病例作者：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 麥憬霆
前 言
隨著生活水平的不斷提高，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的發(fā)病率也日益增加，目前已成為我國居民致死的首要原因。由于ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)可隨年齡增長而增加，因此降低異常血脂、減少疾病發(fā)生率成為老年ASCVD防治中的重中之重。然而高齡老年人?；加卸喾N慢性疾病，需同時(shí)服用多種藥物，并伴隨不同程度的肝腎功能減退，因此其治療具有復(fù)雜性與長期性。在本病例中，一位合并多種慢性疾病的高齡女性患者在應(yīng)用依洛尤單抗9個(gè)月后實(shí)現(xiàn)了頸動(dòng)脈內(nèi)斑塊縮小的治療目的，具體診療情況如下，且看PCSK9抑制劑的出現(xiàn)與應(yīng)用如何為超高危ASCVD患者的治療提供新理念與新思路。
基本情況
一般資料：女性，80歲。
主訴：胸悶、心悸1年，再發(fā)1月。
現(xiàn)病史：患者1年前反復(fù)出現(xiàn)頭暈，伴心悸，無胸痛，偶有咳嗽，雙下肢乏力，休息可緩解，曾分別于2019年4月、7月、10月、12月住院治療。2020年1月2日行陣發(fā)性心房顫動(dòng)心內(nèi)電生理檢查并射頻消融術(shù)，6月患者再次出現(xiàn)反復(fù)胸悶、心悸，伴心慌、雙下肢乏力，無惡心、嘔吐，無大汗淋漓、無呼吸困難及暈厥等不適，自覺癥狀較前明顯加重，遂就診。
個(gè)人史：無吸煙史、飲酒史。
既往史：高血壓、糖尿病、高脂血癥病史10余年，高尿酸血癥病史6余年。
體格檢查：血壓：129/73 mmHg、心率：82次/分、BMI：21.6 kg/m2；與疾病相關(guān)的重要陽性體征：無。
輔助檢查：甘油三酯：1.05 mmol/L，總膽固醇：6.51 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：4.28 mmol/L，肌酐：67 μmol/L，糖化血紅蛋白：7.9%；血紅蛋白：134 g/L，血小板計(jì)數(shù)：287×109/L，血清鉀：4.14 mmol/L。尿檢：葡萄糖 1+；肝功能、糞便檢驗(yàn)分析、尿微量白蛋白、癌胚抗原定量測定、游離甲功三項(xiàng)未見明顯異常。
心電圖檢查：竇性心律，房性早搏。
胸片：主動(dòng)脈延長、迂曲并鈣化，心肺未見明確異常。
心臟彩超：室間隔上段稍增厚；主動(dòng)脈硬化并瓣膜局部鈣化；三尖瓣輕微返流；左室收縮功能正常。LA：32 mm， LVDd：44 mm，EF 70%。
頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)放射冠區(qū)腔隙性腦梗塞。
臨床診斷
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
(1) 穩(wěn)定性心絞痛
(2) 心功能Ⅱ級(jí)（NYHA分級(jí)）
房顫（射頻消融術(shù)后）
原發(fā)性高血壓（3級(jí)極高危組）
血脂異常
(1) 高膽固醇血癥 高低密度脂蛋白膽固醇血癥
2型糖尿病
腔隙性腦梗死
雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化（并狹窄）
診療經(jīng)過
患者于2019年4月和7月因反復(fù)出現(xiàn)頭暈，伴心悸，曾入院治療。10月14日因上述癥狀再次發(fā)作入院，入院后予抗凝、控制血壓、血糖、調(diào)脂及控制心室率等治療后好轉(zhuǎn)出院。2019年12月26日患者無明顯誘因再次出現(xiàn)頭暈、心悸，伴胸悶等不適，至急診就診，予護(hù)心、控制血壓、血糖等治療后，復(fù)查心電圖提示竇性心律，心悸、頭暈、胸悶等癥狀好轉(zhuǎn)。
患者于2020年1月2日行射頻消融術(shù)，術(shù)后患者無不適。6月患者再次出現(xiàn)反復(fù)胸悶、心悸，伴心慌、雙下肢乏力，遂收入院，本次入院后予阿托伐他汀調(diào)脂治療。
7月21日行冠脈造影（CAG）：左主干無狹窄，前降支近段狹窄50%，回旋支近段狹窄50%，右冠脈開口狹窄70%，中段多處狹窄80%，遠(yuǎn)端狹窄50%。行右冠PCI術(shù)。7月24日行依洛尤單抗140 mg 皮下注射。復(fù)查LDL-C 0.89 mmol/L。
2019年10月16日頸動(dòng)脈超聲顯示（如圖1）：
圖1
