有些醫(yī)生根本不知道這個(gè)指南，經(jīng)常診斷肺念珠菌病。很多醫(yī)生知道這個(gè)指南，幾乎不診斷肺念珠菌病。
作者｜云南省一院孫丹雄
來(lái)源｜醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
痰培養(yǎng)到念珠菌，很多doctor就抗真菌，我不得已大聲疾呼：
刀下留人，趕緊停藥！
不能醬紫診斷肺念珠菌??！
不能醬紫診斷肺念珠菌??！
不能醬紫診斷肺念珠菌??！
念珠菌屬是人體內(nèi)最大的真菌正常菌群，呼吸道、消化道、泌尿生殖道等與外界相通的器官中廣泛存在，這些部位的標(biāo)本很容易檢出念珠菌，臨床上往往單純將痰液、尿液、糞便等臨床標(biāo)本中培養(yǎng)到念珠菌屬作為診斷念珠菌病的依據(jù)，導(dǎo)致抗真菌藥不合理的過(guò)度應(yīng)用。
肺念珠菌病須知六件事
1.從呼吸道分泌物中分離出念珠菌幾乎是無(wú)臨床意義的。
2.臨床診斷肺念珠菌病需要：危險(xiǎn)因素（比如免疫力低下）+臨床特征+微生物學(xué)依據(jù)，這三大法寶。我說(shuō)的是臨床診斷，不是確診，確診需要更高級(jí)的法寶，比如病理。單獨(dú)一個(gè)痰培養(yǎng)或者支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)，說(shuō)明不了問(wèn)題。
3.目前西方的很多學(xué)者都認(rèn)為，肺念珠菌病很少見(jiàn)，美國(guó)則認(rèn)為很罕見(jiàn)。肺真菌病中，曲霉才是頭號(hào)恐怖分子。
4.痰培養(yǎng)到念珠菌，首先看看痰標(biāo)本合格嗎？合格痰：顯微鏡下，鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)／低倍視野，白細(xì)胞>25個(gè)／低倍視野。不合格，棄之敝履，鄙視它！
5.假如痰標(biāo)本合格，那么，繼續(xù)做痰培養(yǎng)，合格痰或下呼吸道分泌物多次(≥2次)分離到同一種念珠菌，且鏡檢同時(shí)見(jiàn)到多量假菌絲和孢子，才有點(diǎn)意義。再結(jié)合臨床分析，有木有危險(xiǎn)因素？胸部CT有什么特點(diǎn)？這樣才能診斷念珠菌病。并且提醒自己，原發(fā)性肺念珠菌病很少見(jiàn)，血液系統(tǒng)感染播散到肺相對(duì)多一些，但是很明顯，血液感染需要血標(biāo)本培養(yǎng)到念珠菌才有價(jià)值（沒(méi)有污染的血標(biāo)本）。
6.一句話(huà)，千萬(wàn)要知道，肺念珠菌病很少見(jiàn)。要是你隔三差五的就診斷個(gè)肺念珠菌病，當(dāng)當(dāng)當(dāng)，肯定是過(guò)度診斷。我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，在臨床上，很多很多患者痰培養(yǎng)到念珠菌，不理他，繼續(xù)抗細(xì)菌，病人一樣好好的。
病理確診的肺念珠菌病很少見(jiàn)，非常少見(jiàn)，那就來(lái)說(shuō)說(shuō)如何臨床診斷。
三大法寶：危險(xiǎn)因素+臨床特征+微生物學(xué)。
危險(xiǎn)因素：各種原因引起的免疫力低下，大手術(shù)、長(zhǎng)期住ICU或機(jī)械通氣、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、體內(nèi)留置導(dǎo)管和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素等等。
臨床特征：無(wú)特異性，CT見(jiàn)后。
微生物學(xué)：合格痰或下呼吸道分泌物多次(≥2次)分離到同一種念珠菌，且鏡檢同時(shí)見(jiàn)到多量假菌絲和孢子。
假如符合臨床診斷，也要知道，肺念珠菌病很少見(jiàn)，其他治療無(wú)效，再考慮。或者尋找更高級(jí)的依據(jù)：無(wú)菌術(shù)下取得的肺組織、胸腔積液或血液標(biāo)本培養(yǎng)有念珠菌生長(zhǎng)，或者病理發(fā)現(xiàn)念珠菌。
