值，一般在傷后3周進(jìn)行檢查，感覺神經(jīng)動(dòng)作電位(SNAP)和體感誘發(fā)電位(SEP)有助于節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別，節(jié)前損傷時(shí)SNAP正常(其原因在于后根感覺神經(jīng)細(xì)胞體位于脊髓外部，而損傷恰好發(fā)生在其近側(cè)即節(jié)前，感覺神經(jīng)無(wú)瓦勒變性，可誘發(fā)SNAP)，SEP消失;節(jié)后損傷時(shí)，SNAP和SEP均消失。
2、影像學(xué)檢查
臂叢根性撕脫傷時(shí)，CTM(脊髓造影加計(jì)算機(jī)斷層掃描)可顯示造影劑外滲到周圍組織間隙中，硬脊膜囊撕裂，脊膜膨出，脊髓移位等(圖3)，一般來(lái)說(shuō)，脊膜膨出多數(shù)意味著神經(jīng)根的撕裂，或者雖然神經(jīng)根有部分連續(xù)性存在，但內(nèi)部損傷已很嚴(yán)重，并已延續(xù)到很近的平面，常提示有足夠大的力量造成蛛網(wǎng)膜的撕裂，同樣，MRI(磁共振成像)除能顯示神經(jīng)根的撕裂以外，還能同時(shí)顯示合并存在的脊膜膨出，腦脊液外漏，脊髓出血，水腫等，血腫在T1WI和T2WI上均為高信號(hào)，腦脊液及水腫在T2WI上呈高信號(hào)，而在T1WI呈低信號(hào)，MRI水成像技術(shù)對(duì)顯示蛛網(wǎng)膜下隙及腦脊液的外漏更為清楚，此時(shí)水(腦脊液)呈高信號(hào)，而其他組織結(jié)構(gòu)均為低信號(hào)。
疾病診斷
1、判斷有無(wú)臂叢損傷：有下列情況之一，應(yīng)考慮臂叢神經(jīng)損傷存在：
①上肢五大神經(jīng)（腋，肌皮， 正中，橈，尺神經(jīng)）中，有任何兩組的聯(lián)合損傷（非同一平面的切割傷）
②手部三大神經(jīng)（正中，橈，尺神經(jīng)）中，任何一根合并肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功能障礙（被動(dòng)活動(dòng)正常）
③手部三大神經(jīng)（正中，橈，尺神經(jīng)）中，任何一根合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷（非切割傷）。
2、確定臂叢損傷部位 臨床上以胸大肌鎖骨部代表頸5，6背闊肌代表頸7，胸大肌胸肋部代表頸8胸1，上述肌肉萎縮說(shuō)明損傷在鎖骨上，即根，干部損傷，上述肌肉功能存在說(shuō)明損傷在鎖骨下，即束支部損傷，這是鑒別損傷在鎖骨上下的重要根據(jù)。
3、定位診斷：（根干束支）
(1)臂叢神經(jīng)根損傷：
①上臂叢(頸5～7)損傷：腋，肌皮，肩胛上神：經(jīng)及肩胛背神經(jīng)麻痹，橈，正中神經(jīng)部分麻痹，肩關(guān)節(jié)不能外展與上舉，肘關(guān)節(jié)不能屈曲，腕關(guān)節(jié)雖然屈伸但肌力減弱，前臂旋轉(zhuǎn)亦有障礙，手指活動(dòng)尚屬正常，上肢伸面感覺大部分缺失，三角肌，岡上下肌，肩胛提肌，大小菱形肌，橈側(cè)腕屈肌，旋前圓肌，肱橈肌，旋后肌等出現(xiàn)癱瘓或部分癱瘓。
②下臂叢(頸8胸1)損傷：尺神經(jīng)麻痹，臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)受損，正中，橈神經(jīng)部分麻痹，手的功能喪失或發(fā)生嚴(yán)重障礙，肩，肘，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)尚好，患側(cè)常出現(xiàn)Horner征，手內(nèi)肌全部萎縮，骨間肌尤其明顯，手指不能屈伸或有嚴(yán)重障礙，拇指不能掌側(cè)外展，前臂及手部尺側(cè)皮膚感覺缺失，尺側(cè)腕屈肌，指深淺屈肌，大小魚際肌群，全部蚓狀肌與骨間肌出現(xiàn)癱瘓，而肱三頭肌，前臂伸肌群部分癱瘓。
③全臂叢損傷：早期整個(gè)上肢呈遲緩性麻痹，各關(guān)節(jié)不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但被動(dòng)運(yùn)動(dòng)正常，由于斜方肌受副神經(jīng)支配，聳肩運(yùn)動(dòng)可存在，上肢感覺除臂內(nèi)側(cè)因肋間臂神經(jīng)來(lái)自第2間神經(jīng)尚存在外，其余全部喪失，上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠(yuǎn)端腫脹，Horner征陽(yáng)性，晚期上肢肌肉顯著萎縮，各關(guān)節(jié)常因關(guān)節(jié)囊攣縮而致被動(dòng)活動(dòng)受限，尤以肩關(guān)節(jié)與指關(guān)節(jié)嚴(yán)重。
(2)臂叢神經(jīng)干損傷：
①上干損傷：其臨床癥狀與體征和上臂叢神經(jīng)根損傷相似。
②中干損傷：獨(dú)立損傷極少見，但可見于健側(cè)頸7神經(jīng)根移位修復(fù)術(shù)切斷頸7神經(jīng)根或中干時(shí)，僅有示，中指指腹麻木，伸肌群肌力減弱等，可在2周后逐漸恢復(fù)。
③下干損傷：其臨床癥狀與體征和下臂叢神經(jīng)根損傷類同。
(3)臂叢神經(jīng)束損傷：
