作者：許繽
審稿：雷曉婷、閻穎
據(jù)說，感控專職人員要經(jīng)常下臨床？除了手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒……如果能更有針對性的在患者的整個診療過程貫穿感控措施就好了例如：感控如何走進臨床？哪些環(huán)節(jié)需要監(jiān)控？如何參與？那么，請看《走進臨床》——由SIFIC團隊為你量身定制的個體化感控全流程追蹤監(jiān)測方案，自2019年8月25日開始，每周一期，帶上您，與我們一起“走進臨床”！
諾卡菌屬是一種少見的機會性致病菌，存在于土壤、腐爛的植物、灰塵及水中，主要通過皮膚接觸或呼吸道吸入致病。諾卡菌的標準生化反應相對不活躍，沒有分子基因技術很難對其進行菌種鑒定，基于16SrRNA序列分析，目前已鑒定出近100個種，約30個種與人奴卡菌感染有關。引起播散型感染的大多數(shù)為蓋爾森基興諾卡菌（曾是星形諾卡菌復合群的一員）、鼻疽諾卡菌、假巴西諾卡菌及南非諾卡菌和新星諾卡菌復合群中的某些種。諾卡菌病在全球各地均有散發(fā)，成人較兒童多見，男性居多。尚無人傳人證據(jù)，無季節(jié)性。常見于免疫缺陷病人，如淋巴瘤、移植、接受糖皮質激素治療或艾滋病患者。近年來發(fā)現(xiàn)，慢性呼吸道疾病如結構性肺病、COPD也是肺諾卡菌感染的危險因素，甚至可發(fā)生在正常人群。諾卡菌雖然感染率低，但病死率高。有報道諾卡菌顱內感染死亡率高達60-100% ，肺部感染為41%，播散性感染為64%。諾卡菌感染一般病灶局限型預后較好，播散型預后差，且病死率高，合并感染是造成諾卡菌病死亡的主要原因。諾卡菌在大多數(shù)真菌和分枝桿菌培養(yǎng)基上生長良好，但分枝桿菌培養(yǎng)時用來抑制雜菌生長的前處理方法同樣可以殺死諾卡菌，且諾卡菌生長相對緩慢。因此，臨床在懷疑諾卡菌感染時，應及時與實驗室溝通，對疑似菌落或者原始接種區(qū)涂片做弱抗酸染色、反復送檢并延長培養(yǎng)；如有條件可借助于基因檢測手段，最大限度地提高陽性分離率。此患者由于“乙肝相關性膜性腎病”，口服“甲潑尼龍 24mg 1/日，環(huán)孢素 75mg 2/日”，出現(xiàn)高熱、咳嗽、氣短，咳黃色粘痰，入院后進行血常規(guī)、CRP、ESR、PCT、G試驗及GM試驗等檢查，送了痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、痰真菌涂片、呼吸道病原體譜八項、EB病毒DNA檢測、巨細胞病毒DNA檢測等，最終兩次痰培養(yǎng)證實諾卡菌感染。肺是諾卡菌屬最常侵犯的部位，肺內病灶可直接播散到臨近組織引起心包炎、縱隔炎和上腔靜脈綜合征等。亦可經(jīng)血液播散至肺以外部位；半數(shù)以上肺諾卡菌病患者合并肺外疾病，腦是最常見的播散部位。諾卡菌感染罕見，國內文獻主要為個案報告，但這并不完全是因為發(fā)病率低，主要是因為很難獲得細菌學證據(jù)。肺諾卡菌感染患者的胸部CT可以有多種表現(xiàn)同時存在，以結節(jié)影、斑片、實變影多見，其次為空洞、團塊影，合并胸腔積液也不少見。結節(jié)的大小通常不均等，調整窗寬和窗位，能看到結節(jié)內呈較低密度。結節(jié)周圍可以有暈征，類似于真菌感染。空洞性病變亦為諾卡菌感染的常見征象，且多個文獻認為，空洞性病變常在發(fā)病后2 周內出現(xiàn)，出現(xiàn)較早，空洞性病變較多出現(xiàn)在免疫功能低下者中。支氣管擴張和支氣管管壁增厚亦為諾卡菌感染的征象，其中支氣管管壁可以明顯增厚，較其他感染性病變明顯。雖然有以上影像學特點，但特異性并不高，確診仍需依靠病原學培養(yǎng)。因此，有此類影像學特點的免疫功能低下患者，應考慮到諾卡菌感染。鑒于諾卡菌培養(yǎng)和分離的困難，應與微生物室及時溝通，盡早確診。由于諾卡菌病多發(fā)生在免疫缺陷或有異物植入體內的人群中，具有易復發(fā)、發(fā)病率及病死率高的特點，病情十分兇險，需要早期、聯(lián)合、有效的抗感染治療。通常對諾卡菌屬有效的藥物為復方磺胺甲惡唑、氨基糖苷類、亞胺培南、第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類、利奈唑胺、米諾環(huán)素等。不同諾卡菌種之間藥敏差異較大，如阿莫西林克拉維酸應避免用于新星諾卡菌引起的感染，南非諾卡菌復合群對阿米卡星耐藥程度較高。因此如有條件建議鑒定到種并行藥敏試驗。高危人群使用TMP-SMX預防肺孢子菌感染或尿路感染的同時似乎可以降低諾卡菌病的患病風險，但不能完全避免。諾卡菌病的發(fā)病率很低，僅需預防該病時，不建議預防用藥。美國的一項針對17例腫瘤患者諾卡菌血癥的研究發(fā)現(xiàn)，來自于環(huán)境的諾卡菌可通過皮膚在中心靜脈導管表面形成生物膜，附著在導管上，導致導管相關血流感染，而由于腫瘤患者非常依賴中心靜脈導管等血管通路，因此血管通路成為腫瘤患者諾卡菌血癥的主要來源。這種生物膜在形成過程中，能夠形成一種使自己免受口服抗菌素血清濃度影響的基質，使其通過血管通路的血管段表面侵入血流?？诜A防性抗菌藥物在分解基質和根除細菌方面無效，這對普遍使用中心靜脈導管的惡性腫瘤患者的治療和預防方面提出了極大的挑戰(zhàn)。參考文獻
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