痛風(fēng)號稱“疼痛之王”，凡是得過痛風(fēng)的人無不對它有著刻骨銘心的記憶。有人曾這樣形容痛風(fēng)的急性發(fā)作：“燈紅酒綠之后，夜深人靜之時(shí)，其快如風(fēng)，其痛如割”。那種突如其來的疼痛，如刀割、似鼠嚙，讓人撕心裂肺、痛不欲生，足以令人發(fā)瘋抓狂。也正因如此，患者對痛風(fēng)急性發(fā)作期的抗炎止痛都非常重視，求治愿望也特別急切。

痛風(fēng)還有一個(gè)特點(diǎn)，就是來的快，去的也快，大多數(shù)患者3-7天以后癥狀可以自行消失，病情進(jìn)入“緩解期”，這期間患者沒有任何癥狀，感覺像好人一樣，于是許多病人就“好了傷疤忘了疼”，不再繼續(xù)治療。結(jié)果時(shí)隔不久，痛風(fēng)再次卷土重來，如此周而復(fù)始，最終的結(jié)局往往是：骨關(guān)節(jié)遭到破壞、尿路結(jié)石、腎臟受損、“痛風(fēng)石”遍地開花……

1.必須重視痛風(fēng)緩解期的治療

作為一種慢性代謝性疾病，痛風(fēng)目前尚不能根治，發(fā)作期與緩解期反復(fù)交替是本病的一大特點(diǎn)。我們知道，導(dǎo)致痛風(fēng)的病理基礎(chǔ)是高尿酸血癥，疼痛緩解并不代表痛風(fēng)已經(jīng)痊愈，只有把血尿酸降下來并穩(wěn)定住，才能從根本上解決痛風(fēng)的急性發(fā)作問題，使關(guān)節(jié)、腎臟等靶器官得到有效地保護(hù)。如果不糾正高尿酸血癥，它對關(guān)節(jié)、腎臟以及心血管的損害就一刻不會(huì)停止，因此，疼痛緩解后，即便患者沒有任何癥狀，但只要血尿酸控制不達(dá)標(biāo)，就應(yīng)接受降尿酸藥物治療。

許多病人，甚至包括一些基層醫(yī)生，往往比較重視痛風(fēng)急性期的治療，豈不知痛風(fēng)緩解期／慢性期的降尿酸治療才是最關(guān)鍵的治療。如果說前者是“治標(biāo)”，那么后者就是“治本”。正確的做法應(yīng)當(dāng)是“標(biāo)本兼治”，單純的抗炎止痛，治標(biāo)不治本。

2.血尿酸的控制目標(biāo)

高尿酸血癥是導(dǎo)致痛風(fēng)的罪魁禍?zhǔn)?，雖然有高尿酸血癥不代表一定會(huì)發(fā)生痛風(fēng)，但血尿酸越高，痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)越大則是不爭的事實(shí)。有研究證實(shí)：當(dāng)血尿酸＜420 μmol/L時(shí)，痛風(fēng)的發(fā)生率僅為0.6%；當(dāng)血尿酸≥ 600 μmol/L時(shí)，痛風(fēng)的發(fā)生率為30.5%。因此，為了避免或者減少痛風(fēng)發(fā)作，必須將血尿酸控制達(dá)標(biāo)。

根據(jù)2012年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）指南，為了有效控制痛風(fēng)發(fā)作，建議所有痛風(fēng)患者應(yīng)將血尿酸控制在360 μmol/L以下（A級證據(jù)），而對痛風(fēng)發(fā)作頻繁（每年發(fā)作超過2次）或出現(xiàn)痛風(fēng)石的患者，血尿酸宜控制在300 μmol/L以下，以利于痛風(fēng)石的溶解。

3.緩解期的藥物治療

急性期的治療主要是消炎鎮(zhèn)痛，所用藥物有非甾體類消炎藥、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素，在此不再贅述。緩解期的治療主要是控制血尿酸水平、防治靶器官損害。