①外側(cè)束損傷：肌皮，正中神經(jīng)外側(cè)根與胸前外側(cè)神經(jīng)麻痹，肘關(guān)節(jié)不能屈，或雖能屈(肱橈肌代償)但肱二頭肌麻痹，前臂能旋前但旋前圓肌麻痹，腕關(guān)節(jié)能屈但橈側(cè)腕屈肌麻痹，上肢的其他關(guān)節(jié)活動(dòng)尚屬正常，前臂橈側(cè)緣感覺缺失，肱二頭肌，橈側(cè)腕屈肌，旋前圓肌與胸大肌鎖骨部癱瘓，肩關(guān)節(jié)與手部諸關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)尚屬正常。
②內(nèi)側(cè)束損傷：尺，正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根與胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)麻痹，手內(nèi)部肌與前臂屈肌群全部癱瘓，手指不能屈伸，拇指不能掌側(cè)外展，不能對(duì)掌，對(duì)指，手無(wú)功能，上肢內(nèi)側(cè)及手部尺側(cè)感覺消失，手呈扁平手和爪形手畸形，肩，肘關(guān)節(jié)功能正常，內(nèi)側(cè)束損傷和頸8胸1神經(jīng)根損傷表現(xiàn)類似，但后者常有Horner征，肱三頭肌，前臂伸肌群部分癱瘓。
③后束損傷：腋，橈，胸背，肩胛下神經(jīng)麻痹，三角肌，小圓肌，伸肌群，背闊肌，肩胛下肌，大圓肌癱瘓，肩關(guān)節(jié)不能外展，上臂不能旋內(nèi)，肘與腕關(guān)節(jié)不能背伸，掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能伸直和橈側(cè)外展，肩外側(cè)，前臂背面和手背橈側(cè)半的感覺障礙或喪失。
疾病治療
一般治療
對(duì)常見的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，觀察時(shí)期一般在3個(gè)月左右，在觀察期間應(yīng)特別注意下列問(wèn)題的處理：
(1)感覺喪失的保護(hù)：對(duì)頸5～7根性損傷，雖然手的功能基本存在，但拇，食指感覺存在障礙，對(duì)手的精細(xì)功能也有一定的影響，頸8胸1根性損傷，雖拇，食指感覺功能基本存在，但手的功能基本喪失，4～5指感覺也消失，易受進(jìn)一步損傷如碰傷或燙傷，在失神經(jīng)支配的皮膚損傷后修復(fù)較困難，因此必須保護(hù)失神經(jīng)支配的皮膚，可穿戴防護(hù)手套，訓(xùn)練用健手試探接觸物體溫度的習(xí)慣，經(jīng)常涂用油脂性護(hù)膚霜。
(2)疼痛的治療：雖然臂叢損傷患者較少發(fā)生嚴(yán)重的疼痛，但一旦發(fā)生疼痛，治療也較困難，這種疼痛一般呈灼性痛，在槍彈傷及部分根性撕脫傷患者中較多見，取出神經(jīng)中彈后，切斷部分損傷的神經(jīng)及神經(jīng)瘤，重接神經(jīng)是緩解這類疼痛的主要方法，臂叢神經(jīng)封閉，頸交感神經(jīng)節(jié)封閉及手術(shù)切除，以及針灸，各類止痛藥物的應(yīng)用僅短暫緩解疼痛。
(3)腫脹的防治：臂叢損傷的患者肢體肌肉失去運(yùn)動(dòng)功能后，同時(shí)失去對(duì)肢體靜脈的擠壓回流作用，特別是肢體處于下垂位和關(guān)節(jié)極度屈曲位，及腋部有瘢痕攣縮，加重肢體靜脈回流障礙，因此用三角巾懸吊肢體，經(jīng)常進(jìn)行肌肉被動(dòng)活動(dòng)，及改變關(guān)節(jié)位置，解除腋部瘢痕攣縮(理療或手術(shù)方法)，是防治肢體腫脹的主要方法。
(4)信心的樹立：大多數(shù)臂叢損傷后，對(duì)一個(gè)正處于青春活力追求理想的年輕患者是極其痛苦的，因此，應(yīng)該給這類患者以高度的同情心，鼓勵(lì)他們戰(zhàn)勝病痛的決心;以高度的責(zé)任心在肉體上幫助他們戰(zhàn)勝病痛的信心;以高度的進(jìn)取心去解決臂叢損傷后手功能恢復(fù)的世界難題，使他們重返勞動(dòng)崗位，真正成為社會(huì)大家庭中幸福的成員。
(5)肌肉及關(guān)節(jié)囊攣縮的防治：神經(jīng)損傷后肌肉失去神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，發(fā)生肌肉萎縮，隨著時(shí)間的推移，萎縮程度不斷加重，最終將發(fā)生不可逆的肌肉變性，肌組織纖維化，即使神經(jīng)再生進(jìn)入終板也無(wú)法支配纖維化的肌肉，失去運(yùn)動(dòng)功能，故在神經(jīng)損傷后如何防治肌萎縮治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，目前應(yīng)用被動(dòng)活動(dòng)，電刺激，理療措施雖有一定延緩作用，但無(wú)法阻止肌萎縮進(jìn)程，由于動(dòng)力肌的麻痹相應(yīng)關(guān)節(jié)失去平衡，處于非功能位，長(zhǎng)期必然發(fā)生關(guān)節(jié)囊攣縮給神經(jīng)再生后功能恢復(fù)造成障礙，為此，應(yīng)注意肢體關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，在損傷未恢復(fù)前關(guān)節(jié)功能位的維持十分重要。
