病例簡介
患者，男,43歲。因左大腿外傷術(shù)后疼痛、活動障礙8個月收入院。
患者入院后描述病史如下：因車禍致傷。傷后左大腿疼痛、活動受限。否認(rèn)傷后意識喪失及胸腹痛病史。傷后當(dāng)天急診收入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)檢査診斷為左股骨中下段粉碎性骨折。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診手術(shù)，行骨折閉合復(fù)位，LISS內(nèi)固定術(shù)。
▲ 原始X線片示股骨中下段粉碎性骨折，遠(yuǎn)折端向后內(nèi)移位
術(shù)后拍片發(fā)現(xiàn)骨折位內(nèi)針固定置欠佳，于傷后第6天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次手術(shù)，行LISS板取出，骨折復(fù)位、髁鋼板固定，人工骨植入術(shù)。術(shù)后隨診過程中發(fā)現(xiàn)骨折愈合不良，患者一直未完全負(fù)重。患者在收入院時已術(shù)后8個月，扶雙拐部分負(fù)重行走，患處疼痛，膝關(guān)節(jié)活動受限?；颊叻裾J(rèn)肝炎等慢性病史。
A：急診手術(shù)后側(cè)位X線片示骨折對線尚可，對位欠佳，LISS板的近端在股骨前方，近端螺釘對股骨無把持作用
B：急診術(shù)后正位X線片示骨折端有成角畸形，LISS板近端螺釘未很好地固定股骨
入院后查體：一般情況好。左大腿中下段外側(cè)可見25cm手術(shù)瘢痕，局部壓痛，未觸及明顯的異常活動。左膝關(guān)節(jié)屈伸0°~80°，左大腿髕上10cm周徑比健側(cè)少2cm，肢體測量無明顯短縮。
常規(guī)化驗檢查未見異常，血沉、CRP在正常范圍內(nèi)。
X線片：左股骨中下段骨質(zhì)不連續(xù)，有髁鋼板螺釘固定，骨折線清晰，折端外后側(cè)缺損。
▲ 傷后6天再次手術(shù)后X線片示骨折復(fù)位良好，用髁鋼板固定，骨折端內(nèi)有高密度影為人工骨。折端內(nèi)側(cè)有3枚拉力螺釘固定
A：傷后8個月正位X線片示骨折線清晰，骨痂生長不明顯
B：傷后8個月側(cè)位X線片示骨折線清晰，骨痂生長不明顯，折端后方有骨缺損。
依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線檢查，診斷為股骨干骨折(左，中下段)術(shù)后骨折不愈合。
手術(shù)指征的選擇
患者為中年男性，股骨中下段骨折手術(shù)后8個月，骨折不愈合。
為恢復(fù)患肢負(fù)重功能，有手術(shù)指征。從病史和檢查方面，未見明顯手術(shù)禁忌。
術(shù)前計劃
患者不愈合的原因：在術(shù)前查房討論病例時，首先分析患者骨折不愈合的原因為：
該患者為車禍致粉碎性骨折軟組織損傷比較嚴(yán)重患者；
在傷后的6天內(nèi)接受了兩次手術(shù)，而且第二次手術(shù)作了切開復(fù)位，用了3枚拉力螺釘固定骨折，加重了局部軟組織損傷；
在傷后第二次手術(shù)時未植自體骨，而植入了人工骨?？梢哉f骨折局部血運(yùn)的破壞是骨折不愈合的主要原因。
感染因素的排除
骨折術(shù)后低度感染是骨折不愈合的原因之一。
患者傷后短期內(nèi)進(jìn)行了兩次手術(shù)，應(yīng)該考慮到感染的可能，但從傷口的情況，以及術(shù)前血沉、CRP檢查的結(jié)果考慮感染的可能性不大，根據(jù)術(shù)中傷口內(nèi)的狀況可以進(jìn)一步排除，術(shù)中應(yīng)做折端癜痕組織的細(xì)菌培養(yǎng)。
此次手術(shù)內(nèi)固定物的選擇
患者為股骨中下段骨折不愈合，可以考慮應(yīng)用的內(nèi)固定物較多，有LISS、髁鋼板、逆行股骨髓內(nèi)針、DCS、股骨外髁解剖板等幾種內(nèi)固定物均可選擇。
實際工作中具體選擇哪種主要根據(jù)：術(shù)者所在醫(yī)院的設(shè)備條件、術(shù)者的熟練程度、病人的經(jīng)濟(jì)條件等因素。但是不論應(yīng)用哪種內(nèi)固定物，自體髂骨植骨都是必需的。
在術(shù)前決定采用股骨逆行髓內(nèi)針固定，主要原因是髓內(nèi)針為中心性固定，也可以減少軟組織的剝離。
患者術(shù)前的血液儲備
