太陽變證/隨證治之的舉例/心下痞證/與上熱下寒證相鑒別
還由于這個心下痞證本身有上熱下寒，我們上午談到了半夏、生姜、甘草三個瀉心湯證，由于氣機壅滯于中焦使上熱不得下達(dá)，使下寒不得上奉，結(jié)果就出現(xiàn)了上熱下寒，寒熱錯雜的臨床表現(xiàn)，所以在半夏、生姜、甘草這三個瀉心湯里頭，在用藥上都是寒熱并用的，都是清上溫下的，正因為它有上熱下寒的特征，所以上熱下寒證也屬于心下痞證的類似證，下面我們就看講義的上熱下寒證。
打開講義87頁，看第173條。
《傷寒論》“一七三、傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。 ”
“胸中有熱，胃中有邪氣” - 胸是指的什么？胃是指的什么？籠統(tǒng)的說胸是指的上，胃是指的下，到底是指的什么臟器，我們看它的癥狀。
“腹中痛” - 脾主大腹，應(yīng)當(dāng)說這是脾氣壅滯的表現(xiàn)，或者是脾寒氣滯的特征。
“欲嘔吐” - 嘔吐顯然是病位在胃，胃氣上逆，這是胃熱氣上逆的表現(xiàn)。
這樣我們返回頭來看，胸中有熱，胃中有邪氣，這個胸應(yīng)當(dāng)是指什么呢？指的是胃。
胃中有邪氣應(yīng)當(dāng)指的是什么呢？應(yīng)當(dāng)指的是脾，所以仲景有時候用詞，它只是代表一個大體的上下的部位，如果確切的說，應(yīng)當(dāng)是胃中有熱，脾寒氣滯，這才導(dǎo)致了下面有肚子疼，上面有胃熱氣逆的嘔吐。
它和心下痞證相比較有什么不同呢？它沒有心下痞。半夏、生姜、甘草三個瀉心湯證，它們都有心下痞，同時也有上熱下寒，也有欲嘔吐，也有腸鳴下利，但是我們現(xiàn)在講的黃連湯證，有胃熱，有脾寒，有胃熱的氣逆的欲嘔吐，有脾寒氣滯的腹中痛，唯獨沒有心下痞。
上熱下寒類似于痞證，但沒有心下痞。這是有別于痞證的。
《傷寒論》“黃連湯方 黃連三兩 甘草三兩（炙） 干姜三兩 桂枝三兩（去皮） 人參二兩 半夏半升（洗） 大棗十 二枚（擘） 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，溫服，晝?nèi)?、夜二?！?/div>
黃連湯是個清上溫下和胃降逆的方子，
它用了黃連來清上，
它用了干姜、甘草來溫下，
用了半夏來和胃降逆止嘔。
半夏和黃連相配，黃連清胃熱，半夏降胃氣之逆。
甘草和干姜相配，散脾寒，治腹痛。
人參、大棗、甘草相配，當(dāng)然是調(diào)補中氣之虛。
這里頭用了個桂枝，桂枝在這里干什么？
不是解表，而是交通上下之陽氣，實際上桂枝有疏調(diào)氣機的作用。通過疏調(diào)氣機，它就可以交通上下之陽氣，協(xié)調(diào)上下之寒熱，這是桂枝在黃連湯中的一個非常特殊的一個用法。
好了，我們回憶一下，桂枝在《傷寒論》中的應(yīng)用，桂枝，
* 在桂枝湯、麻黃湯、大小青龍湯、葛根湯里，桂枝是干什么？用它解表邪。
* 在桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨就逆湯、桂 枝加桂湯里，用它是溫補心陽。
* 在桂枝加桂湯里除了用它溫補心陽之外，還有一個平?jīng)_降逆的作用，也叫降沖 氣，解表邪、補心陽、降沖氣。
* 在桃核承氣湯里，用它是開結(jié)氣，開血熱之凝結(jié)。
* 在黃連湯里，用它交通上下、協(xié)調(diào)寒熱。
可見桂枝這個藥，在《傷寒論》中的應(yīng)用范圍是多方面的。
北京中醫(yī)藥的學(xué)第一任傷寒教研室主任陳慎吾先生，他通常情況下在用逍遙散的時候，逍遙散不是有一個薄荷嗎，一般情況下逍遙散中配薄荷是靠薄荷的辛散之力來助肝的疏泄，但是陳老認(rèn)為，既然是肝氣郁結(jié)，它就怕涼，所以陳老在開逍遙散的時候，一般不用薄荷，他用桂枝來代替，說桂枝有通陽的作用，有溫通的作用，又有辛散的作用，它來助整個方子的疏肝解郁，他認(rèn)為比用薄荷要好，這個經(jīng)驗非常值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。
所以我現(xiàn)在在臨床上，治療一些精神抑郁證常常用到桂枝，用它不僅疏肝，還可以通陽，還可以助心陽，關(guān)于用桂枝來治療精神抑郁證，到了少陽病篇講柴胡桂枝湯的時候，我會談到桂枝在精神抑郁證方面的應(yīng)用和它的道理。
這樣，我們前面講到的結(jié)胸、臟結(jié)、心下痞這個單元的內(nèi)容就全部講完了。結(jié)胸、臟結(jié)、心下痞都是太陽病誤用汗、吐、下法以后，所造成的變證，或者是壞病，只不過這些病證，仲景專門給它取了個名字，結(jié)胸病、臟結(jié)病、心下痞證。這些證候的病因、病機和臨床表現(xiàn)，治法用方，我想我們在座的都已經(jīng)是歷歷在目，如數(shù)家珍，這里我們就不再做總結(jié)復(fù)習(xí)了。
