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LDL（Low density lipoprotein，低密度脂蛋白）升高，是動(dòng)脈粥樣硬化最關(guān)鍵的危險(xiǎn)因素之一。降低LDL將能夠顯著地干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)。

以他汀類藥物為代表的的降血脂藥物治療，主要降低血脂中的LDL水平。

《中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2019》                                                                                                               推薦他汀類藥物作為首選藥物，將降低LDL?C水平作為防控ASCVD危險(xiǎn)的首要干預(yù)靶點(diǎn)。                                                                                                          根據(jù)ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)設(shè)定LDL?C 目標(biāo)值：極高危者LDL?C<1.8 mmol/L；高危者LDL?C<2.6 mmol/L。 LDL?C基線值較高不能達(dá)標(biāo)者，LDL?C水平至少降低50%。極高?；颊週DL?C基線水平如果能達(dá)標(biāo)，LDL?C水平仍應(yīng)降低30% 左右。

此外，臨床中我們也一定遇到過(guò)少數(shù)有動(dòng)脈硬化斑塊和高危因素的患者，未用降脂藥物情況下LDL已經(jīng)在1.8以下，這部分患者仍然需要降脂治療，只不過(guò)不需要太大劑量。

            《美國(guó)ACC/AHA血脂管理指南2018》

本著可操作性的原則，將這份指南原則總結(jié)如下：

• 對(duì)于所有人群，首要的并且貫穿始終的是改善生活方式。
• LDL的目標(biāo)值是1.8 mmol/L。
  
• 如果LDL過(guò)高，持續(xù)＞4.9 mmol/L，建議開始他汀治療。
• 建議用匯集隊(duì)列方程來(lái)評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)他汀治療。
• 對(duì)于LDL增高，合并糖尿病等高危因素的人群，建議積極他汀治療。
  
• 對(duì)于LDL增高，沒有高危因素的人群，是否他汀治療應(yīng)該評(píng)估獲益和風(fēng)險(xiǎn)。
  
• 75歲以下人群的他汀治療應(yīng)該更為積極；75歲以上的人群，在評(píng)估獲益和風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上，可以考慮停用他汀治療。
  

• 對(duì)于二級(jí)預(yù)防的極高風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議將LDL降低50%以上且目標(biāo)值低于1.4 mmol/L。
• 對(duì)于極高風(fēng)險(xiǎn)的患者，如果不合并家族性高膽固醇血脂，建議將LDL降低50%以上且目標(biāo)值低于1.4 mmol/L。
  
• 對(duì)于合并家族性高膽固醇血脂的極高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)該考慮將LDL降低50%以上且目標(biāo)值低于1.4 mmol/L。
• 對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議將LDL降低50%以上且目標(biāo)值低于1.8 mmol/L。
• 對(duì)于中風(fēng)險(xiǎn)患者，建議將LDL降低50%以上且目標(biāo)值低于2.6 mmol/L。

• 對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者，建議將LDL降低50%以上且目標(biāo)值低于3.0 mmol/L。

可以明顯看出，歐洲指南對(duì)LDL的目標(biāo)值更為激進(jìn)，提出了1.4的目標(biāo)值。在這份指南中，什么是極高風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)，也都做出了明確的規(guī)定，具體如下圖：

《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》

• 對(duì)于LDL≥2.6 mmol/L的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。
• 對(duì)于LDL<2.6 mmol/L的缺血性腦卒中或TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療。
• 由顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率70％～99％)導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長(zhǎng)期治療以減少腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，推薦目標(biāo)值為L(zhǎng)DL≤1.8 mmol/L。
• 顱外大動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長(zhǎng)期治療以減少腦卒中和心血管事件。

由于我國(guó)的這份指南發(fā)表于2014年，截至目前尚未有更新，對(duì)LDL目標(biāo)值的推薦要保守很多。

《缺血性腦卒中強(qiáng)化血脂管理上海專家建議》

• 非心源性缺血性腦卒中患者屬于極高危患者，降脂目標(biāo)值為L(zhǎng)DL<1.8 mmol/L且較基線水平降幅≥50%。
• 若并存以下任意情況之一：a. 既往腦卒中史；b. 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥70%或頸動(dòng)脈狹窄≥50%；c. 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)/支架成形術(shù)后；d. 冠心??；e. 外周動(dòng)脈疾??；f. 糖尿病，則符合超高?；颊邩?biāo)準(zhǔn)，降脂目標(biāo)值為L(zhǎng)DL<1.4 mmol/L且較基線水平降幅≥50%。

• 心源性腦卒中及其他原因的腦卒中患者，除外ASCVD的相關(guān)高危因素后，可考慮以LDL< 2.6 mmol/L作為靶目標(biāo)進(jìn)行血脂管理。

這份專家共識(shí)是近期剛發(fā)表，參考了最近的研究和近年來(lái)國(guó)內(nèi)外最新的指南，有較好的臨床可操作性。

以下是結(jié)合相關(guān)指南和研究，對(duì)LDL目標(biāo)值的個(gè)人理解和可操作性的建議：

1. 戒煙、減肥、低鹽低脂飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等改善生活方式是降低LDL首選，并應(yīng)該持續(xù)進(jìn)行。
2. LDL的目標(biāo)值要考慮是腦血管病一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防。
3. 如果患者僅有頸動(dòng)脈斑塊，沒有糖尿病等其他高危因素，LDL目標(biāo)值是2.6。同時(shí)定期復(fù)查斑塊，如果有動(dòng)脈硬化持續(xù)進(jìn)展的證據(jù)，LDL的目標(biāo)值應(yīng)該調(diào)整為1.8。
4. 如果頸動(dòng)脈斑塊患者有糖尿病等危險(xiǎn)因素，LDL的目標(biāo)值是1.8。
   
5. 如果患者是無(wú)癥狀顱內(nèi)外腦動(dòng)脈狹窄，LDL目標(biāo)值是1.8。
   
6. 如果患者是腦卒中的二級(jí)預(yù)防，也就是說(shuō)既往已經(jīng)有了急性腦梗死，LDL目標(biāo)值至少是1.8。
   
7. 腦卒中二級(jí)預(yù)防的患者，如果合并顱內(nèi)外大血管重度狹窄，或者治療后仍有腦卒中復(fù)發(fā)，LDL的目標(biāo)值是1.4。
8. 特別需要強(qiáng)調(diào)的是，很多患者因?yàn)轭^痛、頭暈、脖子不舒服……等一系列非特異癥狀進(jìn)行了頭CT/MRI檢查，即使提示腔隙性腦梗死、缺血灶、腦白質(zhì)病變等，如果既往沒有明確的神經(jīng)功能缺損癥狀，這類患者也應(yīng)該歸類于腦卒中的一級(jí)預(yù)防范疇。
   

9. 一定不要走極端，血脂管理只是腦卒中預(yù)防的一個(gè)方面，不是說(shuō)LDL越低越好，也不是說(shuō)腦卒中復(fù)發(fā)了就是因?yàn)檠瑳]有控制好。LDL的目標(biāo)值也要考慮患者個(gè)體情況和年齡，年輕人應(yīng)該更積極，高齡老人更應(yīng)該充分評(píng)估獲益和風(fēng)險(xiǎn)