肺念珠菌病一般沒(méi)有曲霉病嚴(yán)重，一般表現(xiàn)為斑片、實(shí)變影，肺尖部病變少見(jiàn)，胸腔積液相對(duì)少見(jiàn)，可伴有肺門(mén)淋巴結(jié)增大。繼發(fā)性念珠菌肺炎（比如血液感染播散到肺部）胸部X線(xiàn)檢查可能會(huì)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。肺念珠菌病空洞少見(jiàn)：與曲霉相比，肺念珠菌病實(shí)變影較多見(jiàn)，而肺曲霉病的空洞更多見(jiàn)。
下面是1例病理確診的，CT無(wú)特異。[1]
下面是另外1例，臨床診斷，單獨(dú)氟康唑治療好轉(zhuǎn)，CT示多發(fā)空洞，肺念珠菌病空洞少見(jiàn)，算是一例不太典型的CT。[2]
——下面來(lái)看看，權(quán)威文獻(xiàn)如何評(píng)價(jià)肺念珠菌病。
■ 美國(guó)2011年成年人及危重患者肺部真菌感染治療指南：念珠菌侵犯肺實(shí)質(zhì)引起的念珠菌肺炎罕見(jiàn)。從呼吸道分泌物中分離出念珠菌是無(wú)臨床意義的。
■ 2011年中國(guó)念珠菌病診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)：念珠菌肺炎和肺膿腫均甚少見(jiàn)。痰或者支氣管分泌物檢測(cè)到念珠菌多為定植菌，不能以此診斷為肺念珠菌病。
以“病理確診+肺念珠菌病”搜索國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，寥寥無(wú)幾。
協(xié)和醫(yī)院報(bào)道：38例確診的肺部真菌感染，肺曲霉菌感染占首位（15例，39.5%），其次為肺隱球菌感染（13例，34.2%），第三為毛霉菌和其他類(lèi)型絲狀真菌，而真正念珠菌肺炎少見(jiàn)，只有2小例。[3]
國(guó)內(nèi)有學(xué)者寫(xiě)過(guò)肺念珠菌病的論文，研究目的居然是：研究紐約Mount Sinai醫(yī)學(xué)中心151例尸檢材料的肺部病變。牛，研究資料居然是美國(guó)的。結(jié)果：134例尸檢有肺部病變，肺念珠菌病9例，占6.7%。[4]
國(guó)外確診的也不多。
Pulmonary candidiasis in patients with cancer: an autopsy study，這篇文獻(xiàn)的引用頻率90次，美國(guó)德克薩斯州大學(xué)的報(bào)道，是肺念珠菌病的重量級(jí)文獻(xiàn)。研究歷時(shí)5年，做過(guò)尸體解剖的676例癌癥患者納入研究，254例患者（38%）病理證實(shí)有肺炎。在254例肺炎中，36例（14%）病理證實(shí)為肺念珠菌病。痰培養(yǎng)到念珠菌，特異度才60%，支氣管肺泡灌洗液的特異度也才57%，一句話(huà)特異性不好。[5]
另外一篇高級(jí)文獻(xiàn)，1077份支氣管肺泡灌洗液，85(8%)份培養(yǎng)到念珠菌，64例患者被診斷可疑念珠菌肺炎，只有2例(3%)因?yàn)槟钪榫窝卓拐婢?，?%是因?yàn)槠渌课徽婢腥究拐婢?2%的患者培養(yǎng)到的念珠菌最終都考慮污染或者定植。 [6]
印度有學(xué)者報(bào)道，文章標(biāo)題：Pulmonary Candidiasis: A Rare Diagnosis on Autopsy-A 5 Year Study in a Tertiary Care Hospital，結(jié)果：143例尸檢，只有2例(1.3%) 肺念珠菌病。
國(guó)外的研究，那些很牛的醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)，痰標(biāo)本合格，痰培養(yǎng)到的念珠菌，大多數(shù)都是污染或者定植！我們經(jīng)常痰培養(yǎng)到的念珠菌，價(jià)值更小。
首先想想，如何取得合格痰！
自行咳痰采集法：盡可能晨痰，用冷開(kāi)水漱口，深吸氣，然后用力咳出呼吸道深部痰液，標(biāo)本量不少于1ml，避免將唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中，室溫下2小時(shí)內(nèi)送檢（越快越好），盡可能在抗生素使用前采集。