(6)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物應(yīng)用的長(zhǎng)期性：神經(jīng)損傷后發(fā)生一系列的變性及再生過(guò)程，其中關(guān)鍵的變化是神經(jīng)元細(xì)胞在神經(jīng)軸突再生過(guò)程中合成蛋白，磷脂及能量供應(yīng)的增加，為此需要供應(yīng)大量的B族維生素(維生素Bl，B6，B12等)及擴(kuò)張神經(jīng)內(nèi)微血管的藥物(地巴唑)，中藥的活血理氣方劑也有較好的作用，由于神經(jīng)再生是個(gè)緩慢過(guò)程，再生速度為1mm/d，這些藥物均應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用，神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)類藥物雖在實(shí)驗(yàn)中有一定的促進(jìn)神經(jīng)再生作用，但制劑的生物性能的穩(wěn)定性，應(yīng)用方法的可靠性及臨床應(yīng)用的有效性，均有待探討。
手術(shù)治療
(1)手術(shù)指征：
①臂叢神經(jīng)開放性損傷，切割傷，槍彈傷，手術(shù)傷及藥物性損傷：應(yīng)早期探查，手術(shù)修復(fù)。
②臂叢神經(jīng)對(duì)撞傷，牽拉傷及壓砸傷，如已明確為節(jié)前損傷者應(yīng)及早手術(shù)，對(duì)閉合性節(jié)后損傷者，可先經(jīng)保守治療3個(gè)月，在下述情況下可考慮手術(shù)探查，保守治療后功能無(wú)明顯恢復(fù)者，呈跳躍式功能恢復(fù)者如肩關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)，而肘關(guān)節(jié)功能先恢復(fù)者，功能恢復(fù)過(guò)程中，中斷3個(gè)月無(wú)任何進(jìn)展者。
③產(chǎn)傷者：出生后3個(gè)月至半年內(nèi)無(wú)明顯功能恢復(fù)或功能僅部分恢復(fù)，即可進(jìn)行手術(shù)探查。
(2)術(shù)前準(zhǔn)備：除一般術(shù)前常規(guī)檢查外，尚應(yīng)做如下檢查，包括X線胸透與胸片了解膈肌活動(dòng)及抬高情況，肺功能測(cè)定及斜方肌功能狀態(tài)測(cè)定等。
(3)手術(shù)方法：
①臂叢探查術(shù)：一般采用乙醚麻醉，仰臥，頭斜向健側(cè)體位，皮膚切口，從胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)開始，沿該肌后緣垂直向下，再在鎖骨上緣橫形向外達(dá)鎖骨中點(diǎn)。
A.鎖骨上臂叢神經(jīng)探查術(shù)：采用頸，鎖皮膚切口，切開皮膚及頸闊肌，即遇頸外靜脈，可將其切斷或牽開，找到肩胛舌骨肌將其牽開或切斷，肌肉斷端各縫一牽引線，有利于暴露及防肌肉回縮，再剖開組織和脂肪層，對(duì)頸橫動(dòng)靜脈，分離足夠長(zhǎng)度后，結(jié)扎加縫扎處理。
臂叢神經(jīng)根和神經(jīng)干位于上述軟組織和脂肪層的深部，此時(shí)可先找到前斜角肌，并將其向內(nèi)上牽開或切斷，臂叢神經(jīng)根即能全部充分顯露，膈神經(jīng)在前斜角肌表面，由外向內(nèi)通過(guò)，在切斷前斜角肌前，應(yīng)先將其保護(hù)，沿各神經(jīng)根向遠(yuǎn)端解剖，即能找到各神經(jīng)干，向近端解剖，可達(dá)椎孔附近，鎖骨下動(dòng)脈在術(shù)野下內(nèi)方，常被下干遮蓋。
B.鎖骨下臂叢神經(jīng)探查術(shù)：一般采用胸臂皮膚切口，切開皮膚及皮下組織，沿胸大肌外側(cè)緣向外解剖分離復(fù)于其上的脂肪組織，即可將胸大肌與三角肌分界線找到而不損傷位于其間的頭靜脈，將頭靜脈和三角肌之間的分支結(jié)扎后，頭靜脈和胸大肌一起牽向內(nèi)側(cè)，再沿胸大肌下緣橫形剪開腋筋膜用手指沿胸大肌深面進(jìn)行分離，此時(shí)術(shù)野深部所見即為鎖胸筋膜和胸小肌及復(fù)蓋于臂叢神經(jīng)表面的脂肪層，為了充分暴露鎖骨下臂叢，可沿鎖骨剝離胸大肌起點(diǎn)直達(dá)胸鎖關(guān)節(jié)處，在鎖骨中點(diǎn)處注意保護(hù)胸前外側(cè)神經(jīng)及血管，并將鎖骨下肌在中點(diǎn)處切斷，以擴(kuò)大鎖骨下間隙，以顯露臂叢神經(jīng)的支束部，上肢神經(jīng)的近端，以及鎖骨下的腋部血管。
C.鎖骨部臂叢神經(jīng)探查術(shù)：可采用鎖，胸皮膚切口，切開皮膚及皮下組織沿鎖骨方向向兩側(cè)分離，將鎖骨周圍軟組織分離后，沿鎖骨切開骨膜，做骨衣下分離，用線鋸將鎖骨鋸斷或截除一段，切斷骨膜和鎖骨下肌，此時(shí)可遇到一小靜脈和小動(dòng)脈，需先將其切斷和結(jié)扎，在鎖骨內(nèi)側(cè)斷段的下方有鎖骨下動(dòng)脈和靜脈，將動(dòng)脈向內(nèi)牽開，可見臂叢神經(jīng)的下干，這些組織必須嚴(yán)防損傷，鎖骨鋸斷或截除后，臂叢神經(jīng)的支部即能充分顯露，此時(shí)可沿臂叢神經(jīng)干向下解剖，或沿臂叢神經(jīng)束部向上解剖，鋸斷的鎖骨需用鋼絲固定，截除的鎖骨是否復(fù)回?zé)o重要意義，一般不予復(fù)回。