患者為股骨骨折不愈合，此前已經(jīng)經(jīng)歷了兩次手術(shù)，折端的瘢痕較多，估計術(shù)中出血量較大。
對于這類患者，在術(shù)前進(jìn)行了自體儲血。
此患者術(shù)前的血紅蛋白為17g/L，在術(shù)前進(jìn)行了兩次自體儲血，共800ml 。
入院后9天手術(shù)。全麻平臥位。手術(shù)用時3小時20分鐘，手術(shù)中出血1200ml。
術(shù)中自體血液回輸477ml，將輸入術(shù)前儲備的800ml血液，未輸異體血液。
手術(shù)技巧
手術(shù)中先取原內(nèi)固定物。為了減少出血，在透視下，在原手術(shù)切口的上段，將3cm皮膚切開用止血鉗鈍性分離至鋼板，取出近端的6枚螺釘。
然后在原傷口中點稍遠(yuǎn)1.5cm皮膚切口，將靠近折端的遠(yuǎn)端3枚螺釘取出。
在原傷口的最遠(yuǎn)端，切開3cm皮膚，分離到股骨外髁表面，將髁鋼板上最遠(yuǎn)端的3枚螺釘取出，將髁鋼板取出。
術(shù)中將原傷口上切開的近端兩個傷口連成一體，逐層止血暴露折端。
術(shù)中見折端存在明顯異常活動，折端硬化，上次手術(shù)植入的人工骨呈碎屑狀，與折端無愈合跡象。折端周圍有瘢痕形成。
將固定在股骨內(nèi)側(cè)的3枚拉力螺釘取出。清理折端周圍的瘢痕，咬除硬化骨質(zhì)，折端外后側(cè)缺損2.5cm，用紗布壓迫折端止血，術(shù)中將瘢痕組織送細(xì)菌培養(yǎng)。
在膝關(guān)節(jié)前方作縱行3cm切口，透視下確定股骨逆行髓內(nèi)針的入點，擴(kuò)大髓腔至12.5mm直徑，將11.5mm直徑、長32cm的帶鎖髓內(nèi)針插入到股骨髓腔內(nèi)至合適深度，鎖定遠(yuǎn)端3枚鎖釘，檢查骨折端無旋轉(zhuǎn)畸形，鎖定近端2枚鎖釘。
檢查骨折端無旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，但有輕微側(cè)向不穩(wěn)定。
從對側(cè)髂骨取2.5cm骨條，植于折端外后側(cè)缺損處，將8孔窄的4.5mm系列LC-DCP板放在折端的外側(cè)，近端3枚螺釘，遠(yuǎn)端2枚螺釘固定，再次檢查，折端異常活動消失。
沖洗傷口，將取下的其他髂骨剪成細(xì)條，植于折端周圍。
術(shù)中麻醉下松解膝關(guān)節(jié)至屈曲110°，縫合傷口。
術(shù)后治療及并發(fā)癥
手術(shù)后傷口愈合好，未發(fā)生感染。術(shù)后血紅蛋白134g/L。
術(shù)后拍片骨折復(fù)位固定好。
A：術(shù)后正位X線片示骨折復(fù)位好，有逆行股骨髓內(nèi)針及接骨板固定，植骨充分
B：術(shù)后股骨近端正位X線片示有逆行股骨髓內(nèi)針及接骨板固定，髓內(nèi)針近端前后方向鎖定孔已被鎖釘鎖定
C：術(shù)后側(cè)位X線片示骨折復(fù)位好，有逆行股骨髓內(nèi)針及接骨板固定，髓內(nèi)針尾端深度合適，植骨充分
D：術(shù)后股骨近端側(cè)位X線片示骨折復(fù)位好，有逆行股骨髓內(nèi)針及接骨板固定，近端鎖釘正確鎖入
傷口Ⅰ期愈合，在術(shù)后即開始股四頭肌收縮鍛煉及被動膝關(guān)節(jié)屈曲活動，患者拆線后出院。
術(shù)后6個月復(fù)查患肢膝關(guān)節(jié)功能正常，Ⅹ線片顯示在骨折端周圍有骨痂生長，患者逐步開始完全負(fù)重。
A：術(shù)后6個月正位X線片示骨折愈合趨勢好，折端已模糊，折端內(nèi)側(cè)所植髂骨已經(jīng)被骨痂連接
B：術(shù)后6個月側(cè)位X線片示骨折端前方已有連續(xù)骨痂通過，折端已有骨質(zhì)連接
術(shù)后1年復(fù)查X線片示骨折愈合，患者患肢功能正常。
A：術(shù)后1年正位X線片示骨折線消失，骨痂連續(xù)，內(nèi)固定物無松動跡象
B：術(shù)后1年側(cè)位X線片示骨折線消失，前方骨痂連續(xù)、牢固，內(nèi)固定物無松動跡象
討論與思考
此患者一期處理的失誤之處在于：急診手術(shù)時LISS板近端放置在了股骨的前方，螺釘未固定在股骨骨質(zhì)上，且此病例不適合使用LISS固定。而在傷后6天再次固定時，在骨折端應(yīng)用了3枚拉力螺釘，對軟組織的損傷過重，也未能做到充分的自體骨植入，造成了骨折不愈合。
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