肺念珠菌病在中國(guó)是不是很少見(jiàn)，目前仍有爭(zhēng)議，可能不少，但是肯定不多。
首先，美國(guó)的指南說(shuō)肺念珠菌病罕見(jiàn)。
其次，國(guó)內(nèi)劉又寧大神的研究則顯示，就算是病理確診的肺念珠菌病，也占肺真菌病的14.8%，不多見(jiàn)，但也不少見(jiàn)。但是這個(gè)研究國(guó)內(nèi)16家水平很高的醫(yī)院參加，歷時(shí)10年，病理確診的肺念珠菌病居然只有54例！平均一家醫(yī)院要10年才確診3例左右。[7]
最后，有些醫(yī)生根本不知道這個(gè)指南，經(jīng)常診斷肺念珠菌病。
很多醫(yī)生知道這個(gè)指南，幾乎不診斷肺念珠菌病。
我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，肺念珠菌病可能不少，但是肯定不多，自從受美國(guó)指南的啟發(fā)，臨床不理會(huì)痰培養(yǎng)念珠菌，繼續(xù)抗細(xì)菌，病人都好了。
最后，再說(shuō)說(shuō)劉又寧等大神的觀點(diǎn)：多項(xiàng)回顧性研究(包括尸檢)以及前瞻性研究，均一致顯示，呼吸道分泌物(包括支氣管肺泡灌洗液)念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性無(wú)確切臨床意義。[8]
最后的最后，我說(shuō)的是肺念珠菌病很少見(jiàn)，但是，念珠菌菌血癥不少見(jiàn)，在美國(guó)，念珠菌是引起醫(yī)院血循感染第4 位的常見(jiàn)病原菌。別弄混淆了。就是念珠菌是吸血鬼，但是不喜歡吃肺泡。
參考文獻(xiàn)：
1.王卿. 艾滋病合并肺部念珠菌感染的影像學(xué)與病理學(xué)對(duì)照[J]. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2014(2):41-42.
2.Xie L X, Liu S Y, Chen Y S, et al. CT appearances and pathology of pulmonary candidiasis: a case control study.[J]. Academic Journal of Second Military Medical University, 2009, 29(4):391-394.
3.參考文獻(xiàn)：曹彬, 蔡柏薔, 王輝,等. 肺部真菌感染152例病原譜再評(píng)價(jià)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2007, 30(4):279-283.
4.劉德純, 林清森. 獲得性免疫缺陷綜合征的肺部病變:151例尸檢材料病理學(xué)研究[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 1997(2):77-80.
5.參考文獻(xiàn)：Kontoyiannis D P, Reddy B T, Torres H A, et al. Pulmonary candidiasis in patients with cancer: an autopsy study.[J]. Clin Infect Dis, 2002, 34(3):400.
6.參考文獻(xiàn)：Wood G C, Mueller E W, Croce M A, et al. Candida sp. isolated from bronchoalveolar lavage: clinical significance in critically ill trauma patients.[J]. Intensive Care Medicine, 2006, 32(4):599-603.
7.劉又寧. 肺念珠菌感染真的很少見(jiàn)嗎?[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2011, 34(2):81-82.
8.施毅,劉又寧,張波,周新.肺念珠菌病[J].中國(guó)感染與化療雜志,2011,11(2):114-118.
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