②術(shù)中處理：根據(jù)術(shù)中的發(fā)現(xiàn)，其處理原則如下：
A、臂叢神經(jīng)連續(xù)性存在：如神經(jīng)被周圍組織粘連壓迫者，應(yīng)去除粘連壓迫因素，如瘢痕化的斜角肌，血腫機(jī)化組織;增生的骨膜，骨痂及滑膜肌肉組織應(yīng)予切除或松解，由于長(zhǎng)期壓迫致使神經(jīng)組織內(nèi)水腫及組織液滲出而形成神經(jīng)內(nèi)瘢痕，因此不僅做神經(jīng)外減壓，尚應(yīng)在手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行神經(jīng)鞘切開神經(jīng)內(nèi)松解，使神經(jīng)束充分顯露后減壓，神經(jīng)內(nèi)松解一定要嚴(yán)格止血，雙極電凝器是必備的止血器械，否則將造成神經(jīng)組織更大的創(chuàng)傷，松解徹底程度的判斷，有時(shí)可通過(guò)神經(jīng)減壓前后神經(jīng)損傷部位，近遠(yuǎn)端電刺激反應(yīng)及電活動(dòng)波進(jìn)行判斷，手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)在神經(jīng)周圍放置HCA(潑尼松龍)5ml，或在增厚的鞘膜內(nèi)注射確炎舒松2～3ml。
B、臂叢神經(jīng)斷裂或神經(jīng)瘤巨大：應(yīng)將近遠(yuǎn)2斷端充分顯露，并將斷端瘢痕組織及神經(jīng)瘤切除，使神經(jīng)斷面有神經(jīng)束乳頭清楚可見，兩斷端在無(wú)張力情況下可行鞘膜縫合，臂叢處神經(jīng)束大部為混合束，因此無(wú)束膜縫合的必要，對(duì)于不能直接縫合的神經(jīng)缺損，應(yīng)采用多股神經(jīng)移植術(shù)，移植材料可選用頸叢感覺支，臂或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，腓腸神經(jīng)。
C、椎孔部神經(jīng)根斷裂：由于神經(jīng)根近端變性嚴(yán)重，神經(jīng)斷面無(wú)明顯束乳突，加上神經(jīng)損傷部位接近神經(jīng)元，常造成神經(jīng)元不可逆損害，因此對(duì)這類病變需進(jìn)行神經(jīng)移位術(shù)，其療效較原位縫接或移植為佳，常用于神經(jīng)移位的神經(jīng)有膈神經(jīng)，副神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支，肋間神經(jīng)，詳細(xì)方法見下述。
(4)術(shù)后處理：臂叢松解減壓術(shù)后上肢固定3天，神經(jīng)移植固定3周，神經(jīng)修補(bǔ)固定6周，應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，拆除石膏后，患肢應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，神經(jīng)縫合處進(jìn)行理療，防治神經(jīng)縫合處瘢痕粘連壓迫，并應(yīng)用電刺激療法刺激神經(jīng)再生，每3個(gè)月進(jìn)行肌電圖檢查，以了解神經(jīng)再生情況。
外科治療
(1)術(shù)中臂叢根性撕脫傷的判斷：臂叢根性撕脫傷的診斷在術(shù)前主要依據(jù)臨床表現(xiàn)：頸5，6神經(jīng)根性撕脫，臨床表現(xiàn)為斜方肌萎縮明顯，聳肩功能嚴(yán)重受限，頸8胸1神經(jīng)根性撕脫，臨床表現(xiàn)為Horner征;以及肌電測(cè)定(SEP消失而SNAP存在)，但臨床及肌電診斷中均存在著假陽(yáng)性及假陰性，占10%～15%病例，故術(shù)中仍然需做仔細(xì)探查，以明確診斷。術(shù)中根性撕脫傷的表現(xiàn)有如下類型：
①斜角肌間隙內(nèi)直到椎孔無(wú)神經(jīng)組織，可見由瘢痕組織代替。
②鎖骨上窩處有巨大神經(jīng)呈團(tuán)縮狀。
③神經(jīng)根雖有連續(xù)性，但椎孔處神經(jīng)根呈單辮型，雙辮型或倒鉤型(圖6)。
④神經(jīng)根形態(tài)完全正常，無(wú)論質(zhì)地，粗細(xì)，表面情況均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，對(duì)這類病例無(wú)肌電診斷的幫助有時(shí)很容易誤診為神經(jīng)震蕩，失功能或軸束中斷，通常僅做神經(jīng)松解而結(jié)束手術(shù)，術(shù)后無(wú)任何功能恢復(fù)。
這類根性撕脫的解剖學(xué)基礎(chǔ)是神經(jīng)根在椎孔內(nèi)絲狀結(jié)構(gòu)處斷裂，而神經(jīng)根，脊神經(jīng)節(jié)仍殘留在椎孔內(nèi)造成手術(shù)時(shí)判斷錯(cuò)誤，對(duì)這類損傷術(shù)中進(jìn)行SEP及SEAP檢查最有價(jià)值。
(2)神經(jīng)移位手術(shù)方式的選擇：
①臂叢神經(jīng)頸5，6根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)或上干前股，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支移位于上干后股或腋神經(jīng)(常需做神經(jīng)移植)。