現(xiàn)已知道，體內(nèi)尿酸的產(chǎn)生，80%來源于自身細(xì)胞的嘌呤代謝，20%來自于食物。因此，單純依靠控制飲食，只能部分地解決高尿酸問題，大多數(shù)病人還是需要借助于藥物才能使血尿酸控制達(dá)標(biāo)。

按照作用機(jī)制的不同，目前降尿酸藥物主要分為兩大類：

01促進(jìn)尿酸排泄的藥物

代表藥物是苯溴馬龍，該藥作用強(qiáng)，副作用少，價(jià)格不貴。初始劑量25 mg/d，漸增至50-100 mg，每日1次，根據(jù)血尿酸水平調(diào)節(jié)至維持劑量，并長期用藥。本品94%通過膽汁和糞便排泄，僅有6%經(jīng)腎臟排泄，因此不會(huì)增加腎臟的負(fù)擔(dān)，可用于輕、中度腎功能不全。該藥對有泌尿系統(tǒng)結(jié)石或有嚴(yán)重腎功能不全的患者禁用。

注意：1）在服用苯溴馬龍前要排除泌尿系結(jié)石；2）在服用苯溴馬龍期間，要注意堿化尿液，使尿pH值維持在6.2-6.8之間。

02抑制尿酸生成的藥物

別嘌呤醇可以抑制黃嘌呤氧化酶合成，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，比較適合于尿酸產(chǎn)生過多型或不宜使用促尿酸排泄藥者。初始劑量100 mg/d，以后每2-4周增加100 mg，直至100-200 mg，每日3次。常見不良反應(yīng)有胃腸道不適、皮疹、肝功異常和骨髓抑制等等。該藥最大的隱患是可導(dǎo)致嚴(yán)重皮膚過敏反應(yīng)——?jiǎng)兠撔云ぱ?，盡管發(fā)生率不高，只有0.1%，但是一旦發(fā)生，死亡率接近30%。目前認(rèn)為，發(fā)生皮膚超敏反應(yīng)與患者攜帶HLA-B*5801基因有關(guān)。

注意：在應(yīng)用別嘌呤醇之前，應(yīng)行HLA-B5801基因篩查，結(jié)果陽性者禁用。

非布司他是一種選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，無論是療效還是安全性均明顯優(yōu)于別嘌呤醇，且很少發(fā)生過敏反應(yīng)，適用于尿酸產(chǎn)生過多型，尤其是對別嘌呤醇過敏者。另外，由于本品主要在肝臟代謝及清除，不依賴腎臟排泄，因此可用于輕、中度腎功能不全（eGFR在30-90 ml/min）者，泌尿系結(jié)石患者也可放心使用。不良反應(yīng)主要有肝功能損害，再就是有可能增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，因此，非布司他慎用于有心臟病的患者，禁用于冠心病和心力衰竭的患者。

注意：由于非布司他降尿酸作用超強(qiáng)（1片非布司他大致相當(dāng)于3片別嘌呤醇），服用后有可能因血尿酸急劇下降而誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，因此，初次用藥時(shí)一定要從小劑量（20 mg）開始，或與小劑量秋水仙堿或非甾體類消炎藥聯(lián)用。

以上三種降尿酸藥物，單藥治療以非布司他的效果最好。如果單藥治療效果欠佳，可采取聯(lián)合治療，如“別嘌呤醇+苯溴馬隆”，“非布司他+苯溴馬隆”。

總 結(jié)

治療痛風(fēng)不僅僅止痛，更重要的是降低血尿酸，而降尿酸是個(gè)漫長的過程，必須持之以恒，不能半途而廢。通過長期正規(guī)的降尿酸治療，雖不能徹底治愈痛風(fēng)，但可以大大降低痛風(fēng)急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，使關(guān)節(jié)、腎臟、心腦血管等靶器官免遭損害。