2020年7月22日頸動(dòng)脈超聲檢查顯示（如圖2）：
圖2
2021年3月18頸動(dòng)脈超聲檢查顯示（如圖3）：
圖3
病例分析
該患者為多血管床病變患者，冠脈為三支病變，合并多發(fā)性腔隙性腦梗塞、雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成并狹窄，基線LDL-C為4.28 mmol/L，遠(yuǎn)高于目標(biāo)值。因此在PCI術(shù)后如何進(jìn)一步降低血脂、逆轉(zhuǎn)全身血管床斑塊、最大程度降低心血管事件的再發(fā)生率成為該患者的主要治療思路。通過比較該患者隨訪記錄可以發(fā)現(xiàn)，在使用依洛尤單抗后，LDL-C下降至0.89 mmol/L，雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄明顯減輕，右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)最大斑塊面積由8.7 mm×1.7 mm縮小為2.5 mm×1.2 mm，左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)最大斑塊面積由3.6 mm×1.6 mm縮小為2.6 mm×0.8 mm。
2020年超高危動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識(shí)（CSC專家共識(shí)）將ASCVD超高?；颊叨x為：發(fā)生過≥2次嚴(yán)重的ASCVD事件或發(fā)生過1次嚴(yán)重的ASCVD事件合并≥2個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者[1]。在該病例中患者發(fā)生過主要ASCVD事件、存在多支血管病變、多血管床病變，合并多種危險(xiǎn)因素（大于65歲、糖尿病、高血壓，使用他汀后LDL-C仍高于2.6 mmol/L），符合CSC專家共識(shí)中定義的超高危ASCVD患者。依洛尤單抗可選擇性地與PCSK9靶向結(jié)合，阻止血液中的PCSK9與肝細(xì)胞表面的LDLR結(jié)合，從而阻止PCSK9介導(dǎo)的LDLR降解，加強(qiáng)LDLR 表達(dá)，增加LDL-C的清除[2]。GLAGOV研究[3]顯示：使用依洛尤單抗組LDL-C平均低至36.6 mg／dl，使更多患者發(fā)生斑塊逆轉(zhuǎn)。GLAGOV亞組分析顯示：依洛尤單抗通過對(duì)Apo-A1、HDL及ABCAl／G1等的協(xié)同作用，實(shí)現(xiàn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化，從而有助于斑塊逆轉(zhuǎn)。在FOURIER研究[4]評(píng)估了依洛尤單抗在高風(fēng)險(xiǎn)ASCVD患者使用中的療效和安全性，其研究結(jié)果顯示：依洛尤單抗降低LDL-C的同時(shí)，可顯著降低主要終點(diǎn)事件如心血管死亡、心肌梗死、卒中、不穩(wěn)定性心絞痛等。隨著使用PCSK9抑制劑在逆轉(zhuǎn)斑塊方面的循證證據(jù)不斷增加，該藥必將給超高危ASCVD患者治療帶來全新的思路。
專家簡歷
麥憬霆
中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院
中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 心內(nèi)科 副主任醫(yī)師
心血管醫(yī)學(xué)博士 碩士研究生導(dǎo)師
廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)委員
廣東省健康管理學(xué)會(huì)心律學(xué)分會(huì)委員
心血管病專培基地師資及基地秘書
主持國家自然基金一項(xiàng)，省自然基金一項(xiàng)
第一作者發(fā)表SCI 7篇
擅長冠心病、高血壓、心力衰竭、心律失常等疾病診治。
專注心電生理及起搏器植入。
參考文獻(xiàn)：
1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病學(xué)組,中華心血管病雜志編輯委員會(huì).超高危動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志,2020,48(4):280-286.
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