②臂叢神經(jīng)脛5～7根性撕脫移位方式：膈神經(jīng)移位于上干前股或肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支移位于上干后股或腋神經(jīng)，肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)。
③臂叢神經(jīng)頸8胸1根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根，第3～6肋間神經(jīng)感覺支移位于正中神經(jīng)外側(cè)根，運(yùn)動(dòng)支移位于尺神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支，副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。
④臂叢神經(jīng)頸7，8胸1根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭，頸叢運(yùn)動(dòng)支，副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，第3～6肋間神經(jīng)感覺支移位于正中神經(jīng)外側(cè)頭，運(yùn)動(dòng)支移位于尺神經(jīng)，第7，第8肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)。
⑤全臂叢神經(jīng)根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支移位于腋神經(jīng)，第3～6肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)(感覺支→外側(cè)頭，運(yùn)動(dòng)支→內(nèi)側(cè)頭)，第7，第8肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)，健側(cè)頸7神經(jīng)根移位于患側(cè)尺神經(jīng)(遠(yuǎn)端Ⅰ期)，Ⅱ期將尺神經(jīng)(近端)移位于所需要重建的神經(jīng)，如膈神經(jīng)，副神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支若有損傷，均可用肋間神經(jīng)或健側(cè)頸7神經(jīng)根替代。
(3)各種神經(jīng)移位的手術(shù)方法：
①膈神經(jīng)移位術(shù)：
A、應(yīng)用解剖：膈神經(jīng)為頸叢神經(jīng)中最粗大的運(yùn)動(dòng)支，由頸2～4神經(jīng)根組成，頸5神經(jīng)根常有神經(jīng)纖維參加，膈神經(jīng)行走在前斜角肌表面，由外上斜向內(nèi)下于第1肋平面，在鎖骨下靜脈內(nèi)側(cè)進(jìn)入縱隔，有25%～50%的正常人有副膈神經(jīng)存在，副膈神經(jīng)仍由頸2～4組成，但走在前斜角肌內(nèi)或后側(cè)，常在縱隔內(nèi)與膈神經(jīng)主干合并(圖7)。
B、手術(shù)指征：臂叢神經(jīng)根性撕脫損傷或近椎孔節(jié)后損傷，病程在2年以內(nèi)無(wú)法進(jìn)行神經(jīng)移植或修補(bǔ)者;肌肉萎縮不十分嚴(yán)重，臨床檢查時(shí)尚可捫及萎縮肌腹者;膈神經(jīng)功能健全者。
C、手術(shù)方法：
a、臂叢神經(jīng)損傷性質(zhì)的確定：通過(guò)鎖骨上探查切口，證實(shí)臂叢神經(jīng)損傷為節(jié)前損傷或近椎孔處的節(jié)后損傷無(wú)法進(jìn)行一般神經(jīng)手術(shù)者。
b、膈神經(jīng)的游離：在鎖骨上切口內(nèi)于前斜角肌表面即可分離出膈神經(jīng)，觀察膈神經(jīng)有無(wú)癍痕粘連及神經(jīng)變性，以血管鉗撥膈神經(jīng)可見膈肌活動(dòng)，并可用神經(jīng)刺激器觀察膈肌活動(dòng)情況，證實(shí)膈神經(jīng)功能良好后，向頸根部充分游離膈神經(jīng)直達(dá)斜角肌肋骨止點(diǎn)處，用2%普魯卡因封閉后直視下切斷膈神經(jīng)。
c、肌皮神經(jīng)的尋找及殘端的處理尋找方法：在鎖骨上切口內(nèi)，自臂叢神經(jīng)團(tuán)縮在鎖骨上的神經(jīng)瘤中，細(xì)致解剖尋找上干的前支，一般由頸6神經(jīng)根參加到上干前支的神經(jīng)束為肌皮神經(jīng)的主要神經(jīng)束;若鎖骨上切口神經(jīng)瘤巨大或位置較深解剖有困難時(shí)，可做鎖骨下切口，自臂叢外側(cè)束肌皮神經(jīng)發(fā)出處逆行向近端從外側(cè)束內(nèi)進(jìn)行束間分離，游離出肌皮神經(jīng)束，直達(dá)神經(jīng)瘤處，殘端的處理，分離出肌皮神經(jīng)殘端以便與膈神經(jīng)吻合。
②副神經(jīng)移位術(shù)：
A、應(yīng)用解剖：副神經(jīng)纖維由腦與脊髓兩部組成，腦神經(jīng)纖維來(lái)自髓副神經(jīng)核，其纖維于延髓下橄欖體后外側(cè)溝出腦，頸脊髓1～6前角細(xì)胞發(fā)出副神經(jīng)脊髓神經(jīng)纖維，在脊髓前后根之間上行入枕骨大孔后，與腦部神經(jīng)纖維合并組成副神經(jīng)，經(jīng)頸靜脈孔出顱，在頸內(nèi)動(dòng)靜脈之間及在胸鎖乳突肌深面下行，在該肌中點(diǎn)穿出向后外方潛入斜方肌深面，支配該肌，副神經(jīng)移位后斜方肌尚可由頸叢運(yùn)動(dòng)支(由頸1～4神經(jīng)根前支所組成)支配，而不產(chǎn)生肌肉萎縮及功能障礙，副神經(jīng)其周徑與腓腸神經(jīng)相仿含有髓纖維1500根，以運(yùn)動(dòng)為主，游離長(zhǎng)度可達(dá)10～12cm(圖7)。
B、手術(shù)指征：主要用于臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，病程在2年以內(nèi);所支配的肌肉萎縮不嚴(yán)重者及副神經(jīng)無(wú)損傷征象，即斜方肌無(wú)明顯萎縮者。
C、手術(shù)方法：
a.麻醉：高位頸脊髓硬膜外連續(xù)阻滯麻醉。
b.體位：肩下墊枕，頸后伸，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。
c.切口：乳突下2cm處起，沒胸鎖乳突肌后緣至鎖骨，沿鎖骨上一橫指做平行切口到鎖骨中點(diǎn)，由該點(diǎn)沿胸大肌三角肌間隙至腋部，必要時(shí)“Z”形通過(guò)腋部延伸到上臂內(nèi)側(cè)縱形切口(圖7)。
d.臂叢神經(jīng)的顯露，損傷性質(zhì)的判斷：通過(guò)鎖骨上切口顯露臂叢，證實(shí)為臂叢根性撕脫傷后采用神經(jīng)移位手術(shù)。
e.副神經(jīng)的顯露：
順行顯露法：在胸鎖乳突肌中點(diǎn)上l～2cm，深層1cm即可發(fā)現(xiàn)副神經(jīng)，并可用電刺激該支出現(xiàn)聳肩活動(dòng)，沿該支向遠(yuǎn)端游離，直達(dá)斜方肌肌腹。
逆行顯露法：在鎖骨外側(cè)端斜方肌附著處上2cm，深層2cm處可見副神經(jīng)進(jìn)入肌肉點(diǎn)，同樣可用電刺激有聳肩活動(dòng)，再沿該支向近端游離直達(dá)胸鎖乳突肌中點(diǎn)(圖7)。
f.受區(qū)神經(jīng)的選擇：在頸5，6節(jié)前損傷病例中一般將副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，腋神經(jīng)或橈神經(jīng)。
g.神經(jīng)縫接方法：副神經(jīng)與肩胛上神經(jīng)可直接束膜縫合，副神經(jīng)與正中神經(jīng)，腋神經(jīng)，橈神經(jīng)或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)一般均需做神經(jīng)移植(可選用腓腸神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支，臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)等)。
h.術(shù)后處理：與膈神經(jīng)相同。
③頸叢神經(jīng)移位術(shù)：以移位于肌皮神經(jīng)療效較好，其優(yōu)點(diǎn)如下：提供運(yùn)動(dòng)，感覺纖維近7500根，且兩種纖維相互獨(dú)立;運(yùn)動(dòng)神經(jīng)是隨意神經(jīng);與肋間神經(jīng)相比，纖維多，質(zhì)量好，手術(shù)時(shí)間短，出血少，但Narakas(1988)認(rèn)為頸叢運(yùn)動(dòng)支移位療效不夠理想。
A、應(yīng)用解剖：頸叢由頸1～4神經(jīng)的前支所組成，在胸鎖乳突肌的深面，頸部深層肌的淺面，頸叢在胸鎖乳突肌中點(diǎn)附近發(fā)出4支皮神經(jīng)，其中枕小神經(jīng)與耳大神經(jīng)2支經(jīng)該肌中點(diǎn)的前緣折向耳部及枕部，頸皮神經(jīng)及鎖骨上神經(jīng)2支行走在頸外側(cè)三角及鎖骨上窩脂肪間，支配相應(yīng)的皮膚，頸叢在發(fā)出皮支的同時(shí)向深面發(fā)出運(yùn)動(dòng)支，其中最粗大的運(yùn)動(dòng)支即為膈神經(jīng)，行走在前斜角肌表層，在中，后斜角肌間有斜方肌支，較細(xì)，在后斜角肌與肩胛提肌間有肩胛提支，較粗大，在該支后方為菱形肌支，較細(xì)，常缺如，胸鎖乳突肌支及頸前肌群支很細(xì)，常缺如，有時(shí)隨皮支行走后再進(jìn)入肌腹，頸叢發(fā)出的皮支既粗又長(zhǎng)，平均每支有感覺纖維600根，長(zhǎng)度可達(dá)5～10cm，頸叢發(fā)出的運(yùn)動(dòng)支既細(xì)又短(除膈神經(jīng)外)，平均每支有運(yùn)動(dòng)纖維750根，長(zhǎng)度僅2～3cm，故用頸叢運(yùn)動(dòng)支治療臂叢神經(jīng)根性撕脫傷常需移植神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)橋接。
B.手術(shù)指征：主要用于病程在2年以內(nèi)的臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，受區(qū)神經(jīng)支配的肌肉萎縮不嚴(yán)重及頸叢運(yùn)動(dòng)支無(wú)損傷征象。
C.手術(shù)方法：
a、頸叢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支識(shí)別：在胸鎖乳突肌中點(diǎn)后緣先找到頸淺叢，識(shí)別感覺支牽開后在其深層，在斜角肌表面，及前，中，后斜角肌間隙內(nèi)即可找到運(yùn)動(dòng)支，用電刺激或血管鉗鉗夾作鑒定可見頸部有肌肉收縮，一般可找到2～3cm長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)支。
b、頸叢運(yùn)動(dòng)支：較短，一般長(zhǎng)2～3cm;常需做神經(jīng)移植與相應(yīng)受區(qū)神經(jīng)縫接。
c.受區(qū)神經(jīng)的選擇：頸5，6節(jié)前損傷時(shí)移位于腋神經(jīng)或肩胛上神經(jīng)(當(dāng)副神經(jīng)損傷時(shí))或肌皮神經(jīng)(當(dāng)膈神經(jīng)損傷時(shí))，頸8胸1節(jié)前損傷時(shí)移位于正中神經(jīng)(常與副神經(jīng)，膈神經(jīng)同時(shí)移位)或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，全臂叢根性撕脫時(shí)移位于腋神經(jīng)或橈神經(jīng)。
d、術(shù)后處理：與膈神經(jīng)相同。
④肋間神經(jīng)移位術(shù)：Seddon(1963)首先采用肋間神經(jīng)移位，恢復(fù)了一名全臂叢根性撕脫傷患者的部分屈肘功能，Nagano(1989)總結(jié)159例患者190次肋間神經(jīng)移位的手術(shù)結(jié)果，該組患者均經(jīng)1.5年以上的隨訪，平均隨訪期為4.5年，手術(shù)方式均采用2根肋間神經(jīng)與1根受區(qū)神經(jīng)直接縫接，為保證肋間神經(jīng)有足夠長(zhǎng)度，其切斷平面均在鎖骨中線，其中移位于肌皮神經(jīng)156例，肱二頭肌肌力恢復(fù)Ⅲ級(jí)以上者111例，有效率達(dá)71%，但移位于橈神經(jīng)的30例，僅1例橈側(cè)腕伸肌肌力恢復(fù)為Ⅲ級(jí)，在移位于正中神經(jīng)的4例中，2例橈側(cè)腕屈肌及指深屈肌的肌力恢復(fù)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，余2例未恢復(fù)。
A、應(yīng)用解剖：第2，第11胸神經(jīng)前支離開后支后，沿各肋下緣向前外方向行走稱為肋間神經(jīng)，最初肋間神經(jīng)位于肋骨神經(jīng)血管溝中逐漸下移，接近前方時(shí)，則幾乎位于上下兩肋之間，所有肋間神經(jīng)全在肋間內(nèi)外肌之間，上方6條肋間神經(jīng)均到達(dá)胸骨緣，但下方6條肋間神經(jīng)在肋骨前方進(jìn)入腹前壁行于腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間進(jìn)入腹直肌鞘內(nèi)，穿腹直肌經(jīng)腹直肌鞘前壁走出而到皮膚，每根肋間神經(jīng)于腋中線附近發(fā)出外側(cè)皮支，于胸前發(fā)出前支。
B.手術(shù)指征：臂叢神經(jīng)根性撕脫損傷或近椎孔的節(jié)后損傷，病程在2年以內(nèi)無(wú)法進(jìn)行神經(jīng)修補(bǔ)或移植者，被移位的神經(jīng)所支配肌肉萎縮程度不十分嚴(yán)重，臨床檢查尚可捫及肌腹者，肋骨無(wú)骨折，肋間神經(jīng)無(wú)損傷征象者。
C.手術(shù)方法：
a.于頸肩胸臂切口內(nèi)暴露出受區(qū)神經(jīng)的遠(yuǎn)斷端：一般選用肌皮神經(jīng)，正中神經(jīng)及胸背神經(jīng)。
b.于腋下腋中線處做10～15cm長(zhǎng)的縱形切口：切開皮膚，皮下組織及深筋膜及前鋸肌，顯露肋骨及肋間隙(圖9)。
c.肋間神經(jīng)的尋找與游離：在腋中線肋間肌的表面可識(shí)別肋間神經(jīng)外側(cè)皮支;沿外側(cè)皮支向后游離 到肋緣下，并繼續(xù)劈開肋間肌游離皮支，直到皮支與肋間神經(jīng)主干匯合處，再沿肋間神經(jīng)主干向胸骨方向游離，游離長(zhǎng)度根據(jù)腋窩部被移接的神經(jīng)進(jìn)行無(wú)張力縫合而定，一般需將肋間神經(jīng)游離到腋前線，但不宜過(guò)前，因運(yùn)動(dòng)纖維越前越少，當(dāng)肋間神經(jīng)外側(cè)皮支不易被找到時(shí)，可在肋緣下尋找腱性部分的肋間外肌，沿肋外肌腱性附著部分分離肌肉，即為肋間內(nèi)肌，再劈分肋間內(nèi)肌則位于肋緣下的肋間神經(jīng)即可找到，根據(jù)需要可游離2～6根肋間神經(jīng)。
d.受區(qū)神經(jīng)的選擇：頸5，6根性撕脫傷時(shí)一般不選用肋間神經(jīng)，以頸部3組神經(jīng)(膈神經(jīng)，副神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支)移位即可，當(dāng)頸部移位神經(jīng)也遭受損傷時(shí)，則肋間神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)是理想的手術(shù)方法，當(dāng)頸5，6合并頸7同時(shí)撕脫傷時(shí)，胸背神經(jīng)也無(wú)功能，則可將2根肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)，當(dāng)頸8胸1撕脫傷后，通常利用第3～6肋間神經(jīng)4根外側(cè)皮支修復(fù)正中神經(jīng)外側(cè)根，4根肋間神經(jīng)主干修復(fù)正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根，當(dāng)頸8胸1合并頸7同時(shí)撕脫傷時(shí)，可同時(shí)再增加2根肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，當(dāng)全臂叢根性撕脫傷時(shí)，可用4根肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)(感覺支移位于外側(cè)根，運(yùn)動(dòng)支移位于內(nèi)側(cè)根)，再用2根肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)。
e、神經(jīng)縫合方法：為了滿足肋間神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)的直接縫合，可適當(dāng)增加肋間神經(jīng)游離的長(zhǎng)度，但也不宜過(guò)前，因運(yùn)動(dòng)纖維越前越少，同時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)受區(qū)神經(jīng)的長(zhǎng)度(盡量在近心處切斷)，最終肋間神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)在腋部無(wú)張力條件下，于手術(shù)顯微鏡下用9-0或10-0尼龍單絲進(jìn)行束膜縫合，每根2針，若受區(qū)神經(jīng)無(wú)法延長(zhǎng)，或長(zhǎng)段病變需切除，無(wú)法與肋間神經(jīng)進(jìn)行直接縫合者，可切取腓腸神經(jīng)移植或犧牲肋間神經(jīng)感覺支為移植神經(jīng)。
f.術(shù)后處理：同膈神經(jīng)移位術(shù)。
⑤健側(cè)頸神經(jīng)移位術(shù)：
A、應(yīng)用解剖：臂叢頸神經(jīng)根的長(zhǎng)度及含神經(jīng)纖維數(shù)量，許多學(xué)者進(jìn)行了研究，結(jié)果見(表1，2)。
由于頸7神經(jīng)根在臂叢中位置居中，并獨(dú)立形成中干，上肢5根主要神經(jīng)中(即腋，肌皮，橈，正中，尺)任何一根都不是由頸7單一形成，故切斷頸7神經(jīng)根或中干將不影響上肢功能。
B.手術(shù)指征：
a.臂叢根性撕脫傷患者，患側(cè)頸部，胸部外傷嚴(yán)重，膈神經(jīng)，副神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支及肋間神經(jīng)無(wú)法利用者。
b.臂叢根性撕脫傷患者，已進(jìn)行多組神經(jīng)移位(膈神經(jīng)，副神經(jīng)，肋間神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支)，術(shù)后經(jīng)2年以上隨訪無(wú)任何功能恢復(fù)者。
c.臂叢根性撕脫傷患者，在進(jìn)行患側(cè)的多組神經(jīng)移位同時(shí)，加做患側(cè)尺神經(jīng)帶蒂與健側(cè)頸7的神經(jīng)根縫接，一旦上述多組神經(jīng)移位，任何一組失敗，則利用已有神經(jīng)再生的尺神經(jīng)進(jìn)行重新移位，重建患肢功能。
C.手術(shù)方法：
a.健側(cè)頸神經(jīng)根的切取：切取方法為做健側(cè)頸部鎖骨上橫形臂叢探查切口，在切口中保留頸外靜脈1.5～2.5mm的小分支，充分游離頸橫動(dòng)靜脈以備用，充分暴露臂叢神經(jīng)根，頸7神經(jīng)根的確認(rèn)：
方法1：識(shí)別頸5～胸1神經(jīng)根其中間無(wú)合根者為頸7神經(jīng)根。
方法2：以電刺激儀或肌電儀刺激頭，刺激神經(jīng)根出現(xiàn)肩內(nèi)收(背闊肌)肘伸直(肱三頭肌)腕背伸(伸腕肌)為頸7神經(jīng)根的主要功能表現(xiàn)，其切取部位：頸7神經(jīng)根合成總干部切斷，于中干發(fā)出后股部切斷，于中干發(fā)出前股部切斷。
b.健側(cè)神經(jīng)根移位的橋接：將健側(cè)神經(jīng)根橋接到患側(cè)臂叢處的方法有4種，在神經(jīng)切斷前，應(yīng)先在切斷部位的近端用2%利多卡因1～2ml注射于神經(jīng)干鞘膜內(nèi)做神經(jīng)阻滯，以阻斷損傷性刺激對(duì)神經(jīng)元的損害作用。
方法1：在健側(cè)神經(jīng)根與患側(cè)受區(qū)神經(jīng)間做游離腓腸神經(jīng)移植：
健側(cè)頸7 腓腸神經(jīng)10cm患側(cè)受區(qū)神經(jīng)；
此法適用于短距離神經(jīng)移植。
方法2：健側(cè)神經(jīng)根與患側(cè)受區(qū)神經(jīng)間做帶小隱靜脈動(dòng)脈化游離腓腸神經(jīng)移植：
